子宮肌瘤介入治療

關(guān)于子宮肌瘤介入治療介入放射學的概述介入放射學（interventionalradiology）是最近30年來迅速發(fā)展的一門融醫(yī)學影像學和臨床治療于一體的新興的邊緣科學。interventionalradiology由美國放射學家Margolis在1967年提出，1976年Wallace首先對其進行系統(tǒng)的解釋并使用，其基本概念有兩大部分組成：①以影像診斷學和臨床診斷學為基礎(chǔ)，在醫(yī)學影像設(shè)備的引導下利用簡單的器材獲得病理學，細胞學，生理生化學，細菌學和影像資料的一系列診斷方法；②在醫(yī)學影像設(shè)備的引導下，結(jié)合臨床治療學的原理，通過導管等器材對各種病變進行治療的一系列治療技術(shù)。由于介入放射學有著內(nèi)科，外科治療學所不具備的優(yōu)勢，國際上以將其列為與內(nèi)科，外科治療學并駕齊驅(qū)的第三大治療學科。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天介入放射學在國內(nèi)的發(fā)展介入放射學于70年代末被介紹到中國，并逐漸得到普及，已有30多年的歷史。首屆全國介入放射學學會于1986年在濰坊召開。目前這一學科在普及程度，人員培養(yǎng)，開展深度廣度都有了很顯著的發(fā)展。由最早應(yīng)用于腹部疾病的治療發(fā)展到心臟疾病，神經(jīng)疾病，婦產(chǎn)科疾病的介入治療。從而形成了腹部介入學，心臟介入學，神經(jīng)介入學，婦產(chǎn)科介入學等系列邊緣學科，開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學的新領(lǐng)域。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的發(fā)展史1921年Biechroder首先報道了經(jīng)動脈灌注藥物治療產(chǎn)婦膿毒血癥。1953年Seldinger首先采用經(jīng)皮插管技術(shù)及1959年Odman發(fā)明X線下能顯影的導管，1964年Fujwara等第一個系統(tǒng)地研究了婦科腫瘤的動脈灌注化療。到1991年Ravina將子宮動脈栓塞術(shù)用于子宮肌瘤的治療，首次提出了子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的新方法。之后美國Goodwin及英國Bradley均先后應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤，并取得可喜療效。在1997年及1998年Ravina有較大病例報道。由此引起各國醫(yī)學家的廣泛興趣，被認為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天近幾年國外介入治療子宮肌瘤的狀況1998年Worthingtion-Kirsch等作了有關(guān)子宮肌瘤的子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）生命體癥評估和臨床應(yīng)用等研究。認為UAE是治療子宮肌瘤有效方法。1999年Spies等對61例子宮肌瘤患者進行了UAE治療，認為89%的患者月經(jīng)量減少，96%骨盆壓迫癥狀得到緩解。2000年Ravina等對286例行UAE治療的子宮肌瘤患者觀察，245例臨床癥狀消失，17例失敗。歐美多中心聯(lián)合于2007年在新英格蘭雜志及美國婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)表研究結(jié)果，證實栓塞治療安全和有效。最終確立了栓塞治療在子宮肌瘤治療手段上的地位。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天近幾年國內(nèi)介入治療子宮肌瘤的狀況在國內(nèi)，牛惠敏（1998年，11例），姜陵（2000年，62例），陳君輝（2001年，21例），陳春林（2002年，42例）,楊建勇（2008，500例）等相繼對子宮肌瘤動脈栓塞進行了報道，取得了相近的的療效。第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤的概述子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma）臨床上簡稱子宮肌瘤（uterinemyoma）。由平滑肌細胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織組成。是育齡婦女常見的良性腫瘤。多見于30-50歲的婦女，高峰年齡為41-50歲，占54。9%，20歲組和60歲組以上的少見。常見癥狀是月經(jīng)過頻，過多及經(jīng)期延長，使患者貧血的發(fā)生率增加，體質(zhì)下降，尤其是粘膜下子宮肌瘤最容易出血，出血率幾乎達100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤出血率分別為74%和36%。嚴整影響了患者的身體健康。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤的分類按部位分：⑴宮體肌瘤，占大多數(shù)。⑵宮頸肌瘤，僅占5%。

