小兒結(jié)核病專題知識講座

一、概述小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性傳染病。各個(gè)臟器均可受累，以肺結(jié)核最為多見。20世紀(jì)60年代-80年代，伴隨生活、勞動(dòng)，衛(wèi)生條件改進(jìn)，結(jié)核病發(fā)病率和死亡率快速下降。小兒結(jié)核病專題知識講座第1頁全球結(jié)核病近年流行趨勢因?yàn)镠IV流行和耐藥結(jié)核菌株產(chǎn)生，加之對結(jié)核病人管理不善，20世紀(jì)80年代以后，結(jié)核發(fā)病率有所回升。人類感染性疾病第二位死因。1993年：WHO宣告“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”年：WHO公布全世界22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國家，我國列于其中。小兒結(jié)核病專題知識講座第2頁全球兒童結(jié)核病情況當(dāng)前大約130萬結(jié)核病兒童每年約40萬-50萬小兒死于結(jié)核病95%發(fā)生在發(fā)展中國家：東南亞、非洲小兒結(jié)核病專題知識講座第3頁我國從出生至14歲兒童肺結(jié)核患病率（流行病學(xué)調(diào)查）1979年241.7/10萬1990年172.1/10萬（死亡率64.1/10萬）年91.8/10萬小兒結(jié)核病專題知識講座第4頁二、病因與發(fā)病機(jī)理病原體傳染路徑人體反應(yīng)性——結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)結(jié)核病發(fā)生過程三個(gè)主要步驟小兒結(jié)核病專題知識講座第5頁1.病原體——結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人體有致病力為人型和牛型。屬于分支桿菌屬，具抗酸性，抗酸染色呈紅色，繁殖周期較長（14-22小時(shí)）：在固體培養(yǎng)基上生長遲緩，需4-6周才出現(xiàn)菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力較強(qiáng)。小兒結(jié)核病專題知識講座第6頁2.傳染路徑——呼吸道傳染咳出帶有結(jié)核菌飛沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小兒吸入肺部原發(fā)病灶小兒結(jié)核病專題知識講座第7頁消化道傳染其它傳染路徑皮膚、胎盤傳染，少見。飲用未消毒污染牛型結(jié)核菌牛奶食用污染人型結(jié)核菌食物手污染腸道原發(fā)病灶小兒結(jié)核病專題知識講座第8頁3.機(jī)體反應(yīng)性－變態(tài)反應(yīng)和保護(hù)性免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫。核糖體RNA引發(fā),IFN-r,IL-2參加遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：細(xì)胞免疫。結(jié)核蛋白+細(xì)胞壁蠟質(zhì)（WaxD)引發(fā),TNF-a參加機(jī)體在首次感染過程中二種現(xiàn)象同時(shí)產(chǎn)生，伴隨存在。小兒結(jié)核病專題知識講座第9頁結(jié)核病保護(hù)性免疫（細(xì)胞免疫）結(jié)核菌侵入肺部巨噬細(xì)胞吞噬CD4+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏結(jié)核菌釋放各種淋巴因子巨噬細(xì)胞趨化因子巨噬細(xì)胞活化因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子INF-r,IL-2激活巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌病變局限小兒結(jié)核病專題知識講座第10頁結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)首次接觸結(jié)核菌T淋巴細(xì)胞致敏、增生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性機(jī)體反應(yīng)原發(fā)病灶炎性反應(yīng)：組織破壞、干酪樣壞死、液化、播散皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎4～8周小兒結(jié)核病專題知識講座第11頁病理改變細(xì)菌量少，組織反應(yīng)性高：肉芽腫細(xì)菌量多，組織反應(yīng)性高：干酪樣壞死細(xì)菌量多，組織反應(yīng)性低：播散和局部組織破壞小兒結(jié)核病專題知識講座第12頁三、結(jié)核病臨床原發(fā)性肺結(jié)核：

急性粟粒型肺結(jié)核：

結(jié)核性腦膜炎：

小兒結(jié)核病專題知識講座第13頁1.原發(fā)性肺結(jié)核

PrimaryTuberculosis原發(fā)綜合征三個(gè)組成部分肺部病變淋巴管炎支氣管淋巴結(jié)炎

原發(fā)性肺結(jié)核是小兒肺結(jié)核主要類型原發(fā)綜合征Primarycomplex支氣管淋巴結(jié)結(jié)核小兒結(jié)核病專題知識講座第14頁癥狀結(jié)核中毒癥狀輕癥：遲緩起病,低熱、疲乏、納差、盜汗、輕咳，常誤診為感冒或支氣管炎，多見于年長兒。重癥：急性起病，高熱、2-3周后轉(zhuǎn)為低熱、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀,干咳、輕度呼吸困難常見，體重不增,多見于嬰幼兒?？捎懈呙魻顟B(tài)表現(xiàn).小兒結(jié)核病專題知識講座第15頁高度過敏癥狀

皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀

痙攣性咳嗽、喘鳴、聲嘶、頸靜脈怒張。小兒結(jié)核病專題知識講座第16頁體格檢驗(yàn)

全身淺表淋巴結(jié)輕、中度腫大肺部可無陽性體征X線檢驗(yàn)

啞鈴狀雙極影——原發(fā)綜合征肺部病灶不顯著，支氣管淋巴結(jié)腫大——支氣管淋巴結(jié)結(jié)核小兒結(jié)核病專題知識講座第17頁轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)：完全吸收、鈣化或硬結(jié)；進(jìn)展：原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、淋巴結(jié)腫大壓迫、結(jié)核性胸膜炎；惡化：血行播散。小兒結(jié)核病專題知識講座第18頁2.急性粟粒型肺結(jié)核

(acutemiliarytuberculosisofthelung)血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核病中最嚴(yán)重病型全身血行播散性結(jié)核病在肺部表現(xiàn)90%發(fā)生在原發(fā)感染1年內(nèi)多見于3歲以下嬰幼兒小兒結(jié)核病專題知識講座第19頁臨床表現(xiàn)起病較急，高熱、中毒癥狀重表現(xiàn)各種多樣：腦膜型：53.9%，多見于嬰幼兒肺型：31.9%傷寒型：5.5%，多見于兒童敗血癥型：3.6%,紫癜，出血缺乏肺部體征小兒結(jié)核病專題知識講座第20頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC↑↑，中性粒↑，核左移血沉：增快痰及胃液中結(jié)核菌檢出率不高結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性眼底檢驗(yàn)：脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)腦脊液檢驗(yàn)：結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核病專題知識講座第21頁X線檢驗(yàn)胸透易漏診早期X線片不經(jīng)典重復(fù)攝肺部X線片經(jīng)典表現(xiàn)（2周后）：

兩肺散在均勻一致粟粒狀結(jié)節(jié)、點(diǎn)片狀雪花樣陰影、肺紋理消失小兒結(jié)核病專題知識講座第22頁3.結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重結(jié)核感染；小兒結(jié)核病致死主要原因；初染結(jié)核3~6個(gè)月內(nèi)發(fā)病最高；麻疹、百日咳等常為其發(fā)病誘因；多見于6個(gè)月~4歲嬰幼兒。小兒結(jié)核病專題知識講座第23頁發(fā)病機(jī)理全身粟粒性結(jié)核一部分，常伴有粟粒型肺結(jié)核原發(fā)灶經(jīng)淋巴血行播散至大腦皮層或腦膜，深入繁殖并擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔少數(shù)因室管膜下結(jié)核結(jié)節(jié)破裂偶見脊柱、中耳或乳突結(jié)核灶直接侵犯腦膜小兒結(jié)核病專題知識講座第24頁臨床表現(xiàn)及分期早期(前驅(qū)期)：1~2周

精神狀態(tài)與性情改變及結(jié)核中毒癥狀。中期（腦膜刺激期）：1~2周

顱壓增高，腦膜刺激征，顱神經(jīng)（Ⅲ.Ⅵ.Ⅷ）障礙，驚厥，定向、語言、運(yùn)動(dòng)障礙晚期（昏迷期）：1~3周

驚厥發(fā)作頻繁，意識朦朧，半昏迷，昏迷，常伴有水鹽代謝紊亂，最終因顱壓急劇增高腦疝而死亡。小兒結(jié)核病專題知識講座第25頁病理及臨床分型漿液型顱底漿液滲出，無腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙。腦底腦膜炎型顱底炎性病變，顯著腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙（面、動(dòng)眼、外展），顱高壓，腦積水腦膜腦炎型腦膜腦實(shí)質(zhì)均受累（肢體癱瘓、言語障礙、手足徐動(dòng)），病程遷延，常留有后遺癥，預(yù)后差。脊髓型

除腦炎及腦膜炎癥狀外，常見神經(jīng)根及脊髓受損癥狀（神經(jīng)根疼痛，下肢遲緩性癱瘓，大、小便失禁），常留有后遺癥。

小兒結(jié)核病專題知識講座第26頁腦脊液改變(csf)壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃狀細(xì)胞數(shù)50~500×106/L，淋巴細(xì)胞為主蛋白↑，糖和氧化物↓靜置12~24小時(shí)，取膜涂片找到抗酸桿菌腦脊液PPD抗體陽性，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。小兒結(jié)核病專題知識講座第27頁小兒原發(fā)結(jié)核病特點(diǎn)11.組織器官對結(jié)核桿菌高度敏感性肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎性反應(yīng)皮膚粘膜非特異性反應(yīng)皰疹性結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑一過性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核性風(fēng)濕熱）漿膜滲出性病變（多發(fā)性漿膜炎）

