假體周圍骨折

關(guān)于假體周圍骨折股骨假體周圍骨折是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ＴＨＡ）嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是全球髖關(guān)節(jié)重建外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前文獻(xiàn)報道其發(fā)病率從０．１％到２．１％不等。

第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對高齡體質(zhì)差、有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨量丟失的患者，如治療不當(dāng)會給病人帶來不必要的痛苦和損失，甚至是災(zāi)難性后果。

第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天股骨假體周圍骨折的分型術(shù)中股骨假體周圍骨折的分型術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假體近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不穩(wěn)定骨裂）。第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不穩(wěn)定骨裂）。第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不穩(wěn)定骨裂）。第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后股骨假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假體近端，大粗?。ǎ粒牵┗蛐〈致。ǎ粒蹋┕钦邸?/p>

第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Ｂ型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，Ｂ１型假體固定牢固，Ｂ２型假體松動，在Ｂ１、Ｂ２亞型中，均無明顯骨量丟失。當(dāng)假體松動并有嚴(yán)重的骨量丟失，不論是由全身性骨質(zhì)減少或骨溶解引起，還是由嚴(yán)重的粉碎性骨折引起，都?xì)w為Ｂ３亞型。

第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Ｃ型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。

第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天股骨假體骨折的病因術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（一）股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過程中易發(fā)生骨折。

第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（二）年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕微的外力即可導(dǎo)致骨折第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（三）髖臼邊緣的骨贅增生或髖臼內(nèi)突畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維粘連,在髖關(guān)節(jié)脫位過程中易造成骨折第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因(四）④擴(kuò)大股骨髓腔不當(dāng)也可引起股骨骨折⑤假體選擇及安裝不當(dāng)可發(fā)生骨折⑥復(fù)位困難的情況下,強(qiáng)行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會引起骨折第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后股骨假體骨折的病因（一）１．

外傷：導(dǎo)致ＴＨＡ后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應(yīng)能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。

第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后股骨假體骨折的病因（二）２．

各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機(jī)械力量，容易導(dǎo)致低能量骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松如老年病人的骨質(zhì)疏松另外絕大多數(shù)患者在人工關(guān)節(jié)置換前都有長期非手術(shù)治療過程，患者因疼痛而活動量少，患肢已存在廢用性骨質(zhì)疏松。

第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天股骨假體骨折的病因（三）３．

假體松動：有廣泛或局部骨溶解的患者，如假體松動，假體的末端會撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，使局部應(yīng)力增加，在輕微外力下即可造成骨折。如骨溶解嚴(yán)重，也可在行走中自發(fā)骨折。Ｂｅｔｈｅａ報道７５％骨折前有假體松動。

第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天股骨假體骨折的病因（四）４．

骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認(rèn)為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一，尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因

第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天治

療原則

假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來具有以下特點：（１）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無法應(yīng)用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損；（３）處理假體周圍骨折時必須充分考慮到假體的穩(wěn)定性。

因此，在處理ＴＨＡ股骨假體周圍骨折時要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進(jìn)行內(nèi)固定，松動的假體需要進(jìn)行翻修，骨缺損明顯者需植骨

第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天治療分類術(shù)中假體周圍骨折的治療假體穩(wěn)定骨折的治療假體松動骨折的治療術(shù)后假體周圍骨折的治療第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中假體周圍骨折的治療

A1

碎屑骨移植Ａ型骨折A2

鋼絲環(huán)扎（或加骨移植）

A3

配合骨干的假體柄和鋼絲環(huán)扎第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中假體周圍骨折的治療

B1

碎屑骨移植假體柄穩(wěn)定鋼絲環(huán)扎B型骨折B2

假體柄不穩(wěn)定長柄假體加異體骨板環(huán)扎假體柄穩(wěn)定異體骨板環(huán)扎

B3假體柄不穩(wěn)定長柄假體加異體骨板環(huán)扎

第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中假體周圍骨折的治療C1

碎屑骨移植C型骨折C2

環(huán)扎或異體骨板環(huán)扎

C3

切開復(fù)位內(nèi)固定第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療

Ａ型骨折：如為單純的撕脫骨折，骨折線未延伸到近端股骨皮質(zhì)，不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動并密切觀察。必要時可切開復(fù)位張力帶固定大粗隆第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療Ｂ型骨折：最理想的選擇是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般可采用鋼絲鋼纜、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板，經(jīng)常是幾種內(nèi)固定材料聯(lián)合使用，還有一些特殊鋼板如鎖定鋼板。第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療

Ｃ型骨折：因骨折距假體比較遠(yuǎn)，可同一般骨折的處理方法?？梢圆捎玫闹委煼椒òy人字石膏固定、牽引、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?？紤]到現(xiàn)在處理一般股骨干骨折和髁上骨折的原則，建議對此型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后假體松動骨折的治療對假體松動的骨折進(jìn)行內(nèi)固定的同時行翻修術(shù)已達(dá)成共識。翻修假體的選擇長柄非骨水泥型遠(yuǎn)端固定型假體長柄骨水泥型假體腫瘤型假體第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠(yuǎn)不如初次置換那么好。而且當(dāng)選用骨水泥型假體時，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，可獲得良好臨床結(jié)果。對于股骨假體周圍骨折來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此非骨水泥型長柄遠(yuǎn)端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。

第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時無論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修假體使用，均顯示了良好的臨床結(jié)果。由于其具有增加骨量、促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)點，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時是必不可少的。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過程中，會有不同程度的骨密度減弱，其機(jī)械力量最薄弱時發(fā)生在４～６個月，如在此期間骨折仍未愈合，會有異體骨板骨折的危險。

第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天異體皮質(zhì)骨板捆綁第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中骨折病例第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例一患者，男，40歲，股骨頸骨折術(shù)后5年并發(fā)股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)。術(shù)中脫位時并發(fā)

A3型骨折第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天行環(huán)扎術(shù)第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例二患者，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生B1型骨折第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天大段異體骨移植第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天大段異體骨移植第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例三患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時發(fā)生B3型骨折第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天采用環(huán)抱器固定第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中C臂機(jī)透視效果第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例四患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C3型骨折，行DCS固定病例四第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后假體周圍骨折病例第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例一患者，女，74歲，人工股骨頭置換術(shù)后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。VANCOUVERB3型第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路手術(shù)入路:后外側(cè)延長入路第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天取出假體第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天顯露骨折端第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天處理骨折遠(yuǎn)端第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天處理骨折近端第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天骨折復(fù)位第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天髓腔處理第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天加長型假體普通假體髓腔銼打入加長型假體第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天加用Cable-Ready系列鋼板及鋼纜第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天植如入納米骨第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例二患者，男，70歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。VANCOUVERB2型第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例三患者，女，72歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。VANCOUVERB1型第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后LISS鋼板單皮質(zhì)固定第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例四患者，女，67歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERC型第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后DCS固定第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病例五患者，女，80歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共7