人工氣道的建立和管理專家講座

人工氣道建立與管理人工氣道的建立和管理專家講座第1頁主要內(nèi)容目標(biāo)與方法常見并發(fā)癥氣道內(nèi)分泌物吸引人工氣道濕化人工氣道的建立和管理專家講座第2頁人工氣道概念是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立氣體通道。當(dāng)前慣用人工氣道包含氣管插管和氣管切開。依據(jù)插管路徑不一樣，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。 人工氣道的建立和管理專家講座第3頁建立人工氣道目標(biāo)改進(jìn)通氣、糾正缺氧解除上呼吸道梗阻，確保氣道通暢，有效去除呼吸道分泌物人工氣道的建立和管理專家講座第4頁人工氣道最基本要求定位通暢性封閉性人工氣道的建立和管理專家講座第5頁建立人工氣道方法簡(jiǎn)易人工氣道氣管插管氣管切開人工氣道的建立和管理專家講座第6頁建立人工氣道方法(1)簡(jiǎn)易人工氣道

口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管目標(biāo)：解除上呼吸道梗阻人工氣道的建立和管理專家講座第7頁人工氣道的建立和管理專家講座第8頁人工氣道的建立和管理專家講座第9頁建立人工氣道方法(2)氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥氣道分泌過多上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏人工氣道的建立和管理專家講座第10頁會(huì)厭聲帶氣管人工氣道的建立和管理專家講座第11頁插管前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備（簡(jiǎn)易人工呼吸器、負(fù)壓吸引器）病人準(zhǔn)備

人工氣道的建立和管理專家講座第12頁插管路徑

經(jīng)鼻

經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)1.易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)1.插入輕易，適合搶救2.易于固定2.相對(duì)管腔大，吸痰輕易3.便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)1.管腔小，吸痰不方便1.輕易移位,脫出2.不易快速插入，不適合搶救2.不易長(zhǎng)久耐受3.易產(chǎn)生鼻出血，鼻骨折3.口腔護(hù)理不便4.可有鼻竇炎.中炎等并發(fā)癥4.可引發(fā)牙齒.口咽損傷5.清醒狀態(tài)不易實(shí)施人工氣道的建立和管理專家講座第13頁Question經(jīng)過什么方法確定氣管導(dǎo)管位置？假如對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問怎么處理？人工氣道的建立和管理專家講座第14頁經(jīng)過以下方法確定氣管導(dǎo)管位置

--聽診--呼出氣體中二氧化碳測(cè)定 --觀察胸廓抬起情況--用棉花絮放在導(dǎo)管外端，觀察飄動(dòng)情況假如對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問：--拔除導(dǎo)管 --輔助通氣后重新插管人工氣道的建立和管理專家講座第15頁氣管插管和氣管套管選擇氣管插管大小與病人食指粗細(xì)相近。

(1)1歲以內(nèi)用內(nèi)徑為4mm插管。

(2)2歲用內(nèi)徑為5mm插管。

(3)＞2歲兒童插管內(nèi)徑(mm)=(年紀(jì)/4)+4mm。

(4)成人用內(nèi)徑32F-36F（1F=0.33mm），慣用為7、8、8.5號(hào)。男性≥8mm，女性≥7.5mm

人工氣道的建立和管理專家講座第16頁氣管插管深度

(1)口插管深度：男性22-24cm，女性21-23cm。

兒童(cm)=(年紀(jì)/2)+12。

(2)鼻插管深度：在口插管深度基礎(chǔ)上加上2-3cm。人工氣道的建立和管理專家講座第17頁插管固定鼻插管固定時(shí)不要壓迫鼻腔,可直接用布膠或3M膠帶“H”形或“一”字形固定；口插管應(yīng)將氣管插管與牙墊共同固定，氣囊導(dǎo)管固定于二者，再與鼻插管同法固定；男性病人剃凈胡須，預(yù)防膠布粘帖無效，造成意外拔管；任何插管禁用紙膠固定。人工氣道的建立和管理專家講座第18頁氣管導(dǎo)管固定器人工氣道的建立和管理專家講座第19頁建立人工氣道方法(3)氣管切開適應(yīng)癥無法進(jìn)行氣管插管需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道不能首選氣管切開人工氣道的建立和管理專家講座第20頁建立人工氣道方法(3)氣管切開優(yōu)點(diǎn)：死腔小阻力低吸痰輕易患者易耐受進(jìn)食？人工氣道的建立和管理專家講座第21頁人工氣道的建立和管理專家講座第22頁人工氣道的建立和管理專家講座第23頁人工氣道的建立和管理專家講座第24頁人工氣道建立后監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：

生命體征胸部物理檢驗(yàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難缺氧表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測(cè)：

ECGSaO2EtCO2…試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

X－ray…人工氣道的建立和管理專家講座第25頁人工氣道并發(fā)癥插管期間并發(fā)癥時(shí)間過長(zhǎng)>3min

缺氧、抽搐、心跳停頓2.

插入食道3.

