圍手術專業(yè)知識講座

嚴于術前慎于術中善于術后圍手術專業(yè)知識講座第1頁圍手術期處理手術外科治療主要伎倆創(chuàng)傷過程，心理和生理上負擔。圍手術期處理確保病人安全、提升治療效果術前準備全方面檢驗，采取辦法，盡可能使病人處于良好生理狀態(tài)，安全地耐受手術術后處理。盡快恢復生理功效狀態(tài)，防治各種并發(fā)癥，促使病人早日康復。圍手術專業(yè)知識講座第2頁第一節(jié)術前準備圍手術專業(yè)知識講座第3頁手術分類擇期手術術前能夠做充分準備胃大部切除術限期手術限定時間內(nèi)完成術前準備惡性腫瘤根治術已用碘劑做術前準備甲狀腺大部切除術急癥手術病情危急，盡可能短時間內(nèi)做好必要、重點準備肝、脾破裂，絞窄性腸梗阻圍手術專業(yè)知識講座第4頁術前評定確定疾病病因和范圍了解全身情況手術耐受力評定詳細病史、全方面體格檢驗和試驗室檢驗.主要器官特殊檢驗圍手術專業(yè)知識講座第5頁手術耐受力耐受力良好。術前只要進行普通性準備疾病對全身影響較少，且易糾正病人全身情況很好，主要器官無器質(zhì)性病變，或其功效處于代償狀態(tài)耐受力不良。需作主動和細致特殊準備疾病已對全身造成顯著影響病人全身情況欠佳主要器官器質(zhì)性病變，功效失代償圍手術專業(yè)知識講座第6頁普通準備心理準備生理準備適應性鍛煉輸血和補液預防感染胃腸道準備熱量、蛋白質(zhì)和維生素其它圍手術專業(yè)知識講座第7頁心理準備術前討論診療、手術、可能并發(fā)癥及預防辦法進行充分研究討論解釋和溝通手術必要性、手術效果、風險和可能并發(fā)癥、以及術后恢復過程和預后，取得信任和配合，并愉快地接收手術。簽署手術和麻醉同意書圍手術專業(yè)知識講座第8頁適應性鍛煉適應術后在床上大小便練習教會病人正確咳嗽、咳痰方法，防止術后因切口疼痛而不愿咳嗽吸煙者術前2周必須戒煙圍手術專業(yè)知識講座第9頁

Pre-OperativeEducation

SplintingAbdomenwhileCoughing

圍手術專業(yè)知識講座第10頁輸血和補液血型判定和交叉配合試驗，備好血制品。擇期手術可在術前2周，抽取患者血液存放血庫備用。水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應給予糾正。圍手術專業(yè)知識講座第11頁

預防感染提升病人體質(zhì)嚴格掌握無菌標準術前不與有感染者接觸手術操作輕柔、降低組織損傷圍手術專業(yè)知識講座第12頁預防性使用抗生素感染病灶或切口靠近感染區(qū)域手術需作腸道準備手術操作時間長手術創(chuàng)傷污染，清創(chuàng)時間長或難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術或血管手術替換物植入與器官移植圍手術專業(yè)知識講座第13頁胃腸道準備：飲食胃腸道手術，術前1—2日(結、直腸手術前3天起)開始進流食術前12小時禁食、術前4小時禁水麻醉或術中嘔吐而引發(fā)窒息或吸人性肺炎必要時可行胃腸減壓圍手術專業(yè)知識講座第14頁胃腸道準備：灌腸普通手術前一日作肥皂水灌腸結腸或直腸手術應行清潔灌腸，并于術前3天起口服腸道制菌藥品腸道不需徹底清洗時，手術前夜口服瀉藥，可使直腸排空圍手術專業(yè)知識講座第15頁熱量、蛋白質(zhì)和維生素術前準備、手術創(chuàng)傷和飲食限制都會造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素攝入或合成不足，影響組織修復和創(chuàng)口愈合，減弱防御感染能力。擇期手術最好有一周左右經(jīng)口服、注射或腸外營養(yǎng)，提供充分熱量、蛋白質(zhì)和維生素。圍手術專業(yè)知識講座第16頁其它手術前夜應檢驗全部工作。體溫升高或月經(jīng)來潮應延期手術。手術前夜可給鎮(zhèn)靜劑。進手術室前應排凈尿液；預計手術時間長或是盆腔、直腸手術，還應留置導尿管。應取下活動義齒，以免麻醉、手術中脫落或被咽下。圍手術專業(yè)知識講座第17頁特殊準備營養(yǎng)不良和免疫功效異常腦血管高血壓心臟病呼吸功效不全腎病糖尿病凝血異常下肢V血栓預防圍手術專業(yè)知識講座第18頁營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良者免疫功效低下，易并發(fā)膿毒性感染。