腦梗死護(hù)理查房課件

紅河州第一人民醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理教研組腦梗死護(hù)理查房提問腦梗死護(hù)理查房(2)運(yùn)動中樞感覺中樞聽覺中樞視覺中樞語言中樞人類特有的中樞腦梗死護(hù)理查房(2)大腦功能大腦僅占人體質(zhì)量的2%腦血流：占心輸出量的~20%氧消耗：占機(jī)體消耗量的20%葡萄糖：2~3min即耗竭腦血流氧氣葡萄糖充足腦梗死護(hù)理查房(2)一、腦梗死定義腦梗死護(hù)理查房(2)或稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%-90%。引起腦梗死的主要原因，是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象。腦梗死護(hù)理查房(2)腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死腦梗死護(hù)理查房(2)缺血半暗帶卒中30min，CBF↓：~36%1卒中2h，ATP↓:~50%2功能喪失，可被挽救梗死灶CBF↓：~10%細(xì)胞不可逆死亡急性腦梗死1.BackT,etal.JNeurol.

2004Apr;251(4):388-97.2.KohnoK,etal.MagnResonImaging.1995;13(1):73-80.腦梗死護(hù)理查房(2)增加病灶區(qū)腦血流改善缺血組織代謝從根源抑制損傷，保護(hù)缺血半暗帶為其他神經(jīng)保護(hù)措施提供了必要的基礎(chǔ)腦梗死護(hù)理查房(2)二、腦的血液供應(yīng)腦梗死護(hù)理查房(2)腦動脈兩大體系頸內(nèi)動脈系椎－基底動脈系頸外動脈頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死護(hù)理查房(2)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液腦梗死護(hù)理查房(2)大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時(shí)，側(cè)支循環(huán)最充分的供血來源。腦梗死護(hù)理查房(2)腦梗死護(hù)理查房(2)大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈

大腦前動脈

大腦前動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈后交通動脈大腦后動脈大腦后動脈基底動脈頂端大腦中動脈

大腦中動脈腦梗死護(hù)理查房(2)腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義

由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。使兩半球及兩個供血動脈系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差。腦梗死護(hù)理查房(2)中央支和皮質(zhì)支動脈未入腦實(shí)質(zhì)之前成為腦實(shí)質(zhì)外動脈，入腦實(shí)質(zhì)后成為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動脈。腦外動脈的分支可以分為兩類，即中央支（或旁中央支）和皮質(zhì)支（或回旋支）。中央支和皮質(zhì)支之間彼此幾乎不相銜接，各成體系。腦梗死護(hù)理查房(2)中央支和皮質(zhì)支中央支發(fā)自Willis環(huán)和大腦前、中、后動脈鄰近Willis環(huán)的動脈主干上。他們幾乎垂直穿入腦實(shí)質(zhì)，供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊，又稱穿動脈、紋狀體動脈、豆紋動脈。相鄰中央支之間存在解剖形態(tài)上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多。大腦中動脈的中央支腦梗死護(hù)理查房(2)中央支和皮質(zhì)支皮質(zhì)支進(jìn)入軟膜后先吻合成網(wǎng)，然后從吻合網(wǎng)上發(fā)出細(xì)小的分支，以垂直方向進(jìn)入皮質(zhì)。各皮質(zhì)支之間廣泛吻合，側(cè)支循環(huán)容易建立。

皮質(zhì)支中央支腦梗死護(hù)理查房(2)三、腦梗死的主要病因腦梗死護(hù)理查房(2)血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損害最常見。血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等。血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等。腦血管疾病的病因和危險(xiǎn)因素腦梗死護(hù)理查房(2)腦梗死護(hù)理查房(2)動脈粥樣硬化形成

危險(xiǎn)因素吸煙高血壓高脂血癥其他

(糖尿病,凝血功能異常,

高半胱氨酸血癥等。)脂質(zhì)斑塊動脈粥樣硬化斑塊1腦梗死護(hù)理查房(2)動脈粥樣硬化血栓形成:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓脫落穩(wěn)定性斑塊血栓形成腦梗死護(hù)理查房(2)腦血管疾病預(yù)防原則

早期檢查；防治危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）腦梗死護(hù)理查房(2)腦卒中預(yù)防

一級預(yù)防適合人群二級預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

三級預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療腦梗死護(hù)理查房(2)四、腦疝的先兆表現(xiàn)腦梗死護(hù)理查房(2)腦疝的先兆表現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍等。腦梗死護(hù)理查房(2)五、患者出現(xiàn)飲水嗆咳或嗆食現(xiàn)象時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)?

腦梗死護(hù)理查房(2)(1)進(jìn)食時(shí)將床頭抬高30度～45度，頭偏向健側(cè)。

(2)進(jìn)食以清淡、少渣、軟食為主，面包、饅頭可蘸汁食用，飲水嗆咳明顯時(shí)，盡量不飲水，以半流質(zhì)食物代替。腦梗死護(hù)理查房(2)六、什么是肌力？肌力分為幾級？

腦梗死護(hù)理查房(2)肌力：即肌肉運(yùn)動時(shí)最大收縮力。

檢查方法：檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個級別：

0級

完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級

僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級

肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。

3級

肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。

4級

肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動，但不完全。

5級

肌力正常。

臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（輕癱）。

不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：①單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；②偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢癱瘓）常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)損害或腦卒中；③交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干病變；④截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見于脊髓外傷，炎癥。腦梗死護(hù)理查房(2)腦梗死與腦出血鑒別要點(diǎn)

腦梗死護(hù)理查房(2)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)腦梗死護(hù)理查房(2)1.溶栓治療即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t-PA）。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會更高。2.一般治療①調(diào)整血壓：腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100（mmHg）時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。②保持呼吸通暢：呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫：急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染：合理應(yīng)用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。⑥早期活動：防止壓瘡形成。每2小時(shí)翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)：根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等，給患者創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會。腦梗死護(hù)理查房(2)增加腦血流1

→改善患者預(yù)后改善能量代謝2

→減少腦梗死體積

→改善神經(jīng)功能評分

→減少腦水腫1.BavarsadShahripourR.etal.EurJInternMed.

2011Oct;22(5):509-13.

2.ZhangJ.etal.JCerebBloodFlowMetab.2013Apr;33(4):567-74.腦梗死護(hù)理查房(2)大面積腦梗死（largearea