臨床骨折總論骨科規(guī)培教學(xué)

骨折總論骨折的定義---

骨的完整性或連續(xù)性中斷“骨折”的病名出自唐代王燾的《外臺(tái)秘要》。骨折的中西醫(yī)病名相同。甲骨文已有“疾骨”、“疾脛”等病名。骨折的成因1、外因2、內(nèi)因直接暴力（外因）

①骨折多為橫斷或粉碎形，若發(fā)生在前臂或小腿，骨折部位多在同一平面②所合并的軟組織損傷也重；③如為開放性骨折，創(chuàng)口為外來暴力所引起，污染比較嚴(yán)重，易招致感染。前臂雙骨折股骨干骨折間接暴力（外因）

①骨折線通常為斜形或螺旋形，若發(fā)生在前臂或小腿，骨折部位多不在同一平面;②間接暴力所引起的軟組織損傷較輕；③若為開放性骨折，創(chuàng)口多為骨斷端由內(nèi)向外刺破皮膚所引起，污染輕，感染率低。脛腓骨骨折肌肉拉力（外因）①由肌肉、韌帶急驟強(qiáng)烈收縮或牽拉造成，多發(fā)生在肌肉、韌帶的附著點(diǎn);②多為撕脫骨折或橫斷骨折髕骨骨折積累性勞損（外因）①累積性外力反復(fù)積累，可造成的骨折稱疲勞性骨折。②多在長(zhǎng)途跋涉后發(fā)生，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3多見；③多無移位，但愈合慢，骨痂生長(zhǎng)與骨小梁骨折并存。應(yīng)與骨腫瘤相鑒別。2.內(nèi)因⑴骨的解剖部位與結(jié)構(gòu)狀況①四肢骨的疏松部與致密部交接處(長(zhǎng)骨干骺端)；鎖骨中外1/3處②骨骼結(jié)構(gòu)薄弱處是骨折的好發(fā)部位(鎖骨的中外1/3處)；松質(zhì)骨密質(zhì)骨③脊柱的活動(dòng)段與靜止段交界部(頸胸、胸腰段脊柱)。頸椎胸椎腰椎脊柱（左：側(cè)位，右：正位）⑵年齡：不同的年齡段骨折的發(fā)病率不同。⑶健康狀況:一些全身性代謝性、內(nèi)分泌性疾病、如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥患者易發(fā)骨折，其愈合困難較大。④骨骼病變：骨感染、腫瘤、結(jié)核等病變可使骨的結(jié)構(gòu)或強(qiáng)度發(fā)生改變，易出現(xiàn)骨折。病理性骨折明確骨折的部位和性質(zhì)，正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法骨折分類骨折是否和外界相通閉合骨折和開放骨折脛腓骨開放骨折并異物脛骨下端開放性骨折創(chuàng)口異物創(chuàng)口創(chuàng)口創(chuàng)口創(chuàng)口異物異物異物異物骨折的程度完全性骨折不完全性骨折

骨折線形態(tài)分類1.橫斷骨折2.斜形骨折3.螺旋形骨折4.粉碎骨折5.壓縮骨折6.青枝骨折8.嵌插骨折9.骨骺骨折7.凹陷骨折骨折移位原因⑴外因①暴力的大小、性質(zhì)及作用方向；②錯(cuò)誤的搬運(yùn)、臨時(shí)固定等急救措施；③不當(dāng)手法、手術(shù)等治療。⑵內(nèi)因①肢體骨折遠(yuǎn)端的重量；②肌肉的牽拉和收縮。搬運(yùn)或治療不當(dāng)傷力的作用肢體遠(yuǎn)端的重量肌肉的牽拉⑵側(cè)方成角⑴成角側(cè)方骨折段移位的類型⑶短縮⑷分離⑸旋轉(zhuǎn)短縮分離旋轉(zhuǎn)骨折段移位的類型㈠外傷史：受傷原因、時(shí)間、體位、傷后表現(xiàn)等。一般癥狀：疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙特有體征畸形骨擦音,骨擦感反?；顒?dòng)2.局部表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：體溫變化、內(nèi)臟損傷、外傷性休克。㈢X線檢查：常規(guī)攝正、側(cè)位X線片，特殊位置攝片。㈡臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

詢問病史的要點(diǎn)受傷情況：摔傷、扭傷、擊打傷、墜落傷、車禍傷等疼痛部位：脊柱、骨盆、四肢等功能障礙：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、排尿障礙等骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

