冠脈造影基礎知識

關于冠脈造影基礎知識冠脈造影的歷史1929年，F(xiàn)orssmann開始嘗試心導管檢查1945年，Warren用導管法診斷了第一例房間隔缺損1950年，Larson用動脈切開行左心導管檢查術1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術1959年，Sones偶然進行右冠狀動脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影1973年，國內開展選擇性冠狀動脈造影術第2頁,共96頁，2024年2月25日，星期天WernerForssmann，EberswaldGermany,1929第3頁,共96頁，2024年2月25日，星期天Dr.MasonSones1958

年兒科心臟病專家第4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

第5頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運動試驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負荷試驗等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者5心電圖示束枝傳導阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛7無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者第6頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內血管成形術或外科搭橋術者2急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況是，應考慮急診冠脈造影

a發(fā)病6小時內的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛者

b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內科治療病情仍無法控制者，需行急診手術治療。

c梗死后心絞痛3年輕患者無創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測、運動試驗或運動放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死

a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內科積極藥物治療效果不佳

b并發(fā)室壁瘤第7頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應癥5冠狀動脈旁路移植術后心絞痛復發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術前應進行冠造，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾?。ㄈ缧厍荤R大手術前需排除冠心病者等）第8頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影禁忌癥1不能控制的嚴重充血性心力衰竭2嚴重肝、腎功能障礙3發(fā)熱及感染性疾病4碘制劑過敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血癥8預后不好的心理或軀體疾?。▏乐氐陌V呆或病情呈進行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）第9頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈解剖學第10頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescendingArtery,PDA）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PLA）第11頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈解剖和分段第12頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈血管樹解剖示意圖第13頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支第14頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈示意圖第15頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈優(yōu)勢分型主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側壁支者為右冠優(yōu)勢型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國人右冠優(yōu)勢型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢型4%左右，均衡型10%左右；第16頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠脈解剖第17頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左主干(LM)

起源于升主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。第18頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左前降支（LAD）

左主干的直接延續(xù)，沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第19頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第20頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠脈解剖第21頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第22頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應左心室后部。第23頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影常用投照體位第24頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影常用術語RAO(右前斜位):影像增強器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增強器在患者的左前位CRA(頭位):影像增強器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強器鄰近患者的足部L.L(側位):影像增強器在患者的側面第26頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；第27頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；第28頁,共96頁，2024年2月25日，星期天LCALAO60°第29頁,共96頁，2024年2月25日，星期天LCARAO30°第30頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；第31頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）第32頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+CAU20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第34頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+足位（CAU）20o

（脾位、蜘蛛位）第35頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（CRA）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；第37頁,共96頁，2024年2月25日，星期天正位（AP）+頭位（CRA）第38頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o

觀察LAD中、遠段和對角支開口；第40頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o第41頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠段；第43頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o

（右肩位）第44頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（CAU）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；第46頁,共96頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+足位（CAU）20o第47頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位

左側位：

LAD近、中段；第49頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左側位第50頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位第51頁,共96頁，2024年2月25日，星期天RCALAO45°第52頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；第53頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o第54頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（CRA）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；第56頁,共96頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+頭位（CRA）20o第57頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共96頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；第59頁,共96頁，2024年2月25日，星期天RCARAO30°第60頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影結果分析第62頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學分類；冠狀動脈血流分級；第63頁,共96頁，2024年2月25日，星期天左前降支病變第64頁,共96頁，2024年2月25日，星期天對角支病變第65頁,共96頁，2024年2月25日，星期天狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用5F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：以造影導管為參考（通常選用5F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；第66頁,共96頁，2024年2月25日，星期天計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法第67頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈病變形態(tài)學分類第68頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影；第69頁,共96頁，2024年2月25日，星期天特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內血栓；第70頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。第71頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心肌橋收縮期舒張期第72頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘤樣擴張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。第73頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘤樣擴張第74頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘤第75頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。第76頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第77頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第78頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈第79頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠脈內血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。第80頁,共96頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈內血栓第81頁,共96頁，2024年2月25日，星期天側枝循環(huán)

當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側枝循環(huán)形成，血管遠端被側枝循環(huán)逆向供血而顯影。第82頁,共96頁，2024年2月25日，星期天側枝:右冠脈→左前降支第83頁,共96頁，2024年2月25日，星期天側枝:回旋支→右冠狀動脈第84頁,共96頁，2024年2月25日，星期天側枝:左前降支→右冠狀動脈第85頁,共96頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術1橈動脈穿刺術2股動脈穿刺術3肱動脈穿刺術第86頁,共96頁，2024年2月25