第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤的分類根據(jù)與子宮各層的關(guān)系分：⑴肌壁間肌瘤，最多見，占總數(shù)的60-70%。⑵漿膜下肌瘤，20-30%。⑶黏膜下肌瘤，10-15%。第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤的介入治療子宮動脈栓塞的目標是將栓塞材料釋放到子宮肌瘤的供血動脈，使肌瘤得不到所需的養(yǎng)分，而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達到治療目的又避免了對子宮的永久性損傷。第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療機制栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤的供血血管，達到肌瘤去血管化。由于正常的子宮肌層具有較完整的血管交通支，在很短的時間內(nèi)即有血流通過其他交通支達到子宮組織，不會引起子宮大面積壞死。而肌瘤的內(nèi)層血管是一個獨立的新生血管網(wǎng)，沒有儲備的交通血管，血流無法通過交通支向肌瘤供血，使肌瘤處于持續(xù)的缺血缺氧，同時肌瘤細胞分裂活動相對活躍，對缺血缺氧的耐受力較差，導致平滑肌細胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床癥狀緩解或消失。由于肌瘤細胞的壞死，肌瘤的自分泌現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌的刺激消失，因此在較長的時間內(nèi)不會再發(fā)肌瘤。第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的適應(yīng)癥育齡期女性，絕經(jīng)之前。子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及占位壓迫性癥狀明顯。保守治療（包括藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無效或復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者。有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者。經(jīng)患者同意選擇栓塞治療者無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑＞4cm。無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑≤4cm，但病人心理負擔重要求治療者。體弱或合并嚴重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。巨大子宮肌瘤切除前的栓塞治療，目的是為了減少術(shù)中出血。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的禁忌癥相對禁忌癥禁忌癥第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或陰道炎未治愈者。心，肝，腎等重要臟器嚴整功能障礙。急性炎癥期或體溫在37℃以上者。嚴重動脈硬化及高齡患者。第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥妊娠。懷疑子宮平滑肌瘤者。與卵巢（附件）腫塊無法鑒別。子宮肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者。帶細蒂的漿膜下子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤。子宮動脈靜脈瘺。多種造影劑過敏史。嚴重凝血機制異常。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的手術(shù)方式子宮動脈栓塞術(shù)。精細子宮動脈栓塞術(shù)。卵巢動脈栓塞術(shù)。雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療栓塞劑永久性栓塞劑：①PVA顆粒②KMG顆粒③碘油-平陽霉素乳劑暫時性栓塞劑：明膠海綿

第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療栓塞劑的合理使用掌握栓塞劑的特性選擇安全的栓塞劑選擇恰當直徑的栓塞劑根據(jù)治療目的選擇栓塞劑第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天聚乙稀醇（PVA）顆粒優(yōu)點：是組織相容性好，無毒性，在體內(nèi)有永久的栓塞作用，栓塞后纖維組織很快長入聚乙稀醇內(nèi)。缺點：摩擦系數(shù)較大，易堵針管和導管。第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天海藻酸鈉微球（KMG）特點：①生物衍生材料，無異物刺激并具有良好的相容性，水合力強可溶于水形成粘稠膠體，在鈣離子作用下可產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化。②具有良好的生物降解特性，降解產(chǎn)物為甘露糖和古羅糖。不被人體吸收和產(chǎn)生化學作用，無毒地從腎臟排出。③顆粒大小均勻可控。④KMG的溶脹特性，入血后可迅速溶脹，溶脹壓強約7.2±0.5KPa使其嵌頓在靶血管的部位，栓塞準確。⑤靶向給藥系統(tǒng)，可制備成攜帶靶藥的固態(tài)栓塞劑，可定時定點釋放靶藥。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天明膠海綿高分子物質(zhì)，目前國內(nèi)外最常用的栓塞劑，吸收時間為14-90天，對人體幾乎無抗原性，來源充足，摩擦系數(shù)小，易于釋放，容易制備。第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天超液態(tài)碘化油與平陽霉素混合液目前國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但值得我們注意的是超液態(tài)碘化油是液體栓塞劑，可進入毛細血管網(wǎng)，導致子宮肌層大面積壞死，卵巢的壞死而導致卵巢的早衰。因此選擇超液態(tài)碘化油作栓塞劑要慎重。第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天聚乙稀醇顆粒（PVA）子宮肌瘤治療中的作用