小兒結(jié)核病專題知識講座第28頁

小兒原發(fā)結(jié)核病特點(diǎn)22.淋巴系統(tǒng)廣泛被涉及全身淋巴結(jié)可腫大，日久形成粘連氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)可腫大,為小兒常見原發(fā)性肺結(jié)核病型。3.全身播散傾向易發(fā)生淋巴及血行播散，故年幼兒多見血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。小兒結(jié)核病專題知識講座第29頁嬰兒結(jié)核病臨床特點(diǎn)多有結(jié)核病接觸史；免疫功效差，易形成菌血癥，酷似敗血癥；發(fā)病急，癥狀重，易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎而缺乏腦膜刺激征，僅有前囟擔(dān)心或膨?。环尾矿w征少，與X線表現(xiàn)不一致。小兒結(jié)核病專題知識講座第30頁四、結(jié)核病診療病史：詳細(xì)問詢結(jié)核中毒癥狀結(jié)核病接觸史卡介苗接種史麻疹、百日咳等急性傳染病既往史結(jié)核過敏表現(xiàn)小兒結(jié)核病專題知識講座第31頁體格檢驗(yàn)結(jié)核中毒癥狀肺部體征不顯著，與肺內(nèi)病變不成百分比病灶范圍廣泛或有空洞時(shí)，才有對應(yīng)體征淺表淋巴結(jié)輕度或中度腫大肝脾可輕度腫大結(jié)核過敏表現(xiàn)眼底檢驗(yàn)脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)小兒結(jié)核病專題知識講座第32頁結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)X線檢驗(yàn)：病變范圍、性質(zhì)、類型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血沉、尋找結(jié)核菌（痰、胃液）、腦脊液檢驗(yàn)、結(jié)核菌DNA或抗體檢測纖維支氣管鏡檢驗(yàn)周圍淋巴結(jié)穿刺涂片小兒結(jié)核病專題知識講座第33頁結(jié)核菌素試驗(yàn)tuberculintest機(jī)制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(感染4~8周后）制劑結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）舊結(jié)核菌素（OT）濃度0.1ml=1u

0.1ml=5u觀察硬結(jié)、紅暈小兒結(jié)核病專題知識講座第34頁

tuberculintest反應(yīng)分度

反應(yīng)符號反應(yīng)性質(zhì)及程度

陰性—無硬結(jié)、硬結(jié)<5mm陽性+5~9mm中度陽性++10~19mm強(qiáng)陽性+++>20mm極強(qiáng)陽性++++水皰、破潰、壞死

小兒結(jié)核病專題知識講座第35頁臨床意義：陽性反應(yīng)曾接種過卡介苗；兒童無癥狀僅普通陽性反應(yīng)，表示受過結(jié)核菌素感染，但不一定有活動(dòng)病灶；<3歲（1歲）小兒未接種卡介苗呈陽性反應(yīng)，多表示體內(nèi)有新結(jié)核病灶；強(qiáng)陽性反應(yīng)，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；二年之內(nèi)陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由〈10mm增加到>10mm，且增加幅度>6mm，示新近有感染。小兒結(jié)核病專題知識講座第36頁卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)判別

自然感染卡介苗反應(yīng)

反應(yīng)強(qiáng)度>10mm<9mm每次反應(yīng)連續(xù)時(shí)間>7~

10天3~

5天遺留色素從容總體反應(yīng)連續(xù)時(shí)間10~

20年3~

5年

小兒結(jié)核病專題知識講座第37頁臨床意義：陰性反應(yīng)未受過結(jié)核感染已感染結(jié)核，還未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（4~

8周內(nèi)）機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制部分重癥結(jié)核病人急性傳染病期，如麻疹、水痘、百日咳等;抗組織胺、腎上腺皮質(zhì)激素等藥品治療時(shí)；先天性胸腺發(fā)育不全癥、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺點(diǎn)病、HIV感染、重癥營養(yǎng)不良等。結(jié)核菌素失效或技術(shù)誤差。小兒結(jié)核病專題知識講座第38頁結(jié)核病診療方法進(jìn)展聚合酶鏈反應(yīng)+核酸探針雜交：敏感、特異、分型單克隆抗體檢測結(jié)核抗原：結(jié)核特異性免疫復(fù)合物：IgG類，活動(dòng)性結(jié)核+全血INF-r檢測：可區(qū)分結(jié)核感染與接種反應(yīng)結(jié)核菌結(jié)組成份檢測：結(jié)核硬脂酸小兒結(jié)核病專題知識講座第39頁五、判別診療原發(fā)性肺結(jié)核：

