前列腺癌的診斷和治療

關(guān)于前列腺癌的診斷和治療前列腺與泌尿生殖道的位置關(guān)系睪丸陰莖尿道膀胱射精管精囊前列腺第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天前列腺的解剖中央帶邊周帶尿道精阜射精管輸精管精囊膀胱CZVASSVPZUVEDB第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一.流行病學(xué)(1)CaP發(fā)病率在美國(guó)居男性惡性腫瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我國(guó)CaP發(fā)病率逐年增高，原因：1.發(fā)病率確實(shí)在不斷增高；2.診斷水平提高；3.壽命延長(zhǎng)。目前CaP已成為泌尿外科的常見(jiàn)病，是威脅老年男性健康的一個(gè)重要因素。第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天Averagelifespanineachcountry第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.流行病學(xué)(2)

發(fā)病率發(fā)病率：黑人最高，(150/10萬(wàn)男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬(wàn)男性)。在過(guò)去10年中，CaP在亞洲國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率明顯提高，分別增加1.34~4.7倍。我國(guó)則增高了2.3倍。在亞洲國(guó)家中日本最高(18.1/10萬(wàn))，韓國(guó)最低(3.87/10萬(wàn))，我國(guó)北京市的發(fā)病率為4.55/10萬(wàn)，但亞洲國(guó)家整體發(fā)病水平仍明顯低于歐美國(guó)家。目前CaP的發(fā)病率在我國(guó)男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天Rankingofdeathbyprostatecancer

amongmalesineachcountry8813816TaiwanSingaporeKoreaJapanChina第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天MorbidityandMortalityRatesofPCinEachCountry第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天ExtentofIncreaseintheMorbidityRatesofPCaoverthePast10YearsinEachCountryorArea第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.好發(fā)年齡、部位、病理類(lèi)型及分級(jí)主要發(fā)生在50歲以上的男性，偶而發(fā)生于年輕人或兒童。多發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類(lèi)型以腺癌為主，占絕大多數(shù)，其次為移行細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。非上皮性腫瘤在前列腺惡性腫瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的預(yù)后極差。病理分級(jí)國(guó)際上常用Gleason系統(tǒng)。第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)（1）

局部表現(xiàn)多數(shù)早期病變局限無(wú)癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀。

局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴(kuò)散對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道約40%的前列腺癌患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。當(dāng)病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時(shí)可產(chǎn)生尿失禁。第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)（2）

局部表現(xiàn)侵犯包膜及其附近神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)，壓迫神經(jīng)可引起局部疼痛，壓迫坐骨神經(jīng)可引起下肢放射性疼痛。直腸受壓時(shí)可出現(xiàn)排便困難，當(dāng)腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致輸尿管受壓阻塞時(shí)，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側(cè)者可出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導(dǎo)管癌及移行細(xì)胞癌常出現(xiàn)無(wú)痛血尿伴尿頻、排尿困難，當(dāng)腫瘤侵及精囊時(shí)可有血精。第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)（3）

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，部分患者是以轉(zhuǎn)移灶的癥狀就醫(yī)，而無(wú)前列腺局部原發(fā)癥狀。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，其次為胸椎、肋骨和股骨。骨轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性骨痛，靜臥時(shí)更為明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)（4）

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀其它可有皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝腫大、淋巴結(jié)腫大，下肢淋巴回流受阻時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫。腦轉(zhuǎn)移時(shí)致神經(jīng)功能障礙，肺轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力及貧血等表現(xiàn)。

第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.前列腺癌的診斷目前臨床上CaP的診斷多依據(jù)患者血PSA的篩查結(jié)果，結(jié)合肛診及B超等影像學(xué)檢查，對(duì)患者行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢組織病理學(xué)檢查得以確診。確診需病理診斷，影像學(xué)檢查僅能做分期診斷。

第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(1)

分為A、B、C、D四期：A期：指潛伏癌或偶發(fā)癌，多在前列腺增生行手術(shù)切除標(biāo)本、或尸體解剖進(jìn)行前列腺病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而確診。

A1期：在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，且為高分化。

A2期：在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，但為中低分化；或多于3個(gè)高倍視野。

第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(2)B期：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)。

B1期：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)局限于一葉之內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑小于或等于1.5cm。

B2期：多個(gè)結(jié)節(jié)，侵犯的范圍大于一葉，或結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm。C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。

C1期：腫瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。

C2期：腫瘤侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊。D期：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

D1期：侵犯主動(dòng)脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。

D2期：侵犯主動(dòng)脈分叉以上的淋巴結(jié)或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.CaP的分期體系(2)

TNM分期系統(tǒng)(1)

依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)進(jìn)行分期。（1）原發(fā)腫瘤(T)：

Tx：無(wú)法估測(cè)原發(fā)腫瘤。

T0

：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

T1

：臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而術(shù)后病理或前列腺穿刺活檢證實(shí)為癌。

T1a:在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%。

T1b

：在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積大于切除組織的5%。

T1c：臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)癌，僅血清PSA增高。T2

：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。

T2

a：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2或更少。

T2

b：腫瘤侵犯一葉的1/2以上，但僅限于一葉。

T2

c：腫瘤侵犯前列腺的兩葉。第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(tǒng)(2)

T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。

T3a

：腫瘤侵犯一葉被膜

T3b

：腫瘤侵犯雙葉被膜

T3c：腫瘤穿透被膜侵犯精囊。T4

：腫瘤侵犯除精囊外的其它臨近組織并與之固定。

T4a

：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。

T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。

（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)：Nx：依據(jù)目前的檢查結(jié)果無(wú)法估測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑小于或等于2cm。

N2：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于5cm。N3：有單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑大于5cm。

第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(tǒng)(3)

