RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座

RAAS抑制劑保護(hù)之旅RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第1頁(yè)主要內(nèi)容2抗高血壓藥品分類(lèi)RAAS系統(tǒng)抑制劑特點(diǎn)高血壓治療中新進(jìn)展RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第2頁(yè)血壓心率心輸出量心肌收縮力外周阻力回心血量神經(jīng)調(diào)整體液調(diào)整交感神經(jīng)與血管中樞RAAS,AVP,ETEDRF,ANP,緩激肽等影響血壓原因RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第3頁(yè)一、神經(jīng)調(diào)整：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)整：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)可樂(lè)定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶

普萘洛爾

1哌唑嗪

1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素II腎素腎臟

-R阻斷藥ACEIACEX

XAT1受體:

血管收縮等AT1-阻

X醛固酮:水鈉潴留利尿藥:螺內(nèi)酯噻嗪類(lèi)

X

XRAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第4頁(yè)抗高血壓藥種類(lèi)

依據(jù)作用部位及作用機(jī)制,分為以下四大類(lèi)：

1.利尿藥

氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等2.交感神經(jīng)抑制藥

中樞降壓藥:

可樂(lè)定

神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美卡拉明

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:利血平、胍乙啶

腎上腺素受體阻斷藥:?受體阻斷藥：普萘洛爾

α1受體阻斷藥：哌唑嗪等

α1和?受體阻斷藥，拉貝洛爾3.腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、纈沙坦等4.血管擴(kuò)張藥

直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

CCB：硝苯地平等鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第5頁(yè)主要內(nèi)容6抗高血壓藥品分類(lèi)RAAS系統(tǒng)抑制劑特點(diǎn)高血壓治療中新進(jìn)展RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第6頁(yè)RAAS系統(tǒng)概況腎素血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素II醛固酮后葉垂體腎上腺皮質(zhì)腎小球出球小動(dòng)脈致密斑入球小動(dòng)脈腎素釋放腎素釋放Na+排出腎單位灌注壓交感神經(jīng)活性流經(jīng)致密斑NaCl灌注壓交感神經(jīng)活性流經(jīng)致密斑NaClANP血管擔(dān)心素IIRAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第7頁(yè)血管擔(dān)心素原angiotensinogen血管擔(dān)心素IangiotensinIRAAS激肽釋放酶激肽原緩激肽失活肽

腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystemRAS）血管擔(dān)心素IIAngiotensinII（AngII）腎素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第8頁(yè)激活興奮分解激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)（KKS）激肽B2受體激肽酶Ⅱ（ACE）激肽釋放酶失活肽緩激肽磷脂酶CIP3、Ca2+↑NO合酶、磷脂酶A2興奮NO、PGI2↑舒張血管，降低血壓；抗血小板聚集；抗心血管增生重構(gòu)激肽原RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第9頁(yè)???血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管擔(dān)心素Ⅱ效應(yīng)AT1腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAAS）RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第10頁(yè)ACEI和ARB比較

ARBACEI

完全阻斷生成AngⅡ只阻滯ACE路徑生成與受體結(jié)合AgⅡ

只阻滯AT1受體抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受體效應(yīng)不影響AT2、AT3、AT4受體不影響K－K系統(tǒng)加強(qiáng)K－K系統(tǒng)作用不發(fā)生咳嗽咳嗽相對(duì)常見(jiàn)無(wú)AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第11頁(yè)組織RAAS水平高于血漿RAASAng(fmol/g)10001101000.1AngIAngIIPlasmaHeartKidneyAdrenalvanKatsetal.,Circulation;vanKatsetal.,KidneyIntRAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第12頁(yè)組織RAAS長(zhǎng)久作用：靶器官損傷主要步驟JournalofHumanHypertension()18,599–606循環(huán)RAAS組織RAAS短期作用長(zhǎng)久作用血管擔(dān)心素Ⅱ經(jīng)過(guò)刺激醛固酮分泌對(duì)鈉水進(jìn)行重吸收收縮血管正性肌力作用致心律失常作用腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化血管重塑動(dòng)脈粥樣硬化心臟肥厚RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第13頁(yè)主要內(nèi)容14抗高血壓藥品分類(lèi)RAAS系統(tǒng)阻滯劑特點(diǎn)高血壓治療中新進(jìn)展與RAASRAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第14頁(yè)目錄一、新指南新動(dòng)向二、新熱點(diǎn)新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識(shí)RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第15頁(yè)指南與時(shí)俱進(jìn)更新深化“降壓與危險(xiǎn)原因干預(yù)和靶器官保護(hù)并舉”綜合干預(yù)理念首次提出高血壓是“心血管綜合征”強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)并舉綜合干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)低危、中?；颊哌M(jìn)行早期干預(yù)重視肥胖/代謝異常患者，RAS阻斷劑成為DM、代謝綜合征患者首選治療方案超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增加又一主要危險(xiǎn)原因首次將IGT列入心血管危險(xiǎn)原因合并糖尿病高血壓患者均被定義為極高危人群代謝綜合征顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)：我國(guó)代謝綜合征以肥胖+高血壓+血脂異常/肥胖＋糖代謝異常＋高血壓最為常見(jiàn)從年到年，中國(guó)高血壓防治指南更新RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第16頁(yè)從年到年，中國(guó)高血壓防治指南更新指南與時(shí)俱進(jìn)更新認(rèn)同RAS阻斷劑心臟保護(hù)作用，擴(kuò)展其心血管領(lǐng)域適用人群ACEI/ARB適用人群均新增了“冠心病”患者ARB使用人群新增了“心房顫動(dòng)預(yù)防”關(guān)注高血壓患者早期腎損害首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血壓試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)I損害診療性評(píng)定項(xiàng)目?首次將估算腎小球?yàn)V過(guò)率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)作為高血壓危險(xiǎn)分層腎損害評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