支氣管炎、肺炎、異物吸入、縱隔良惡性腫瘤……急性粟粒型肺結(jié)核：

流感、肺炎、肺含鐵血黃素從容癥、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移……結(jié)核性腦膜炎：

化腦、病腦、隱球菌腦膜炎

小兒結(jié)核病專題知識講座第40頁

腦脊液判別診療

壓力外觀細(xì)胞數(shù)ⅹ106/L蛋白糖氯化物

結(jié)腦

↑毛玻璃狀50~500+~+++↓↓(淋巴細(xì)胞為主）

化腦↑混濁>1,000+++↓-~↓(中性粒細(xì)胞為主)

病腦↑正?；蛏曰鞚?~200+--(淋巴細(xì)胞為主)小兒結(jié)核病專題知識講座第41頁六、結(jié)核病治療普通治療營養(yǎng)：富含蛋白質(zhì)和維生素休息：環(huán)境：陽光充分，空氣流通防止急性傳染病：麻疹、百日咳抗結(jié)核藥品治療目標(biāo)：殺滅病灶中結(jié)核菌，預(yù)防血行播散小兒結(jié)核病專題知識講座第42頁標(biāo)準(zhǔn)：早期、規(guī)律、足量、聯(lián)適用藥、全程早期滲出病變?yōu)橹鳎?xì)菌繁殖快速，藥品易進(jìn)入病灶發(fā)揮作用；規(guī)律藥品種類、劑量和給藥路徑規(guī)律進(jìn)行，不能任意停藥或斷續(xù)用藥，預(yù)防產(chǎn)生耐藥性；足量劑量過大產(chǎn)生副作用，劑量不足無效且易產(chǎn)生耐藥性；聯(lián)適用藥提升療效，延緩或降低耐藥性產(chǎn)生。全程徹底治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。分段強(qiáng)化階段，鞏固階段小兒結(jié)核病專題知識講座第43頁慣用抗結(jié)核藥品殺菌藥品異煙肼(isoniazid,INH,H)：細(xì)胞內(nèi)外菌、酸堿環(huán)境10mg/kg/d,(最大300mg/d)利福平(rifampin,RFP,R)：細(xì)胞內(nèi)外菌、酸堿環(huán)境10mg/kg/d,(最大450mg/d)鏈霉素(streptomycin,SM,S)：細(xì)胞外、堿性20-30mg/kg/d(最大0.75mg/d)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)：細(xì)胞內(nèi)、酸性20-30mg/kg/d小兒結(jié)核病專題知識講座第44頁抑菌藥品乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)：延遲耐藥產(chǎn)生15-25mg/kg/d乙硫異煙胺(ethionamide,ETH)：滲透腦脊液，耐藥菌10-15mg/kg/d小兒結(jié)核病專題知識講座第45頁化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：

無顯著自覺癥狀原發(fā)性肺結(jié)核（輕癥）：HR6個(gè)月(6HR)或9個(gè)月(9HR)。兩階段療法：

活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核/結(jié)核性腦膜炎（重癥）：強(qiáng)化：聯(lián)用3-4種殺菌藥品，2HRS或3HRZ鞏固：聯(lián)用2種藥品，HR4個(gè)月/12-18個(gè)月小兒結(jié)核病專題知識講座第46頁短程療法：WHO推薦——直接監(jiān)督下服藥6個(gè)月2INH、RFP、PZA/4INH、RFP2SM、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2EMB、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2INH、RFP、PZA/4INH、RFP每七天3次小兒結(jié)核病專題知識講座第47頁原發(fā)性肺結(jié)核治療無顯著癥狀原發(fā)性肺結(jié)核

標(biāo)準(zhǔn)療法：HR6個(gè)月(6HR)或9個(gè)月(9HR)

活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核

直接監(jiān)督下短程化療：INH、RFP、PZA或SM，2-3個(gè)月后以INH、RFP鞏固維持治療3-4個(gè)月。2HRS/4HR，3HRZ/3HR小兒結(jié)核病專題知識講座第48頁小兒結(jié)核病含有活動(dòng)性參考指標(biāo)結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm；<3歲，尤其<1歲嬰兒未接種過卡介苗,而結(jié)素試驗(yàn)呈陽性者;有發(fā)燒及其它結(jié)核中毒癥狀者；排出物中找到結(jié)核菌；胸部X線檢驗(yàn)顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；血沉加緊而無其它原因解釋者；纖維支氣管鏡檢驗(yàn)有顯著支氣管結(jié)核病變者。小兒結(jié)核病專題知識講座第49頁急性粟粒型肺結(jié)核治療全身支持治療：營養(yǎng)、少許屢