癥狀體征疼痛、壓痛、叩擊痛、腫脹、瘀斑、無功能、畸形、異動(dòng)、骨擦音。主要體征壓痛，固定而局限的壓痛。長(zhǎng)管狀骨---沿其軸線尋找手指足趾---軸向擠壓痛誘發(fā)痛點(diǎn)深在骨端---軸向叩擊痛誘發(fā)痛點(diǎn)典型體征骨折脫位的特有體征。肩關(guān)節(jié)脫位---方肩畸形、Dugas征

Colles骨折---橈骨遠(yuǎn)端槍刺刀畸形骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

X線診斷讀片：小兒（骨骺）、成人、老人（退變）正常骨折、病理骨折、陳舊骨折開單：脊椎---正側(cè)位第1、2頸椎---張口位及側(cè)位骨盆---正側(cè)雙斜位四肢長(zhǎng)骨---正側(cè)位手掌、足---正斜位手指---正側(cè)位跟骨---側(cè)位及軸位肩、肘、腕、髖、膝、踝---正側(cè)位骨科X線

檢查原則應(yīng)包括損傷部位上下關(guān)節(jié)多平面攝片與健側(cè)比較必要時(shí)兩周后復(fù)查X線骨科X線

讀片原則第一眼所應(yīng)該掌握的信息是什么位置的X線片（正、側(cè)、斜……）？是左側(cè)還是右側(cè)？X線顯示的區(qū)域和范圍是什么類型的骨折？不要忽視軟組織和其他細(xì)節(jié)！骨折部位的規(guī)范描述近端？遠(yuǎn)端？關(guān)節(jié)內(nèi)？關(guān)節(jié)外？關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)側(cè)？中央？外側(cè)？關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面壓縮？粉碎性？劈裂型？關(guān)節(jié)外骨折橫形？斜形？螺旋形？粉碎性？節(jié)段性？嵌插骨折？描述骨折的形態(tài)有無骨質(zhì)疏松？注意骨骼的質(zhì)量硬化萎縮注意小兒生長(zhǎng)板Growthplatesblackonx-rayEpiphysis

(closedgrowthplates)whiteonx-rays已閉合的骨骺線尚未閉合的生長(zhǎng)板描述X線片的邏輯順序Length—長(zhǎng)度Angulation—骨折成角Rotation—骨折遠(yuǎn)、近段的旋轉(zhuǎn)Displacement—骨折遠(yuǎn)端段的移位短縮分離正常Length—長(zhǎng)度短縮分離正常外內(nèi)Angulation—骨折成角正位：外翻與內(nèi)翻？側(cè)位：向前或向后？描述X線片上的成角要正、側(cè)位片結(jié)合，立體概念。外翻與內(nèi)翻正常內(nèi)翻外翻外內(nèi)正常向外成角（內(nèi)翻）向內(nèi)成角（外翻）外內(nèi)成角的另一種描述法向后成角向內(nèi)成角（外翻）Rotation—骨折段的旋轉(zhuǎn)正位側(cè)位正位判斷內(nèi)、外翻：永遠(yuǎn)指的是遠(yuǎn)端判斷有無旋轉(zhuǎn)：遠(yuǎn)近端都要考慮外內(nèi)外內(nèi)內(nèi)側(cè)移位50%外內(nèi)外側(cè)完全移位外內(nèi)正常（>100%）內(nèi)側(cè)完全移位（100%）Displacement—遠(yuǎn)端移位移位？攝片體位左右側(cè)別什么骨、什么關(guān)節(jié)什么部位關(guān)節(jié)內(nèi)

-內(nèi)側(cè)、外層、中央

-壓縮、粉碎、劈裂關(guān)節(jié)外

-哪一段（遠(yuǎn)、中、近）-什么形狀-詳細(xì)描述（LARD）5.骨的質(zhì)量、其他細(xì)節(jié)讀片思路請(qǐng)判斷-哪一側(cè)-什么骨-骨質(zhì)量-部位-骨折類型如果是關(guān)節(jié)外骨折:

長(zhǎng)度

成角旋轉(zhuǎn)-移位APViewLateralView病例1RRX線診斷：1.右股骨干中下段骨折（螺旋形），2.右股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后3.右膝退行性改變4.骨質(zhì)疏松癥。骨折斷端呈螺旋狀，骨折塊旋轉(zhuǎn)縮短移位，遠(yuǎn)端骨折塊向內(nèi)上后方移位，骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

CTCT對(duì)于骨折的診斷顯示率高于一般X線平片，尤其對(duì)于深在部位的骨折，如髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱的骨折脫位，判斷骨折破壞程度、移位狀態(tài)，乃至微小的無移位的裂紋骨折，均為一般X線平片所不及。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的CT應(yīng)用價(jià)值有限，主要是顯示骨折情況。骨關(guān)節(jié)損傷的診斷

