意識(shí)障礙與抽搐

關(guān)于意識(shí)障礙與抽搐暈厥（syncope）

是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述第2頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥的病因分類第3頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥病因分類第4頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括以下幾方面

①血管迷走神經(jīng)性：恐懼暈血②頸動(dòng)脈竇性:衣領(lǐng)過(guò)緊，腫瘤③情景性:咳嗽，噴嚏，排尿后④非典型暈厥:原因不明不典型

第5頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天直立性低血壓暈厥的病因包括藥物和酒精:血管擴(kuò)張劑，利尿繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征低血容量:大汗出血，嘔吐腹瀉原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性低血壓暈厥

腦萎縮，帕金森，癡呆癥，單純性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等糖尿病，淀粉樣變性，尿毒癥，脊髓損傷第6頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天心源性暈厥的病因包括快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變器質(zhì)性心肺病:瓣膜病，心肌病，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸等陣發(fā)性室性、室上性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫Q-T延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常:洋地黃，β阻受體滯劑，抗抑郁心源性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等第7頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦源性暈厥的病因包括一過(guò)性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥第8頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天血源性暈厥的病因包括低血糖

嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥第9頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性暈厥的病因包括β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥第10頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。偶可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等大多定向力和行為正常。老年人可意識(shí)渾濁、健忘，甚至嘔吐和大小便失禁二、暈厥的臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點(diǎn)第11頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的病史特點(diǎn)4.伴隨癥狀1.發(fā)作前體位5.發(fā)作結(jié)束時(shí)情況3.發(fā)作頻率發(fā)作間隔2.發(fā)作狀態(tài)6.相關(guān)病史病史特點(diǎn)第12頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體的內(nèi)容心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無(wú)青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無(wú)心臟病理雜音有無(wú)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常第13頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1超聲心動(dòng)圖2

腦電圖、頭部CT3血糖和血紅蛋白測(cè)定4第14頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查（2）電生理檢查，冠脈造影5

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6

頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7第15頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷評(píng)估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因心臟電生理檢查無(wú)異常原因不明暈厥的診斷評(píng)估第16頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷意識(shí)喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識(shí)喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖第17頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng)功能紊亂與頭部運(yùn)動(dòng)位置有關(guān)無(wú)無(wú)引起昏迷的基礎(chǔ)病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無(wú)無(wú)短暫胸悶、氣促無(wú)明顯預(yù)兆意識(shí)狀態(tài)喪失，持續(xù)時(shí)間短清楚喪失喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)喪失第18頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無(wú)抽搐、四肢涼,無(wú)咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉(zhuǎn)或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進(jìn)的活動(dòng)，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強(qiáng)直-陣攣性抽搐，面色蒼白→青紫→轉(zhuǎn)紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽(yáng)性逐漸意識(shí)喪失，由淺入深,病理反射陽(yáng)性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現(xiàn)乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無(wú)意義動(dòng)作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來(lái)疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）

第19頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)暈厥神經(jīng)反射性暈厥心源性暈厥：心率<40>130突然意識(shí)喪失，心音消失，抽搐，面色蒼白或青紫直立性低血壓暈厥：臥位起立試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)以下3類常見(jiàn)暈厥第20頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥的急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理急診處理病因治療第21頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓：阿托品腎上腺素如呼吸心跳停，立即復(fù)蘇藥物引起：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場(chǎng)處理第22頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血容量：立即擴(kuò)容補(bǔ)液低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)場(chǎng)處理重度貧血：輸注血液制品現(xiàn)場(chǎng)處理（2）第23頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因暈厥的病因治療

關(guān)鍵目標(biāo)病因治療第24頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

昏迷第25頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述昏迷(coma)

意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)第26頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4第27頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變第28頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起腦功能失調(diào)的病因（1）P161缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第29頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第30頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第31頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第32頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙第33頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第34頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第35頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、昏迷的診斷與鑒別診斷

第36頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷依據(jù)（1）p17正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

生命體征檢查

體格檢查

第37頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者的一般檢查皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等體格檢查全身檢查有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第38頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1

血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血糖、電解質(zhì)，肝功，腎功等

2

腦脊液檢查:顱內(nèi)壓，感染，出血

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查:頭CT昏迷患者的輔助檢查第39頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷的診斷流程

無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷第40頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第41頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。不吃喝說(shuō)動(dòng)。常見(jiàn)于精神分裂昏迷的鑒別診斷（1）第42頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見(jiàn)于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第43頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診處理.P20其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第44頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天附錄1：格拉斯哥昏迷量表

第45頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常:15分輕度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存臨床常用判定昏迷的方法第46頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腦出血第47頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)腦出血第48頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4腦出血的概述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈第49頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)的輕與重

第50頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛、意識(shí)模糊，嗜睡，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常，言語(yǔ)不清等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷。病程中可有:頭暈頭痛，血壓高，嘔吐，意識(shí)障礙，瞳孔改變等臨床表現(xiàn)第51頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（2）腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血:臨床最常見(jiàn)

原發(fā)性腦干出血小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位第52頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第53頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第54頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕第55頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等第56頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

第57頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙第58頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁第59頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性第60頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值腦出血鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血第61頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓腦出血的鑒別診斷

第62頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影第63頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急救處理

及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時(shí)氣管切開(kāi)人工通氣

腦出血急救處理第64頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4第65頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊治療急性期血壓的處理：維持在160/100控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇，甘油果糖止血藥物的應(yīng)用：多數(shù)不必應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法：尼莫地平，vc,ve。低溫可降低細(xì)胞代謝，保護(hù)腦組織特殊治療第66頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診手術(shù)相關(guān)因素

