乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座

乳腺癌術(shù)后輔助治療進(jìn)展乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第1頁術(shù)后輔助化療術(shù)后怎樣選擇化療方案術(shù)后放療術(shù)后內(nèi)分泌治療乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第2頁

全世界乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

年約100萬

年約110萬

年約140萬乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第3頁中國抗癌協(xié)會(huì)最新數(shù)據(jù)顯示我國每年乳腺癌發(fā)病人約20萬中國主要城市10年來乳腺癌發(fā)病率增加了37%上海、北京、天津等大城市成為女性第1大癌癥，25～37人/10萬乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第4頁

呈低齡化、城市化特點(diǎn)，我國女性發(fā)病高峰40～49歲，較西方女性提前10～15年，白領(lǐng)女性高于普通女性。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第5頁我國大約30~40％患者屬于偏晚III、IV期，而在美國，大約只有15％。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第6頁降低乳腺癌患者死亡率早發(fā)早診早治乳腺癌綜合治療乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第7頁乳腺癌輔助檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)胸部影像學(xué)、腹部B超乳腺鉬靶片、B超MRI、ECT乳腺腫物活檢、溢液細(xì)胞學(xué)ER/PR、HER-2、Ki67等乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第8頁HER-2狀態(tài)預(yù)示腫瘤對(duì)治療反應(yīng)蒽環(huán)類：相對(duì)敏感紫杉類：相對(duì)敏感內(nèi)分泌治療：HER-2陽性相對(duì)耐藥CMF方案：HER-2陽性相對(duì)耐藥乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第9頁乳腺癌以手術(shù)為主綜合治療，不停從擴(kuò)大根治，改良，保乳，重建，前哨等等這么一個(gè)演變。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第10頁

術(shù)后輔助化療可降低8%～28%年死亡率

乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第11頁哪些病人術(shù)后需要輔助化療？乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第12頁NCCN指南腋下淋巴結(jié)陽性乳腺腫塊直徑大于1.0cmLN(-):直徑≦0.5cm不需化療LN(-):直徑0.6～1cm如有血管或淋巴管浸潤、增殖活性高或分化差、ER/PR、HER-2、Ki67等乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第13頁StGallen共識(shí)依據(jù)基因分析或者免疫組化結(jié)果乳腺癌分為5個(gè)亞型，分子分型為腫瘤預(yù)后以及個(gè)體化治療提供了依據(jù)。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第14頁乳腺癌亞型Luminal

（管腔或激素受體陽性）ALuminal（管腔或激素受體陽性）BHER-2過表示型Basal-like(基底樣)型正常乳腺樣型(Normalbreast-like)乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第15頁Luminal

AER和(或)PR陽性HER2陰性Ki-67低表示(小于14%)單純內(nèi)分泌治療普通不需要化療，但要結(jié)合臨床淋巴結(jié)情況及其它危險(xiǎn)原因綜合而定內(nèi)分泌治療敏感，化療不敏感，不需要靶向治療，預(yù)后好乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第16頁LuminalBHER-2（陰性）ER和（或）PR陽性Ki-67高表示≥14%內(nèi)分泌治療±細(xì)胞毒性治療預(yù)后很好HER-2（陽性)ER和（或）PR陽性HER-2過表示或增殖Ki-67任何水平細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療預(yù)后很好乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第17頁HER-2過表示型ER和PR缺失HER-2過表示或增殖細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療對(duì)非常低危（如pT1a和淋巴結(jié)陰性）患者可能考慮不加用全身輔助治療預(yù)后較差乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第18頁正常乳腺樣型無標(biāo)志物，基因表示與正常乳腺組織表示同ER（-）、HER-2（-）及CK5/6、CK14、CK17、EGFR（-）化療，預(yù)后很好乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第19頁Basal-like(基底樣)型三陰性（導(dǎo)管）ER和PR缺失HER-2陰性細(xì)胞毒性治療預(yù)后差“三陰性”和“基底樣”患者有近80%重合，但前者還包含一些特殊組織學(xué)類型如低危（經(jīng)典）髓樣癌及腺樣囊性癌乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第20頁乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第21頁

70歲以上患者輔助化療療效還未確定乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第22頁不一樣年紀(jì)乳腺癌術(shù)后輔助化療療效