MRI肩袖損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷及韌帶損傷脊髓、脊神經(jīng)損傷骨缺血壞死骺板損傷骨折并發(fā)癥骨折并發(fā)癥---休克骨折并發(fā)癥---感染骨折并發(fā)癥---內(nèi)臟損傷骨折并發(fā)癥---重要?jiǎng)用}損傷骨折并發(fā)癥---脊髓損傷骨折

并發(fā)癥

---

周圍神經(jīng)損傷骨折并發(fā)癥---

脂肪栓塞骨折并發(fā)癥---骨筋膜室綜合癥骨折并發(fā)癥---

墜積性肺炎骨折并發(fā)癥---褥瘡骨折并發(fā)癥---

損傷性骨化骨折

并發(fā)癥-

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨折

并發(fā)癥

---

關(guān)節(jié)僵硬骨折并發(fā)癥---

缺血性骨壞死骨折并發(fā)癥---

缺血性肌攣縮骨筋膜室綜合癥骨筋膜室(由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成)內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合癥病因骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增敷料包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫水腫損傷出血激烈運(yùn)動(dòng)急性骨筋膜間室綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程疼痛持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加重最早期的癥狀牽拉痛肌力減弱感覺異常腫脹，皮膚略紅遠(yuǎn)側(cè)脈博和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常無痛(painless)無脈

(pulselessness)癱瘓(paralysis)皮膚蒼白(pallor)paresthesia骨折治療基本原則復(fù)位固定功能鍛煉骨折復(fù)位閉合復(fù)位切開復(fù)位手法復(fù)位牽引復(fù)位手法復(fù)位原則解除疼痛放松肌肉牽引遠(yuǎn)端骨片湊近端骨片手法復(fù)位機(jī)理軟組織鉸鏈（Soft-tissuehinge）骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位功能復(fù)位解剖復(fù)位經(jīng)過復(fù)位后骨骼恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需解剖復(fù)位功能復(fù)位經(jīng)治療后骨折未能解剖復(fù)位，但骨折愈合后肢體功能并無明顯影響者名詞解釋對(duì)線骨折兩端在縱軸上的連續(xù)性對(duì)位骨折兩端的接觸面積骨折功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)線要求骨折的旋轉(zhuǎn)、分離移位完全糾正成人下肢短縮不超過1cm，兒童下肢短縮在2cm之內(nèi)與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致的成角移位在10o以內(nèi)，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直的成角移位須完全糾正對(duì)位要求骨干橫行骨折對(duì)位至少1/3干骺端骨折至少對(duì)位3/4固定方法非手術(shù)治療夾板石膏牽引支具手術(shù)治療外固定支架內(nèi)固定系統(tǒng)張力帶固定鋼板、螺釘髓內(nèi)釘小夾板固定指征四肢閉合管狀骨骨折四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，已清創(chuàng)愈合四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者優(yōu)點(diǎn)治療費(fèi)用低，骨折愈合快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好糾正畸形效果好，固定較可靠需注意繃帶松緊合適過松易造成骨折移位、骨不愈合、畸形愈合過緊易造成肢體缺血石膏固定優(yōu)點(diǎn)可以根據(jù)肢體形狀塑形固定可靠缺點(diǎn)無彈性、不能隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊易造成關(guān)節(jié)僵硬骨折石膏固定肱骨干及上端骨折---O形石膏肱骨髁上骨折---長(zhǎng)臂石膏托尺橈骨干及近端骨折---長(zhǎng)臂石膏托尺橈骨遠(yuǎn)端骨折---短臂石膏托腕舟骨骨折---近節(jié)拇指短臂石膏筒股骨骨折---髖人字石膏臏骨骨折---長(zhǎng)腿石膏托脛腓骨干及上端骨折---長(zhǎng)腿石膏筒、石膏夾手/足骨折---短臂/腿石膏托踝關(guān)節(jié)骨折---短腿石膏托、石膏夾，U形石膏時(shí)間：上肢一月，下肢二月，平均1.5月。牽引持續(xù)皮牽引短時(shí)間內(nèi)的牽引牽引份量輕、以制動(dòng)鎮(zhèn)痛為目的主要用于術(shù)前、術(shù)后持續(xù)骨牽引可用與長(zhǎng)時(shí)間牽引牽引份量重，可用于骨折復(fù)位適用于股骨、脛骨、肱骨骨折牽引皮牽引骨牽引支具臨床應(yīng)用不完全骨折無移位的穩(wěn)定骨折軟組織損傷外固定支架手術(shù)指征III度開放性骨折超過6～8小時(shí)的II度開發(fā)性骨折有廣泛軟組織挫傷以感染的骨折截骨矯形術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定指征骨折端之間有軟組織嵌頓，手法復(fù)位失敗關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未能解剖復(fù)位骨折復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折并發(fā)主要的血管損傷多發(fā)性損傷張力帶固定原理?xiàng)l件鋼板或鋼絲能夠承受張力骨可承受壓力對(duì)側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐螺釘固定螺釘類型皮質(zhì)骨螺釘松質(zhì)骨螺釘全螺紋半螺紋雙螺紋實(shí)心螺釘空心螺釘不銹鋼螺釘鈦合金螺釘高分子聚合物螺釘（可吸收螺釘）螺釘固定螺釘固定鋼板固定根據(jù)鋼板形狀分類如“L”形鋼板，“T”形鋼板、“三葉草”鋼板等等根據(jù)功能分類靜力加壓鋼板動(dòng)力加壓鋼板中和鋼板支持鋼板橋接鋼板靜力加壓鋼板動(dòng)力加壓鋼板中和鋼板支持鋼板橋接鋼板髓內(nèi)釘固定適應(yīng)證最適用于下肢閉合移位的長(zhǎng)干骨骨折對(duì)開放性骨折采用髓內(nèi)釘仍有爭(zhēng)議分類彈性固定髓內(nèi)釘：釘桿、ender釘堅(jiān)強(qiáng)固定髓內(nèi)釘：交鎖隨內(nèi)釘交鎖隨內(nèi)釘釘桿（rushrod）重建釘Ender釘功能鍛煉肌肉力量訓(xùn)練ROM(RangOfMotion)功能鍛煉骨折早期：傷后1～2周此期患肢腫脹，疼痛，骨折易移位患肢肌肉作舒縮運(yùn)動(dòng)原則上骨折上下部關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)，而其它關(guān)節(jié)均需行功能鍛煉目的促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于消腫防止肌肉萎縮避免關(guān)節(jié)僵硬功能鍛煉骨折中期－兩周以后骨折端已纖維連接，骨折部日趨穩(wěn)定可逐步活動(dòng)骨折部上、下關(guān)節(jié)、循序漸進(jìn)骨折后期加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，以迅速恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能骨折愈合過程骨痂改造期原始骨痂期血腫機(jī)化期