ACEI擁有全部腎病適應(yīng)癥：糖尿病腎病，非糖尿病腎病，蛋白尿和微量蛋白尿RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第17頁(yè)從年到年，中國(guó)高血壓指南，ACEI適用人群擴(kuò)展至9個(gè)修訂版修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功效不全左心室肥厚非糖尿病腎病左心室功效不全1型糖尿病腎病頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第18頁(yè)從年到年，

中國(guó)高血壓指南，ARB適用人群擴(kuò)展至8個(gè)修訂版修訂版2型糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引發(fā)咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第19頁(yè)目錄一、新指南新動(dòng)向二、新熱點(diǎn)新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識(shí)RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第20頁(yè)ARB降壓藥品？質(zhì)疑年Messerli等對(duì)ARB大型臨床試驗(yàn)最新薈萃分析，ARB預(yù)防卒中有一定療效，但預(yù)防心梗不如其它藥品PROFESS研究未發(fā)覺(jué)替米沙坦帶來(lái)更多卒中益處TRANSAND研究：替米沙坦與撫慰劑比較，即使帶來(lái)血壓深入下降，但未帶來(lái)更多臨床硬終點(diǎn)獲益RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第21頁(yè)ARB降壓藥品？致癌

年6月《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（The

Lancet

Oncology）雜志發(fā)表一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果表明ARB與新診療癌癥危險(xiǎn)增加有部分相關(guān)RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第22頁(yè)目錄一、新指南新動(dòng)向二、新熱點(diǎn)新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識(shí)RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第23頁(yè)新指南優(yōu)先推薦聯(lián)合治療方案：

RAS阻斷劑為基礎(chǔ)聯(lián)合是優(yōu)選聯(lián)合治療方案中樞作用藥+β阻滯劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑ARB+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+ACEIACEI+β阻滯劑利尿劑+β阻滯劑D-CCB+ARB優(yōu)先推薦普通推薦不常規(guī)推薦D-CCB+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第24頁(yè)有效藥品聯(lián)合應(yīng)用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB慣用慣用RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第25頁(yè)ACCOMPLISH研究

（年ACC年會(huì)上公布）AC組（貝拉普利+氨氯地平）降低收縮壓優(yōu)于AD組（貝拉普利+氫氯噻嗪）：129.3vs130,P<0.05AC組在預(yù)防心血管事件方面優(yōu)于AD組:能顯著降低心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和復(fù)蘇成功猝死主要終點(diǎn)20%（P=0.0002）。

對(duì)經(jīng)典聯(lián)合方式挑戰(zhàn)？RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第26頁(yè)合理聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官保護(hù)利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對(duì)RAS激活利尿劑降低服用ACEI引發(fā)高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活防止CCB引發(fā)外周水腫RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第27頁(yè)目錄一、新指南新動(dòng)向二、新熱點(diǎn)新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識(shí)RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第28頁(yè)利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑.

A類(lèi)藥有類(lèi)效應(yīng)現(xiàn)象（A類(lèi)藥先選ACEI），B類(lèi)藥無(wú)類(lèi)效應(yīng)現(xiàn)象（倍它樂(lè)克、比索洛爾、卡維地羅）若必用CCB，須選氨氯地平和非洛地平。對(duì)治療心衰，有相對(duì)優(yōu)勢(shì)降壓藥RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第29頁(yè)利尿劑優(yōu)于其它類(lèi)（來(lái)自歐美、日本、中國(guó)42項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析以及ALLHAT研究）。CCB可使冠心病伴高血壓病患者新發(fā)心力衰竭發(fā)生率降低38%。(ACTION證實(shí))當(dāng)前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和/或功效異常、但有動(dòng)脈硬化、糖尿病或其它心血管危險(xiǎn)原因時(shí)，可用ACEI預(yù)防心衰(中國(guó)教授共識(shí)）對(duì)預(yù)防心衰，有相對(duì)優(yōu)勢(shì)降壓藥RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第30頁(yè)左室肥厚(LVH)是引發(fā)心衰主要危險(xiǎn)原因，所以阻止或逆轉(zhuǎn)LVH，可能預(yù)防心力衰竭發(fā)生。逆轉(zhuǎn)LVHACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑和利尿劑都有益，但其中以ACEI和ARB療效更顯著對(duì)改進(jìn)左心室肥厚，有相對(duì)優(yōu)勢(shì)降壓藥RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第31頁(yè)對(duì)延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功效不全以及預(yù)防新發(fā)糖尿病，含有相對(duì)優(yōu)勢(shì)降壓藥ACEI或ARB優(yōu)于其它類(lèi)別降壓藥。β受體阻滯劑和利尿劑會(huì)增加新發(fā)糖尿病CCB不會(huì)增加新發(fā)糖尿病RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第32頁(yè)β受體阻滯劑與ACEI含有不可替換作用。聯(lián)合CCB，能有效控制血壓、并控制心絞痛癥狀。氨氯地平還能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，并改進(jìn)預(yù)后。硝苯地平控釋片可降低冠心病心衰發(fā)生率。在抗心絞痛方面

含有相對(duì)優(yōu)勢(shì)降壓藥RAAS抑制劑保護(hù)之旅專家講座第33頁(yè)ACEI（Ⅰa類(lèi)推薦，有類(lèi)效應(yīng)）β受體阻滯劑（Ⅰa類(lèi)推薦。無(wú)類(lèi)效應(yīng)，無(wú)證據(jù)表