不能將血管內(nèi)腔完全占據(jù)，血管內(nèi)PVA顆粒形成的點陣中，使血小板聚集和血栓形成，致動脈閉塞，最終導致肌瘤間質(zhì)水腫、缺血性壞死和玻璃樣變。肌瘤旁的子宮內(nèi)膜仍能存活，但有炎癥和慢性水腫。PVA有150-250μm，150-500μm，355-500μm及500-710μm等不同規(guī)格，其中以355-500μm和500-710μm最常用。使用較大的PVA可以減輕栓塞后癥狀。PVA有相互聚集成簇的傾向，使得它的有效體積較單一顆粒時增大，導致栓塞過程中出現(xiàn)靶器官血管主干提前閉塞而影響療效。因此使用時要加以稀釋推注要慢，使其盡可能的達到血管遠端。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天明膠海綿在子宮肌瘤治療中的作用一種為明膠海綿粉，顆粒直徑約40-60μm。一種為新鮮明膠海綿顆粒，直徑約1-3mm。明膠海綿屬非永久性栓塞劑，進入血管后引起急性，累及血管壁全層的壞死性動脈炎。栓塞后6天見急性炎癥反應(yīng)和外體反應(yīng)，伴巨細胞出現(xiàn)，而引起血栓形成；栓塞后7-21天明膠海綿吸收，栓塞后30天細胞反應(yīng)減小，栓塞后45天血管中未見明顯明膠海綿或血栓。如果用其密實填塞血管內(nèi)腔，血管閉塞將是持久的。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天其他栓塞劑真絲線段，真絲顆粒，鋼圈，中藥白芨粉等。鋼圈只適用栓塞子宮動脈主干，不適用子宮肌瘤栓塞。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

選擇安全的栓塞劑目前有3種栓塞劑較為安全：PVA顆粒，KMG顆粒和新鮮明膠海綿顆粒。新鮮的明膠海綿顆粒與PVA顆粒，KMG顆粒相比，具有取材方便，價格便宜的優(yōu)點，單不可否認的是由于其顆粒較大，不能進入較小的動脈血管，在療效上遜于前2者。在婦產(chǎn)科疾病介入治療中液體栓塞劑是禁用的。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天選擇恰當直徑的栓塞劑栓塞的效果與肌瘤被栓塞的程度呈正比，療效與栓塞劑的大小成反比。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)治療目的選擇栓塞劑在子宮肌瘤的動脈栓塞中，治療目的有二：⑴子宮肌瘤的保守治療，是目前該術(shù)的最主要目地。栓塞劑以PVA，KMG顆粒為首選。1-3mm新鮮GF顆粒次之。真絲線段難以進入小動脈，同時不能造成完全栓塞，應(yīng)慎用。⑵巨大肌瘤手術(shù)切除前的栓塞治療，栓塞劑以新鮮的明膠海綿為主。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤的DSA影像學表現(xiàn)在DSA造影上，子宮動脈從雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干發(fā)出，造影顯示子宮動脈呈螺旋狀扭曲，腫瘤越大，動脈越粗。子宮肌瘤大部分由雙側(cè)子宮動脈同時供血，少數(shù)由單側(cè)子宮動脈供血。在早期顯示子宮動脈主干增粗，彎曲，在動脈末期見細小動脈顯影。實質(zhì)期可見同側(cè)大部分瘤體染色，雙側(cè)染色的瘤體勾畫出整個的肌瘤的大小及形狀，腫瘤染色明顯，排空延遲。栓塞后可見子宮動脈遠端閉塞，瘤體染色消失。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點一根據(jù)子宮肌瘤位置不同，DSA表現(xiàn)不同：①肌壁間子宮肌瘤：較小的肌壁間子宮肌瘤IADSA表現(xiàn)為子宮體局部造影劑濃聚，可清楚的勾畫出肌瘤的輪廓。較大的肌壁間子宮肌瘤將正常的子宮肌層壓向一側(cè)成為附屬品，而肌瘤占據(jù)主要位置。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點②漿膜下子宮肌瘤：IADSA造影發(fā)現(xiàn)肌瘤呈半球型凸出于子宮體或以細小的蒂與子宮體相連，可清楚的顯示肌瘤的形態(tài)和大小，染色明顯。第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點③粘膜下子宮肌瘤：IADSA顯示肌瘤位于子宮造影視野中央，肌瘤染色明顯，呈規(guī)則的球型，周邊染色較淡的為正常宮肌層兩者之間有明顯的界限。部分粘膜下子宮肌瘤在DSA下顯示不清。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點④多發(fā)性子宮肌瘤：IADSA造影上可根據(jù)肌瘤不同位置不同顯示相應(yīng)的DSA影像學表現(xiàn)。第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點⑤宮頸肌瘤：在IADSA造影上表現(xiàn)為肌瘤位于子宮頸部位，將子宮體頂向上方。第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點二根據(jù)肌瘤的大小不同，影像學表現(xiàn)不同。①巨大子宮肌瘤：一般指肌瘤直徑在10cm以上者，DSA表現(xiàn)為雙側(cè)子宮動脈增粗，增大，肌瘤占據(jù)整個盆腔或超出盆腔外進入腹腔。在常規(guī)的造影劑量和壓力下無法使肌瘤全部顯影，在造影劑足夠的情況下能顯示出子宮肌瘤輪廓。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點②中等大小的子宮肌瘤：一般指子宮肌瘤直徑在4-10cm者，在常規(guī)的造影劑量和壓力下可清楚的顯示肌瘤的大小和位置。