㈠中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合是“瘀去、新生、骨合”過程。㈡西醫(yī)將骨折愈合過程分為血腫機(jī)化期、原始骨痂期、骨痂改造期。骨折血腫纖締維組結(jié)織纖維骨痂骨膜骨樣組織內(nèi)骨痂外骨痂橋梁骨痂骨小梁纖維骨痂橋梁骨痂骨折血腫纖締維組結(jié)織骨膜骨樣組織內(nèi)骨痂外骨痂骨小梁骨膜內(nèi)化骨軟骨內(nèi)化骨骨折愈合過程中的兩種成骨方式骨折愈合臨床標(biāo)準(zhǔn)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反常活動(dòng)X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂過骨折線外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1Kg重量達(dá)1分鐘下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步骨折愈合影響因素骨折愈合影響因素---病人年齡骨折愈合影響因素---骨折部位血液供應(yīng)骨折愈合影響因素---感染骨折愈合影響因素---軟組織損傷程度骨折愈合影響因素---軟組織嵌頓骨折愈合影響因素---全身健康情況骨折愈合影響因素---治療方法影響骨折延遲愈合某一部位的某一類型的骨折，在該部位該類型的骨折平均愈合時(shí)間內(nèi)仍未愈合骨折不愈合傷后9月以上、最近三個(gè)月以來沒有骨折進(jìn)一步愈合征象者1986年美國(guó)FDA定義骨折畸形愈合骨折在不正常的位置愈合，影響肢體功能骨折延遲愈合與不愈合的預(yù)防減少軟組織的損傷嚴(yán)格掌握手術(shù)指征確當(dāng)固定骨折正確的功能操練避免感染骨折畸形愈合預(yù)防功能復(fù)位骨折急救目的以簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢，使之能安全迅速地運(yùn)送至附近醫(yī)院，獲得妥善的治療骨折急救---一般處理保持呼吸道通暢維持有效呼吸及血循環(huán)骨折急救---創(chuàng)面包扎骨折急救---臨時(shí)固定避免損傷骨折部位的軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟減輕疼痛，防止休克便于搬運(yùn)病人骨折急救---及時(shí)運(yùn)輸開放性骨折的處理開放性骨折特點(diǎn)需緊急治療開放性骨折特