年降低率年紀(jì)（歲）復(fù)發(fā)（％）死亡（％）<4037±727±840-4934±527±550-5922±414±460-6918±48±4≥70資料不足資料不足P值.00003.00007乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第23頁術(shù)后輔助化療√術(shù)后怎樣選擇化療方案術(shù)后內(nèi)分泌治療術(shù)后放療晚期乳腺癌化療化療注意事項(xiàng)乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第24頁乳腺癌輔助化療進(jìn)展1960’s1970’s1980’s1990’s～手術(shù)CMF1蒽環(huán)類藥品AC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12紫杉類藥品10,11,13DI14

Sequene生物治療

1Bonadonna19762B-15,B-23,1990,3SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG

9Belgium10CALGB11B-2812EBCTCG1998,13TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第25頁CMF方案是首個(gè)有效輔助化療方案蒽環(huán)類依然是乳腺癌化療不可替換基石乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第26頁含蒽環(huán)類藥品方案慣用有CAF和CEF方案，或AC和CE方案，當(dāng)前并無嚴(yán)格比較兩種方案哪個(gè)更加好。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第27頁含紫杉醇聯(lián)合或序貫方案提升了乳腺癌，尤其是受體陰性患者療效。含多西他賽聯(lián)合或序貫方案提升了乳腺癌，尤其是1～3個(gè)淋巴結(jié)陽性患者療效。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第28頁ECOG1199研究比較了AC方案分別序貫紫杉醇3周療和多西他賽3周療療效，發(fā)覺含紫杉醇和多西他賽方案5年DFS和OS無差異，其中以紫杉醇周療方案DFS和OS為最優(yōu)。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第29頁紫杉醇和多西他賽用于輔助治療療效已在大量臨床研究中得到驗(yàn)證，但當(dāng)前對(duì)二者療效直接進(jìn)行比較研究不多。當(dāng)前仍無更確切證據(jù)證實(shí)哪種紫杉類藥品療效更佳。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第30頁蒽環(huán)類后序貫應(yīng)用紫杉醇和多西紫杉醇治療效果差異并不大，但多西紫杉醇三周方案和紫杉醇每七天方案比紫杉醇三周方案療效更加好。所以蒽環(huán)類后序貫應(yīng)用紫杉醇三周方案已不再是標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第31頁NSABPB30研究中，AC→D（AC序貫多西他賽）序貫方案DFS和OS顯著優(yōu)于聯(lián)合方案AD（多柔比星+多西他賽）或DAC（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）。BCIRG005研究中即使AC→D方案DFS和OS與TAC相當(dāng)，但血液學(xué)毒性顯著低于后者。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第32頁輔助治療中蒽環(huán)類和紫杉類序貫應(yīng)用，比同時(shí)用效果可能更加好（A-T>AT），所以AT聯(lián)合并不是輔助治療推薦方案。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第33頁吉西他濱、卡培他濱單藥在晚期乳腺癌中顯示出良好活性以及與紫杉類聯(lián)合存在一定協(xié)同作用。當(dāng)前吉西他濱和卡培他濱在輔助治療中地位尚無確實(shí)證據(jù)。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第34頁標(biāo)準(zhǔn)化療方案包含標(biāo)準(zhǔn)藥品、劑量、治療間隙和治療療程。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第35頁術(shù)后輔助化療√術(shù)后怎樣選擇化療方案√術(shù)后放療術(shù)后內(nèi)分泌治療乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第36頁可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率根治術(shù)或改良根治術(shù)后未放療局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率20~40%，多發(fā)生在術(shù)后2~3年。根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率降至6.7%，從而提升總生存率5%。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第37頁保乳術(shù)后放療指征

保乳手術(shù)后均要放療（浸潤性癌、原位癌早期浸潤和原位癌）。但≥70歲（T1Ｎ0M0）且ER+，可考慮術(shù)后單純內(nèi)分泌治療。保乳術(shù)歐美等發(fā)達(dá)國家占50~60%，我國10~25%，早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療：保乳+放療±化療。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第38頁保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)摸式：90%瘤床復(fù)發(fā)，10%乳腺其它部位。保乳手術(shù)時(shí)瘤床放置銀夾是放療定位最簡(jiǎn)單最可靠方法。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第39頁根治術(shù)或改良根治術(shù)后（1）T3/T4

