動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷

關(guān)于動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出,約70%~80%蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。動(dòng)脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈分叉處占25%、大腦中動(dòng)脈分叉占20%、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉7.5%、基底動(dòng)脈分叉7%、胼周動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈分叉4%、椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈分叉3%。多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%第2頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.第3頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).第4頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述其首次破裂后往往數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂及早期血管痙攣,死亡率及致殘率極高。因此早期快速、準(zhǔn)確地做出診斷對(duì)其治療具有重要的意義。第5頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述動(dòng)脈瘤的影像學(xué)檢查包括①CT、MRI②MRA③CTA④DSA第6頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述目前，數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)被視為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,多排螺旋三維CT血管造影（3D-CTA）因其無創(chuàng),準(zhǔn)確快捷,可三維顯示動(dòng)脈瘤與周圍血管結(jié)構(gòu)、顱骨關(guān)系等優(yōu)點(diǎn),逐漸受到人們的重視。第7頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTCT是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。24h內(nèi)其敏感度可達(dá)90%～98%。3d和1周后敏感度分別下降到95%和50%。CT可以很直觀地診斷梗阻性腦積水。第8頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度,從而推測(cè)動(dòng)脈瘤可能的部位①前交通動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為以縱裂出血為主,

部分可波及基底池和側(cè)裂池;②頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為腦底腦池廣泛出血,但不對(duì)稱;③大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為以外側(cè)裂為中心的出血。第9頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況,預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生。CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)是否有再出血,以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后第10頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTCT掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的缺血性腦血管病有重要價(jià)值。急性腦缺血表現(xiàn)為腦灰質(zhì)與白質(zhì)之間的對(duì)比度降低,腦梗死區(qū)則呈低密度,同時(shí)出現(xiàn)腦溝、腦池、甚至腦室變形和中線移位等占位征象。此外,在CT平掃圖像上,顯示閉塞大血管的密度增加(常見于大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈閉塞),為血管閉塞的最早期征象CT掃描可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的腦水腫，腦疝第11頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤：類圓形高密度影（↑），增強(qiáng)后由對(duì)比劑充填呈均勻高密度（↑）第12頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血第13頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血第14頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)：1、在無血栓形成的動(dòng)脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1、T2上呈低或無信號(hào)病灶，血流速度慢的動(dòng)脈瘤在T1上呈低或等信號(hào)，T2上呈高信號(hào)。MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤第15頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時(shí)期的血栓成分不同，表現(xiàn)為混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化。MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤第16頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、完全血栓化的動(dòng)脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號(hào)表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號(hào)，亞急性血栓呈短T1、長(zhǎng)T2高信號(hào)，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號(hào)；增強(qiáng)掃描時(shí)僅有囊壁的環(huán)狀強(qiáng)化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號(hào)，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號(hào)。MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤第17頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血在常規(guī)脈沖序列T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上的表現(xiàn)與出血后血紅蛋白的演變過程相關(guān)。在出血早期,與腦脊液的信號(hào)相似,一般不能在MR圖像上得到顯示。而在病程進(jìn)入亞急性期時(shí),在T1加權(quán)像,還是T2加權(quán)像上均呈高信號(hào),與腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生很強(qiáng)的對(duì)比度。所以,MR對(duì)亞急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷具有極高的敏感度和準(zhǔn)確度,恰好彌補(bǔ)了CT在亞急性期顯示病變不清楚的不足。MRI—破裂的動(dòng)脈瘤第18頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天MR的特殊脈沖序列有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示應(yīng)用梯度回波脈沖序列,出血性病變呈很低信號(hào)強(qiáng)度,仔細(xì)觀察圖像,即使在急性期也可能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病灶。應(yīng)用液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR)脈沖序列,正常腦脊液的信號(hào)被有效抑制,而對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的信號(hào)無影響,更容易分辨病變。MRI—破裂的動(dòng)脈瘤第19頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI—破裂的動(dòng)脈瘤MR對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水、腦水腫、腦疝等合并癥,以及繼發(fā)性腦缺血改變的診斷效果優(yōu)良,尤其MR的灌注加權(quán)像顯示腦缺血敏感,彌散加權(quán)像在發(fā)病30min即可顯示腦梗死病灶第20頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRAMRA無需對(duì)比劑即可對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行成像。MRA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度都很高（敏感度為69%～99%，特異度為100%）。與CTA一樣，對(duì)于直徑<3mm的小動(dòng)脈瘤MRA的敏感度較低，為38%。但是MRA檢查的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于CTA檢查，不適于危重病人的檢查第21頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA由于CTA成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期進(jìn)行，通過三維腦血管影像可以評(píng)價(jià)腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu)，便于制定手術(shù)計(jì)劃，CTA越來越多地應(yīng)用于臨床，CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為77%～97%，特異度為87%～100%。但是對(duì)于<3mm的動(dòng)脈瘤，CTA的敏感度為40%～91%。