血清蛋白＜30g／L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜1.5mg／L常伴血容量降低，對失血、休克耐受能力降低，影響傷口愈合。體重下降＞10％、或預計術后恢復期長且難以經(jīng)口進食者，術前應給營養(yǎng)支持圍手術專業(yè)知識講座第19頁高血壓病人血壓在160／100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，麻醉誘導和手術應激可引發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭術前應適當用藥品控制血壓，但并不要求降至正常。必要時延期手術圍手術專業(yè)知識講座第20頁心臟病人糾正水電解質(zhì)失衡貧血矯正少許屢次輸血心律失常偶發(fā)室性期外收縮不需尤其處理心率＞100次／分、＜50次／分，應控制必要時放置暫時心臟起搏器。4.急性心梗6個月內(nèi)不作擇期手術6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術心衰者在心衰控制3～4周后才手術圍手術專業(yè)知識講座第21頁肺功效不全分級肺功效正常輕度不全重度不全氧分壓 >9.3kPa8.0kPa<6.6kPa氧飽和度>90％90％<84％二氧化碳分壓5.2kPa6.4kPa>7.1kPa最大通氣量>70％60～70％<60～40％圍手術專業(yè)知識講座第22頁肺功效不全術前準備停頓吸煙2周練習深呼吸和咳嗽霧化吸入增加肺活量術前用抗生素體位引流經(jīng)常哮喘者，地塞米松減輕支氣管粘膜水腫麻醉前用藥要防止呼吸抑制和咯痰困難圍手術專業(yè)知識講座第23頁肝功效損害肝功效輕度損害，普通不影響手術損害較嚴重或瀕于失代償者，須嚴格準備嚴重損害，表現(xiàn)營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，普通不宜手術急性肝炎，除急癥搶救外，多不宜手術。護肝治療可改進肝功效葡萄糖、胰島素和鉀鹽混合液10％葡萄糖1000ml、10％氯化鉀20ml、胰島素20U還可輸清蛋白、小量屢次新鮮血、維生素B、C、K有胸、腹水時，應限制鈉鹽，同時用利尿劑圍手術專業(yè)知識講座第24頁腎功效損害依據(jù)24h肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功效損害分為輕、中、重三類輕、中度腎功效損害，經(jīng)過適當內(nèi)科處理，普通能很好地耐受手術重度損害者只要在有效透析療法保護下，能夠相當安全地耐受手術手術前應最大程度地改進腎功效。圍手術專業(yè)知識講座第25頁腎功效損害分級腎功效損害輕度中度重度24h肌酐廓清率(ml／min)51-8021-50<20血尿素氮(mmol／L)7.5-14.314.6-25.025.3-35.7圍手術專業(yè)知識講座第26頁糖尿病適當控制血糖病人血糖應穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)手術應在當日盡早施行，縮短術前禁食時間術中補液術后檢測血糖圍手術專業(yè)知識講座第27頁凝血異常出血傾向：應對應治療，給予控制靜脈血栓形成預防必要時抗凝治療圍手術專業(yè)知識講座第28頁術后處理普通處理體位、氧氣、輸液、引流、平靜、保暖生命體征監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸，每15-30分鐘，直至平穩(wěn)特殊病人監(jiān)護室心電監(jiān)護中心靜脈壓肺動脈壓、肺動脈楔壓監(jiān)測氣管插管者及時吸痰，必要呼吸治療體液平衡出入量引流量圍手術專業(yè)知識講座第29頁臥位全麻未清醒者平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平臥或頭低臥位12小時，以防頭痛不一樣手術后體位顱腦術后如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位頸胸手術后多采取高半坐臥位，方便于呼吸腹部術后，多采取低半坐臥位，以降低腹壁張力脊柱或臀部手術后，可取仰臥或俯臥位休克病人取下肢抬高20°、頭部和軀干同時抬高5°左右體位肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流圍手術專業(yè)知識講座第30頁圍手術專業(yè)知識講座第31頁活動早期床上活動，爭取短期內(nèi)下床活動改進全身血液循環