（2）術(shù)后邊緣殘留（3）淋巴管或血管內(nèi)癌栓形成（4）>2病灶不在同一象限

（5）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)或>20%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3但淋巴結(jié)檢測(cè)不徹底乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第40頁放療部位為胸壁和鎖骨上野（內(nèi)乳、腋窩依據(jù)詳細(xì)情況定）術(shù)后常規(guī)放療標(biāo)準(zhǔn)方案為50Gy/25f(保乳原發(fā)灶追加10-20Gy)乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第41頁三維適行放療（３Ｄ－ＣＲＴ）調(diào)強(qiáng)放療（ＩＭＲＴ）乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第42頁調(diào)強(qiáng)放療作為一個(gè)準(zhǔn)確放療使高劑量區(qū)劑量分布形狀在三維水平與靶區(qū)實(shí)際形狀一致，且靶區(qū)內(nèi)劑量強(qiáng)度可調(diào)，從而在到達(dá)相同靶區(qū)劑量情況下降低正常組織照射劑量，降低正常組織損傷。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第43頁調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)點(diǎn)劑量均勻，降低皮膚和腺體纖維化。降低患測(cè)心肺及對(duì)側(cè)乳腺照射，（左側(cè)心臟左前部分及冠狀動(dòng)脈和心包，右側(cè)肝）。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第44頁降低即刻乳房再造術(shù)后放療乳腺放療反應(yīng)，取得更加好美容效果。急性放射性皮炎、濕性脫屑、疼痛較少，改進(jìn)生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第45頁全乳腺大分割放射治療：42.5GY/16f，要求年紀(jì)>50歲，分期pT1-T2N0，無接收輔助化療。加速部分乳腺照射（1～2周），要求年紀(jì)>60歲，ER(-)，LN(-)，脈管(-)，病理切緣陰性>2mm，無多中心病灶。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第46頁術(shù)后輔助化療√術(shù)后怎樣選擇化療方案√術(shù)后放療√術(shù)后內(nèi)分泌治療乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第47頁術(shù)后內(nèi)分泌治療指征ER或PR陽性，大多數(shù)要給予內(nèi)分泌治療以下情況能夠不予任何治療：腫塊直徑≤1.0CM，分化好，淋巴結(jié)無微轉(zhuǎn)移乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第48頁受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效受體狀態(tài)有效率(％)ER＋，PR＋60～70ER＋，PR－30～40ER－，PR＋30～40ER－，PR－＜10受體狀態(tài)不明20～35乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第49頁乳腺癌內(nèi)分泌治療歷史1896年Beatson用卵巢切除治療乳癌肺轉(zhuǎn)移1939年Urich用雄激素治療乳腺癌1940年Haddow用雌激素治療乳腺癌1945年Huggins用腎上腺切除治療晚期乳腺癌1966年Jensen發(fā)覺ER1977年FDA同意TAM上市1981年AG用于治療乳腺癌1984年甲地孕酮用于治療乳腺癌1990年雷諾得用于治療晚期乳腺癌1992年蘭他隆上市1995年瑞寧得上市1998年弗隆上市1999年依西美坦氟維司群乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第50頁內(nèi)分泌治療慣用藥品雌激素：乙烯雌酚孕激素：甲地孕酮、甲孕酮雄激素類：丙酸睪丸酮

抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬（法樂通）、曲洛昔芬、Raloxifene芳香化酶抑制劑：氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、依西美坦、來曲唑、Atamestane、Vorozole（伏氯唑）黃體生成素釋放激素類似物：戈舍瑞林、瑞林、曲普瑞林

乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第51頁他莫昔芬治療引發(fā)陰道出血、陰道分泌物增多、子宮內(nèi)膜癌、脂肪、肝靜脈血栓及腦血管疾病發(fā)生率較高。AIs治療引發(fā)肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀（包含關(guān)節(jié)炎、骨丟失及骨折）、潮熱、陰道干燥發(fā)生率顯著升高。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第52頁絕經(jīng)期前ER或PR陽性患者怎樣選擇？他莫昔芬諾雷得+他莫昔芬諾雷得+瑞寧得諾雷得+來曲唑雙側(cè)卵巢切除±？乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第53頁絕經(jīng)期后ER或PR陽性患者能夠選擇三苯氧胺依西美坦來曲唑瑞寧得？？？乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第54頁年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)絕經(jīng)前受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療首選他莫昔芬。卵巢去勢(shì)推薦用于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且化療后未造成閉經(jīng)患者，或不愿意接收輔助化療中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，可單用或與他莫昔芬(TAM)聯(lián)合應(yīng)用。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第55頁TEXT和SOFT試驗(yàn)是Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)，比較依西美坦(E)+卵巢功效抑制(OFS)和TAM(T)+OFS輔助治療絕經(jīng)前ER陽性早期乳腺癌療效。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第56頁兩個(gè)試驗(yàn)共入組5738例絕經(jīng)前期ER陽性早期乳腺癌患者，其中TEXT研究2672例，SOFT研究3066例。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第57頁TEXT將術(shù)后12周內(nèi)患者隨機(jī)分配到依西美坦+卵巢功效抑制組或TAM+卵巢功效抑制組，治療5年（能夠同時(shí)聯(lián)合化療）。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第58頁SOFT試驗(yàn)將術(shù)后12周內(nèi)（假如不打算化療）或完成（新）輔助化療8個(gè)月內(nèi)患者隨機(jī)分配到依西美坦+卵巢功效抑制組、TAM+卵巢功效抑制組或TAM單藥治療組，一樣也冶療5年。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第59頁主要研究終點(diǎn)是無病生存率(DFS)。因?yàn)槭录l(fā)生率低，于年對(duì)TEXT和SOFT試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合分析。截止到年，中位隨訪5.7年。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第60頁結(jié)論依西美坦+卵巢功效抑制組患者5年DFS為91.1%,TAM+卵巢功效抑制組患者5年DFS為87.3%。兩組次要終點(diǎn)—無乳腺癌復(fù)發(fā)時(shí)間(BCFI)和無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間(DRFI)依西美坦+卵巢抑制組均優(yōu)于對(duì)照組。兩組總生存期(OS)結(jié)果相同。兩組3～4級(jí)不良事件發(fā)生率相同，而且與以往報(bào)道芳香化酶抑制劑（AI）類藥品相同。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第61頁絕經(jīng)期前ER或PR陽性患者怎樣選擇？他莫昔芬諾雷得+他莫昔芬諾雷得+瑞寧得諾雷得+來曲唑雙側(cè)卵巢切除±？依西美坦+卵巢功效抑制乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第62頁7月，F(xiàn)DA同意Afinitor(依維莫司)片用于治療激素受體陽性(HR+)、HER2陰性晚期絕經(jīng)后乳腺癌。該藥適合在來曲唑（弗?。┗虬⒛乔颍ㄈ饘幍茫┲委熓『笈c依西美坦聯(lián)用。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第63頁BOLERO-2研究隨機(jī)、雙盲、設(shè)撫慰劑對(duì)照多中心試驗(yàn)。該研究納入724例患晚期HR+乳腺癌且在來曲唑（弗?。┗虬⒛乔蛑委熀髲?fù)發(fā)或進(jìn)展絕經(jīng)后女性患者。結(jié)果顯示：Afinitor(依維莫司)治療組中位無進(jìn)展生存期(PFS)為7.8個(gè)月，而依西美坦單藥治療組為3.2個(gè)月。Afinitor(依維莫司)+依西美坦治療患者中位PFS為11.0個(gè)月。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第64頁NCCN指南絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期確診為激素受體陽性乳腺癌女性，應(yīng)該接收他莫西芬5年輔助內(nèi)分泌治療，而后依據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)給予額外治療。假如是絕經(jīng)前，應(yīng)該接收連續(xù)他莫西芬一共治療。假如是絕經(jīng)后，應(yīng)該提供連續(xù)他莫西芬一共治療，或者芳香酶抑制劑（AI），輔助內(nèi)分泌治療周期共長達(dá)。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第65頁絕經(jīng)后確診為激素受體陽性乳腺癌女性應(yīng)該接收以下方案中一個(gè)輔助內(nèi)分泌治療他莫西芬治療芳香酶抑制劑5年治療他莫西芬5年后轉(zhuǎn)向芳香酶抑制劑5年；或者他莫西芬2～3年并轉(zhuǎn)向芳香酶抑制劑長達(dá)5年,共7～8年。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第66頁絕經(jīng)后和對(duì)他莫西芬或者芳香酶抑制劑不能耐受女性，應(yīng)提供一個(gè)替換型輔助內(nèi)分泌治療。假如已經(jīng)接收芳香酶抑制劑，不過在不滿5年中途停頓治療，能夠給予他莫西芬總共5年治療。假如已經(jīng)接收2～3年他莫西芬治療，應(yīng)該接收芳香酶抑制劑長達(dá)5年治療，即輔助內(nèi)分泌治療總共維持時(shí)間長達(dá)7～8年。乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第67頁哪些輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)該提供給絕經(jīng)前或者圍絕經(jīng)期激素受體陽性乳腺癌女性？什么時(shí)候是適當(dāng)初間？乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第68頁絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌女性應(yīng)該提升哪些輔助內(nèi)分泌治療？什么時(shí)候是適當(dāng)初間？乳腺癌術(shù)后輔助治療專家講座第69頁