插入右主支氣管4.鼻出血5.自行拔管人工氣道的建立和管理專家講座第26頁人工氣道并發(fā)癥與處理口腔感染切口出血、感染氣道粘膜損傷氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣人工氣道的建立和管理專家講座第27頁氣道管理氣道濕化氣道吸引氣囊管理意外拔管處理人工氣道的建立和管理專家講座第28頁氣道濕化有利于痰液稀釋與排出,防止痰痂形成,從而確保呼吸道通暢,改進(jìn)通氣功效.當(dāng)濕化充分時(shí),即使是沒有咳嗽反射昏迷病人,也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍從而確保有效分泌物引流.人工氣道的建立和管理專家講座第29頁氣道濕化方法滴注濕化液間斷推注濕化法

連續(xù)滴注濕化法蒸汽加溫加濕霧化濕化法人工鼻空氣濕化人工氣道的建立和管理專家講座第30頁間斷推注濕化法使用注射器吸收濕化液,在病人吸氣時(shí)脫下針頭后將濕化液沿著氣管套管或氣管插管管壁緩緩注入，每次3-5ml,間隔30-60min一次。大多數(shù)人認(rèn)為此法因?yàn)橐淮螝獾赖嗡幜看?，易引發(fā)刺激性咳嗽、憋悶、心率增快，SPO2下降等并發(fā)癥。同時(shí)，因?yàn)榇碳ば钥人裕巡糠值稳霛窕嚎瘸?，影響濕化效果。人工氣道的建立和管理專家講座第31頁連續(xù)滴注濕化法輸液管連續(xù)滴注溫化法：頭皮針軟管剪去針頭后插入人工氣道內(nèi)壁，OT5-8cm，ET15-18cm，以每分鐘0.2-0.4ml速度連續(xù)滴注。泵注連續(xù)濕化法：

用輸液泵或微泵連續(xù)注入濕化液，能改變輸液管連續(xù)滴入不易控制濕化過程缺點(diǎn)。人工氣道的建立和管理專家講座第32頁蒸汽加溫加濕用電熱恒溫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行濕化，將濕化器溫度調(diào)控在32-35℃，熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，起到加溫加濕作用。使用時(shí)濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水要及時(shí)添加。人工氣道的建立和管理專家講座第33頁霧化濕化法臨床上依據(jù)病情，痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，用不一樣藥品放入霧化器中，到達(dá)稀釋痰液、消炎、解痙目標(biāo)。人工氣道的建立和管理專家講座第34頁人工鼻是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制所制造替換性裝置，可截留患者呼出氣熱量和水分，防止呼吸管路干燥；又可過濾和吸附呼氣中細(xì)菌，降低VAP發(fā)生率。人工氣道的建立和管理專家講座第35頁空氣濕化保持病房?jī)?nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%，也是一個(gè)間接濕化方法人工氣道的建立和管理專家講座第36頁濕化液選擇生理鹽水.0.45%鹽水.無菌蒸餾水:

等滲0.9%氯化鈉,國(guó)外許多研究證實(shí)對(duì)稀釋和溶解痰液是無效.主張用0.45%鹽水或無菌蒸餾水代替生理鹽水.碳酸氫鈉溶液沐舒坦Α糜蛋白酶和生理鹽水生理鹽水加慶大霉素人工氣道的建立和管理專家講座第37頁人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄、能順利經(jīng)過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂濕化不足：為氣道分泌物粘稠，吸引困難，可有突然呼吸困難、紫紺加重；濕化過分：則可見分泌物過分稀薄而咳嗽頻繁，需要不停吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。人工氣道的建立和管理專家講座第38頁有效氣道抽吸吸痰指征：病人咳嗽有痰肺部聽診有痰鳴音呼吸機(jī)送氣壓力高拔除氣管插管前吸引不因作為常規(guī)操作，提倡適時(shí)吸痰人工氣道的建立和管理專家講座第39頁氣道內(nèi)分泌物有效吸引吸痰管直徑長(zhǎng)度（切開30cm、插管45cm）無菌時(shí)間<15s氧儲(chǔ)備人工氣道的建立和管理專家講座第40頁吸引不妥后果氣道粘膜損傷缺氧肺不張人工氣道的建立和管理專家講座第41頁氣囊管理是否要定時(shí)放氣？氣囊漏氣表現(xiàn)？氣囊漏氣有什么后果？人工氣道的建立和管理專家講座第42頁氣管插管及氣管套管種類小容量高壓套囊

大容量低壓套囊（理想氣囊壓力20~30mmHg）人工氣道的建立和管理專家講座第43頁氣囊管理適度充氣：囊內(nèi)壓不超出30mmHg，達(dá)防漏氣和誤吸效果。套囊充氣量多少不應(yīng)固定不變，普通以喉部剛才聽不到漏氣聲為宜。導(dǎo)管越粗，充氣量可越小，注氣要遲緩，普通不超出8ml?，F(xiàn)在通用高容積、低壓套囊不用定時(shí)放氣，因囊內(nèi)壓維持在25mmHg以內(nèi)，不會(huì)引發(fā)氣管粘膜損傷。氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，不宜再往氣囊內(nèi)注入氣體，應(yīng)查看插管深度是否適當(dāng)，插管管徑是否過小。人工氣道的建立和管理專家講座第44頁氣囊管理人工氣道的建立和管理專家講座第45頁意外拔管定義：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將氣管插管/氣管切開導(dǎo)管拔除或插管/氣管切開導(dǎo)管從氣道滑出。人工氣道的建立和管理專家講座第46頁意外拔管何時(shí)輕易發(fā)生？

插管固定不妥時(shí)更換體位時(shí)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)口護(hù)時(shí)病人躁動(dòng)時(shí)人工氣道的建立和管理專家講座第47頁意外拔管預(yù)防?固定牢靠，要有警示標(biāo)識(shí)；

?吸痰等護(hù)理操作時(shí)時(shí)防止推拉氣管插管以預(yù)防位置移動(dòng)；

?應(yīng)每班統(tǒng)計(jì)插管距門齒距離；

?有些人工氣道患者常規(guī)進(jìn)行雙上肢約束和必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

?進(jìn)行宣傳教育。人工氣道的建立和管理專家講座第48頁意外拔管緊急處理氣管插管意外拔除和滑出處理