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點③較小的子宮肌瘤：是指肌瘤直徑在4cm以下者，一般是多發(fā)的子宮肌瘤患者，少于常規(guī)的造影劑量和壓力下即可清楚的顯示肌瘤的大小和位置。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點三根據(jù)血供不同，影像學表現(xiàn)不同：①富血管性子宮肌瘤：表現(xiàn)為子宮肌瘤內(nèi)部血供豐富，在動脈造影早期可見粗大的肌瘤外血管網(wǎng)。在實質(zhì)期可見豐富的肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)，有報道說占子宮肌瘤95%。各種類型的子宮肌瘤均有此表現(xiàn)，所占比例不同，粘摸下子宮肌瘤幾乎100%為富血管性。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天各種類型的子宮肌瘤的DSA特點②非富血管性子宮肌瘤：尚有5%的子宮肌瘤血供不豐富，在DSA上表現(xiàn)為在動脈期肌瘤外層血管網(wǎng)較為縮小，實質(zhì)期肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)不豐富，染色較淡。各種子宮肌瘤所占比例不同，以漿膜下子宮肌瘤為主。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤栓塞技術(shù)第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤栓塞前后栓前栓后3月第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤---病例左側(cè)子宮動脈栓塞第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤---病例右側(cè)子宮動脈栓塞第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的常見并發(fā)癥穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。栓塞后綜合癥：⑴疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小時左右，長者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。疼痛的原因可能與栓塞后組織缺血水腫造成肌瘤被膜緊張有關(guān)。⑵發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多在37.5℃。用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。⑶惡心嘔吐。粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導致劇烈的腹痛及子宮出血。感染第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有①動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導管導絲損傷。②動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。③肌瘤脫落，常見于黏膜下肌瘤。④急性盆腔感染。⑤不規(guī)則陰道出血。⑥血栓形成。⑦深靜脈血栓和肺栓塞。⑧對生育能力的影響。⑨術(shù)后停經(jīng)。⑩其他第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤栓塞并發(fā)癥與處理腹痛：80％以上，止痛藥物上消化道癥狀：47％以下對癥處理，自限性分泌物增加：20％以下其他第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天子宮肌瘤介入治療的優(yōu)點療效確切，對各種類型及各種大小的子宮肌瘤均有較好的療效，栓塞后肌瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對于出血癥狀為主的臨床癥狀消除明顯。創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，操作簡單。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低可以保留子宮功能和正常生育能力。患者滿意度高。住院時間短，恢復(fù)快。治療后不影響其他治療，就是栓塞失敗后不影響其他治療。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天影響子宮肌瘤栓塞治療的因素栓塞不完全。肌瘤過大。診斷問題。插管技術(shù)。第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天栓塞不完全子宮動脈主干栓塞不完全。僅作單側(cè)子宮動脈栓塞。子宮栓塞不完全。病灶存在其他供血動脈（卵巢動脈，變異子宮動脈）。第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天肌瘤過大肌瘤的大小在栓塞的治療中一直存在爭議，Pelage研究過大肌瘤栓塞后并發(fā)癥雖然罕見單嚴重。Katsumori對152例直徑大于10cm的肌瘤進行栓塞治療，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有增加。我們經(jīng)驗顯示即使大肌瘤栓塞后并發(fā)癥少，單由于肌瘤栓塞后體積縮小只有50%左右，因此患者自覺癥狀尤其對肌瘤的認知會影響患者對疾病療效的評價，所以我們也不建議對單一直徑大于10cm的肌瘤進行栓塞。第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷問題尤其對于月經(jīng)量多或經(jīng)期長的患者，需要排除肌瘤