（3）遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)：

Mx：不能估測(cè)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a：有非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

M1b：有骨轉(zhuǎn)移。

M1c：其它部位轉(zhuǎn)移。

第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分期

(1)Whitmore-JewettTNM1997A1A2T1aT1bT1c第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分期

(2)B2T2cT2aT2bB1第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分期

(3)C1C2T3aT3bT3cT4第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法CaP的治療必須因人而異，治療方法需與患者的預(yù)期壽命、社會(huì)關(guān)系、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況相適應(yīng)。目前僅手術(shù)和放療有希望治愈CaP，且只適于數(shù)量有限的患者，很多療法僅僅是姑息性的，僅能緩解癥狀。由于CaP患者自然病程較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)速度相對(duì)較慢，老年人預(yù)期壽命較短等，疾病的緩解對(duì)許多患者意味著治愈。第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(1)

密切隨訪觀察適用于A1期患者，定期復(fù)查血PSA水平及相應(yīng)的影象學(xué)檢查，以確定患者病變是否有進(jìn)展。第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(2)

內(nèi)分泌治療CaP分為激素依賴(lài)性及非激素依賴(lài)性?xún)深?lèi)，兩者分別約占90%及10%左右。早期的雌激素治療已不再使用，因其副作用極大。普遍接受的首選內(nèi)分泌治療是全激素阻斷療法MAB或聯(lián)合治療CAB，即藥物去勢(shì)（LHRH激動(dòng)劑）或手術(shù)去勢(shì)（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純?nèi)?shì)療法，藥物去勢(shì)患者必須同時(shí)加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨(dú)使用抗雄激素藥物。第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(3)

輔助內(nèi)分泌治療新輔助內(nèi)分泌治療是指在根治性前列腺切除術(shù)前加用內(nèi)分泌治療，以達(dá)到降低臨床分期、提高手術(shù)治愈率的目的。輔助內(nèi)分泌治療是指在手術(shù)后加用內(nèi)分泌治療，以治療和預(yù)防手術(shù)后殘余的病灶為目的。第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇性?xún)?nèi)分泌治療在腫瘤動(dòng)物模型上，間歇性?xún)?nèi)分泌治療可以延遲非激素依賴(lài)性CaP的進(jìn)展。間歇性?xún)?nèi)分泌治療時(shí)監(jiān)測(cè)PSA，可于治療后PSA<0.1ng/ml后停藥。定期復(fù)查PSA,

再升高后再治療。第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇性?xún)?nèi)分泌治療的優(yōu)點(diǎn)

生活質(zhì)量提高可能延長(zhǎng)雄激素依賴(lài)時(shí)間可能有生存優(yōu)勢(shì)治療成本下降第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(4)

放射治療可達(dá)到治愈CaP的目的，國(guó)內(nèi)外均有較廣泛應(yīng)用。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。放射治療包括內(nèi)放射治療、外放射治療等。近年來(lái)國(guó)外開(kāi)展較多的是內(nèi)放射治療，可通過(guò)在B超或CT監(jiān)視下將小的放射性粒子棒均勻的置于前列腺內(nèi)而達(dá)到治療作用。骨轉(zhuǎn)移病灶局部放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)會(huì)陰植入放射粒治療第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(4)

化學(xué)治療近年來(lái)人們開(kāi)始重視CaP的化療。目前化療主要是作為晚期CaP的輔助治療，或用于消滅潛在的轉(zhuǎn)移灶。化療單獨(dú)應(yīng)用不可能治愈原發(fā)病變，輔助治療可延長(zhǎng)患者術(shù)后的生存期。適宜化療的CaP患者指手術(shù)后或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感者。第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天AICaP的化療客觀緩解率+/-15%主觀緩解率+/-80%毒性較大1年生存率僅為16~43%

為什么主觀緩解優(yōu)于客觀緩解？

轉(zhuǎn)移灶內(nèi)代謝的影響對(duì)骨疼痛癥狀的影響

Fossa，Oncology3:361,1992第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療(LogothetisCaPCUREretreat,1997)方案代號(hào) 化療藥物 開(kāi)始年 n PSA緩解率(MDAnderson) DM88-031 vinblastin/adria./MMC 1988 45 4%DM88-124 estramustine/vinblastin 1989 29 17%DM90-098 ketoconazol/adria. 1991 33 52%DM91-018 vinblastin/estramustine/MMC 1991 42 41%DM91-059 vinblastinvsvinbl./estramustine 1993 21vs20 0%vs5%DM92-066 adria./suramin 1993 20 35%DM93-166 ketoconazol/adria.estramustin/vinbl. 1994 45 67%(77%)DM95-010 ketoconazolvsketo./adria. 1995 28vs39 54%vs46%DM96-021 doxil 1996 14 未公布DM97-022 taxol/VP-16/Estra.vsKeto/adria. 1997 0 未公布

vinbl/estramustineCPPDM97-049 cyto/vincristine/dec 1997 24 未公布第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(5)

手術(shù)治療包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。對(duì)晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經(jīng)尿道電切除術(shù)，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，無(wú)治愈意義。對(duì)臨床分期為A2期、B期的患者可行根治性前列腺切除術(shù)，包括保留神經(jīng)的根治術(shù)、擴(kuò)大的根治術(shù)等；手術(shù)途徑可經(jīng)恥骨后、經(jīng)會(huì)陰開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡下根治切除術(shù)等。根治手術(shù)限于73歲以下的患者。

第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)會(huì)陰切除恥骨后:

順行性切除

逆行性切除精囊前列腺第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.CaP的各種治療方法(6)

低溫療法早期主要用于治療BPH，后來(lái)漸用于治療CaP。局部冷凍治療即可經(jīng)尿道亦可經(jīng)會(huì)陰，可