(huán)、促進切口愈合，降低下肢靜脈血栓形成有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，降低肺部并發(fā)癥有利于腸道和膀胱功效恢復，降低腹脹和尿潴留發(fā)生可強病人對治療效果信心圍手術專業(yè)知識講座第32頁飲食和輸液胸、腹部手術或危重病人應禁食至胃腸功效恢復正常（肛門排氣）其它手術在完全清醒、惡心嘔吐反應消失后，可進液體食物禁食時間較長，需腸外營養(yǎng)支持，以節(jié)約內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)消耗圍手術專業(yè)知識講座第33頁引流管理作用促進肺擴張預防胃擴張及尿潴留觀察引流量引流管位置適當無阻塞、扭曲和脫出嚴格無菌操作仔細觀察統(tǒng)計引流量和引流液色澤改變圍手術專業(yè)知識講座第34頁引流拔除表淺部位乳膠片引流普通在術后1～2日拔出煙卷引流多用于滲液較多、引流液稠厚者引流時間較長，多需4—7日才能拔出放置過久易致感染引流時間需2周以上者應使用可更換橡皮管圍手術專業(yè)知識講座第35頁拆線時間依切口部位、局部血液供給及病人年紀、營養(yǎng)情況而定頭、面、頸部4-5天下腹部、會陰部6～7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10～12天(關節(jié)處還需延長一些)減張縫線14天可一次拆除，也可先間斷拆線，1～2天后再拆余下全部縫線青少年病人可適當縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者則可延遲拆線圍手術專業(yè)知識講座第36頁

傷口分類I清潔切口指縫合無菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補術等Ⅱ可能污染切口指手術時可能污染切口，如胃大部切除術、膽囊切除術等皮膚不易徹底消毒、清創(chuàng)縫合、縫合切口6小時內(nèi)又再切開者Ⅲ污染切口指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物切口，如穿孔闌尾切除術、腸梗阻腸壞死手術等圍手術專業(yè)知識講座第37頁傷口愈合分級甲級愈合指愈合優(yōu)良，沒有不良反應早期愈合乙級愈合指愈合處有炎癥，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合是指切口化膿，需切開引流者圍手術專業(yè)知識講座第38頁圍手術專業(yè)知識講座第39頁愈合情況統(tǒng)計按傷口分類和愈合分級作出統(tǒng)計Ⅰ／甲如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良Ⅱ／乙胃大部切除術后切口血腫Ⅲ／甲闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良圍手術專業(yè)知識講座第40頁術后不適處理1．疼痛2．惡心、嘔吐4．腹脹5．呃逆6．尿潴留圍手術專業(yè)知識講座第41頁疼痛原因與手術時間、損傷程度、切口類型、術中反應，個體素質(zhì)、情感及文化程度等相關特點24小時內(nèi)最猛烈2-3日后疼痛減輕影響腹部手術后病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥機會會陰和肛門部手術后疼痛較為猛烈，可造成排尿困難。處理疼痛不劇者，可口服止痛片或可待因大手術慣用哌替啶也可采取病人自控鎮(zhèn)痛連續(xù)疼痛應注意檢驗圍手術專業(yè)知識講座第42頁惡心、嘔吐麻醉反應在麻醉作用消失后即停頓。其它原因：顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀或低鈉血癥等。腹部術后嘔吐，多是胃動力障礙急性胃擴張或腸梗阻。處理需依據(jù)病因，在原因不明時，可對癥治療，有胃潴留時應予胃腸減壓圍手術專業(yè)知識講座第43頁腹脹原因胃腸功效受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多所致。