出血量：殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml，應(yīng)行手術(shù)治療出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)第67頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)鏡第68頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)置管引流術(shù)第69頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)顱血腫清除術(shù)第70頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見(jiàn)并發(fā)癥第71頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腦梗死第72頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化第73頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第74頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò)5分鐘可發(fā)生腦梗死第75頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)第76頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、同向偏盲偏身包括面部痛覺(jué)減退言語(yǔ)不清，嗆咳，吞咽困難，失語(yǔ)，昏迷等雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第77頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱的特殊類型第78頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征：如偏盲偏癱，偏側(cè)感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT第79頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血栓鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見(jiàn)腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

如顱內(nèi)腫瘤，硬膜下血腫等經(jīng)CT或MRI檢查可以確診第80頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天P27.腦血栓治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

第81頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第82頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因腦栓塞

心源性非心源性來(lái)源不明第83頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷第84頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦栓塞診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲起病急驟有栓子來(lái)源栓子多來(lái)源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第85頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦栓塞治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源第86頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病酮癥酸中毒第87頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增加等多種原因，引起糖和脂肪代謝紊亂。重者腦細(xì)胞脫水而昏迷嚴(yán)重脫水酮尿水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒臨床特征第88頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛癥酸中毒臨床特點(diǎn)神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、反應(yīng)遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛剩蛄吭龆?，疲倦乏力?/p>

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐第89頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋(píng)果味

腹痛不典型者可出現(xiàn)廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥第90頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重第91頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒輔助檢查血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?ph二氧化碳分壓剩余堿下降，陰離子電解質(zhì):鉀鈉腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查第92頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA

第93頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第94頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L第95頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒并發(fā)癥吸入性肺炎，靜脈血栓形成，DIC,橫紋肌溶解癥低血糖，低血鉀，堿中毒心梗，心衰第96頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則第97頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒急診處理.p36胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖第98頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)第99頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重的并發(fā)癥1特征:嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，血漿高滲，進(jìn)行性意識(shí)障礙2男女發(fā)病率大致相同34死亡率高達(dá)40％5高滲性高血糖狀態(tài)概述約半數(shù)患者發(fā)病前未診斷糖尿病第100頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀，如:多飲多尿乏力，遲鈍，淡漠等此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。如發(fā)熱，口干眼窩凹陷，尿少，休克?；糜X(jué)，吞咽困難，昏迷等第101頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查第102頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的診斷1.血糖＞33.3mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞340mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5.血肌酐和尿素氮增高第103頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕本病可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷第104頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

第105頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù)后不良第106頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理.p39一般處理：吸氧，建2-3條通道補(bǔ)液。完善化驗(yàn)急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂第107頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低血糖癥第108頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

第109頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類第110頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等第111頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值第112頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解低血糖的診斷第113頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第114頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療，消除誘因靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷的治療:甘露醇，地塞米松定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急診處理第115頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)抽搐急癥抽搐:骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣第116頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天假性抽搐（眩暈，癔癥，神經(jīng)癥）真性抽搐:包括原發(fā)性和繼發(fā)性抽搐的病因分類抽搐第117頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天抽搐發(fā)作后狀態(tài):除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作，幾乎均有意識(shí)狀態(tài)改變抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作，持續(xù)短暫

意識(shí)改變，不能被喚醒

無(wú)目的性的運(yùn)動(dòng)第118頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天抽搐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征1.強(qiáng)直-陣攣性抽搐：突然意識(shí)喪失，眼球向上或一側(cè)，四肢強(qiáng)直，隨后陣攣抽搐。持續(xù)1-2分鐘，發(fā)作后昏迷2.局限陣攣性抽搐：一般無(wú)意識(shí)障礙，短暫，手足口3.抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間隙越來(lái)越短第119頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診處理（1）強(qiáng)直陣攣:地西泮或苯巴比妥。長(zhǎng)期口服卡馬西平，丙戊酸鈉抽搐的處理

局限陣攣:同左抽搐持續(xù)狀態(tài):地西泮，異戊巴比妥鈉，苯巴比妥鈉，甘露醇，維持水電解質(zhì)平衡第120頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診處理（2）吸氧，定時(shí)霧化吸痰血氧飽和度持續(xù)低于80%，考慮氣管插管頭側(cè)臥，解衣扣化痰解痙保持氣道通暢第121頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)抽搐急癥1.高熱抽搐:多見(jiàn)于4月至4歲。伴隨呼吸或消化道感染，體溫>38，全身抽搐數(shù)分鐘，發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除CNS病變的綜合征。無(wú)明顯中毒癥狀，多有抽搐史或家族史。處理：降溫，止抽，抗生素，降顱壓等。2.低鈣抽搐：血鈣降低至神經(jīng)肌肉興奮性升高，肢體抽搐。表現(xiàn)：手口麻木，肌肉痙攣，精神行為異常。3個(gè)陽(yáng)性體征chvostek征、trousseau征、助產(chǎn)士手。治療:補(bǔ)鈣。3.癲癇:大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所致的短暫性腦功能障礙，反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn):強(qiáng)直陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，單純部分發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作。第122頁(yè),共127頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析糖尿病酮癥酸中毒患者高*，女，25歲，既往I型糖尿病史7年。因惡心、嘔吐、腹痛2天，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診診斷為“急性胃腸炎”，給予抗感染、保護(hù)胃黏膜、止吐藥物治療，效果差，患者仍頻繁的惡心、嘔吐，并漸出現(xiàn)意識(shí)不清，收我院急診ICU病房。查體：Bp130/78mmHg意識(shí)模糊，被動(dòng)體位，查體無(wú)法合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖阶辖C，呼吸深快，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率138次/分，律齊，心音有力。腹部柔軟，壓痛、反跳痛查體不配合。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力查體無(wú)法配合，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陰性。第123頁(yè),共12