第22頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的優(yōu)勢(shì)一、快捷性①CTA檢查操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無需麻醉；成像迅速，耗時(shí)一般少于1min，一次掃描可現(xiàn)實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)外系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)的血管結(jié)構(gòu)，無需多次掃描；②數(shù)據(jù)傳到工作站后，可在30min左右完成診斷第23頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的優(yōu)勢(shì)二、無創(chuàng)性①3D-CTA檢查過程只需外周靜脈穿刺即可，幾乎無創(chuàng)傷，無嚴(yán)重不良反應(yīng)②特別適用于動(dòng)脈瘤破裂早期以及病情危重、不配合或無法耐受DSA者。第24頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的優(yōu)勢(shì)三、3D-CTA影像對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示的清晰性①圖像立體感強(qiáng)，可清晰地顯示動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位、大小、形狀及瘤體和載瘤動(dòng)脈與周圍骨性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并且可任意旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察②為制定手術(shù)計(jì)劃（如前交通動(dòng)脈瘤選擇何側(cè)入路、后交通動(dòng)脈瘤是否需要磨除前床突等）提供依據(jù)。第25頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的優(yōu)勢(shì)四、3D-CTA的易推廣性①與DSA比較，價(jià)格較低，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件限制相對(duì)較小，易于在較大范圍內(nèi)推廣；②無動(dòng)脈穿刺操作，相對(duì)安全，對(duì)操作人員的技術(shù)要求相對(duì)較低③對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者，相對(duì)經(jīng)濟(jì)安全的3D-CTAf復(fù)查對(duì)確定有無動(dòng)脈瘤殘余，明確夾閉效果也頗有價(jià)值第26頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第27頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA正常表現(xiàn)第28頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第29頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第30頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第31頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第32頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤第33頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第34頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT示SAH，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤均完整夾閉第35頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT示右側(cè)顳葉及外側(cè)裂出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，術(shù)后復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤均完整夾閉第36頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通及A1段與前交通分叉處動(dòng)脈瘤手術(shù)前后CT及CTA對(duì)比情況。術(shù)前CT示SAH，CTA示前交通及A1段與前交通分叉處動(dòng)脈瘤；術(shù)后CTA顯示動(dòng)脈瘤夾閉準(zhǔn)確，動(dòng)脈瘤夾位置良好，載瘤動(dòng)脈保留完整第37頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CTA與DSA對(duì)比，手術(shù)前后CT及CTA對(duì)比情況第38頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的不足空間分辨力不如DSA，對(duì)于小動(dòng)脈瘤（尤其是直徑≤3mm者）敏感性差；CTA只能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而不能全面反映血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)小穿支動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤無法顯示，如動(dòng)脈瘤發(fā)生于這些部位易漏診。第39頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的不足對(duì)于比較小的靠近顱底骨的動(dòng)脈瘤，CTA診斷困難；對(duì)手術(shù)操作很重要的某些小動(dòng)脈（如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈等）顯示不清。第40頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-CTA的不足圖像處理時(shí)需去掉顱骨骨質(zhì)及末梢動(dòng)、靜脈,易導(dǎo)致信息丟失或圖像扭曲,且對(duì)后循環(huán)的血管病變顯示不如前循環(huán)。不能在造影過程中通過壓頸實(shí)驗(yàn)了解交通動(dòng)脈的開放和通暢程度。第41頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天二維DSA常規(guī)DSA的二維圖像不能清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的立體結(jié)構(gòu)由于顱腦血管的走行迂曲復(fù)雜,正常血管、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤之間可發(fā)生相互重疊,曲折的動(dòng)脈袢常被誤診為動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤被誤診為動(dòng)脈袢。較小的動(dòng)脈瘤還易因遮蓋而漏診。第42頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)三維旋轉(zhuǎn)血管造影利用三維重組處理得到的3D圖像可以進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),能清晰顯示動(dòng)脈瘤的三維立體形態(tài)、動(dòng)脈瘤體部大小、形態(tài)、類型、瘤體的長(zhǎng)軸指向、瘤頸的寬窄與長(zhǎng)短、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤及鄰近血管之間的解剖關(guān)系。第43頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)對(duì)感興趣區(qū)域,進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),進(jìn)而排除血管迂曲導(dǎo)致的假陽(yáng)性或大血管遮擋導(dǎo)致的假陰性結(jié)果,為微小動(dòng)脈瘤診斷提供額外的信息,從而使一些SAH患者常規(guī)DSA檢查陰性的微動(dòng)脈瘤得到顯示,提高了動(dòng)脈瘤的檢出率。第44頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦血管造影圖像（頸內(nèi)動(dòng)脈）第45頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦血管造影圖像（大腦前動(dòng)脈及分支）第46頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦血管造影圖像

（大腦中動(dòng)脈及分支）第47頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦血管造影圖像（基底動(dòng)脈）第48頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤第49頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片第50頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片第51頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片第52頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片第53頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片第54頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖2a,2b：顯示前交通動(dòng)脈瘤,且瘤頸顯示不清；

圖2c：3D-DSA不僅能清晰顯示動(dòng)脈瘤瘤頸,還發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影遺漏的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第55頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA全腦血管造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段巨大動(dòng)脈瘤。開顱行動(dòng)脈瘤夾閉、血管成形術(shù)，治愈。第56頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第57頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第58頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天DSA的不足DSA的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～2.5%，0.1%～0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的