腸功效恢復、肛門排氣后可自行緩解連續(xù)腹脹應考慮腹膜炎或腸麻痹如伴陣發(fā)性絞痛，腸嗚音亢進，氣過水聲，多是粘連或其它原因機械性腸梗阻影響嚴重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸功效使下腔靜脈受壓，影響血液回流影響胃腸吻合口和腹壁切口愈合處理連續(xù)胃腸減壓、放置肛管以及用高滲鹽水低壓灌腸圍手術專業(yè)知識講座第44頁呃逆原因神經(jīng)中樞或膈肌直接收刺激所致多為暫時性，但有時較頑固影響病人休息切口愈合治療可用壓迫眶上緣、短時間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣積液、安眠鎮(zhèn)靜或解痙等處理。極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。腹部手術后頑固呃逆，應警覺吻合口瘺或十二指腸殘端瘺所致膈下感染圍手術專業(yè)知識講座第45頁尿潴留原因骨盆、會陰部手術或脊椎麻醉，膀胱排空正常神經(jīng)機械功效受到干擾治療無禁忌情況下可幫助病人坐起或站立排尿下腹部熱敷、止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛、或用氨甲酰膽堿，促使自行排尿急性尿潴留可造成尿路感染，應在無菌操作下導尿圍手術專業(yè)知識講座第46頁術后并發(fā)癥處理術后出血發(fā)燒低體溫切口裂開切口感染肺不張尿路感染腹腔感染真菌感染圍手術專業(yè)知識講座第47頁術后出血原因術中止血不完善原痙攣小動脈斷端舒張診療術后早期有失血性休克、尿量＜25ml/h、中心靜脈壓＜5cmH20，足量補液后，休克和監(jiān)測指標無好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化若腹部手術，尤其是沒有引流者，局部體征可不顯著。要嚴密觀察，必要時腹腔穿刺明確診療若胸腔手術，引流血液連續(xù)超出l00ml／h，就提醒內(nèi)出血。胸部平片可見胸腔積液圍手術專業(yè)知識講座第48頁術后出血處理以預防為主手術中應嚴密止血，主要血管應雙重結扎，必要時給予縫扎關閉切口前要嚴格檢驗，確保沒有任何出血點治療急診探查，徹底止血圍手術專業(yè)知識講座第49頁發(fā)燒術后可有不一樣程度發(fā)燒(改變在1℃左右)，不用特殊處理，3天內(nèi)可自行消退體溫升高顯著，連續(xù)較長，就應找原因，可能是感染、致熱原、脫水等所致如發(fā)燒連續(xù)不退，＞39℃且傷口沒有顯著感染征象，應考慮存在更嚴重并發(fā)癥，應作必要檢驗胸部X線片、B超、CT創(chuàng)口分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢驗等圍手術專業(yè)知識講座第50頁低體溫麻醉藥阻斷機體調(diào)整功效手術熱量散失輸血輸液溫度過低術中注意預防，術后監(jiān)測、保暖圍手術專業(yè)知識講座第51頁切口感染定義清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染影響原因細菌毒力大小、傷口內(nèi)血腫和異物、局部全身抵抗力強弱癥狀手術后3-4日切口疼痛加重，伴體溫升高、脈搏頻速、白細胞計數(shù)升高，即提醒切口可能感染。局部有紅、腫、熱、痛經(jīng)典表現(xiàn)，可撐開切口觀察，同時作切口分泌物涂片和培養(yǎng)(包含需氧、厭氧菌培養(yǎng))。圍手術專業(yè)知識講座第52頁切口感染處理預防嚴格無菌操作手術技術精細加強圍手術期處理促進病人抗感染能力治療早期感染征象時，應使用有效抗生素并作局部理療，以促進炎癥吸收膿腫已形成，則應充分引流圍手術專業(yè)知識講座第53頁肺不張常發(fā)生在胸腹部大手術后多見于老年人、長久吸煙和急、慢性呼吸道感染者。病人術后呼吸活動受到限制，肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，如不能很好地咯出，就會堵塞支氣管，造成肺不張圍手術專業(yè)知識講座第54頁肺不張表現(xiàn)癥狀術后早期發(fā)燒、呼吸和心率增快體檢肺底部叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\有不足濕性邏音，呼吸音減弱、消失或為管狀呼吸音血氣分析PaO2下降和PaCO2升高胸部X線檢驗繼發(fā)感染時體溫顯著升高，白細胞和中性粒細胞增加圍手術專業(yè)知識講座第55頁預防肺不張呼吸鍛煉腹部手術，練習胸式呼吸胸部手術練習腹式呼吸術前禁煙2周術后防止限制呼吸固定或綁扎幫助排除支氣管內(nèi)分泌物預防嘔吐物吸入圍手術專業(yè)知識講座第56頁肺不張?zhí)幚砩钗鼩?、多翻身、?/p>