皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱運用A

皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱運用A-T皮瓣治療兒童口角巨大Spitz痣病例分析專題報告Spitz痣是一種少見的來源于黑素細胞的良性腫瘤，臨床上大于1cm的兒童Spitz痣更為罕見?！癆-T”皮瓣是修復口唇組織缺損的一種常用方法。筆者報告了1例位于口角的兒童巨大Spitz痣，切除后采用A-T皮瓣修復缺損，重建口角，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下?；純耗?，2歲7月。因發(fā)現(xiàn)右側口角腫塊5個月，逐漸增大，于2014年3月25日就診于我院。就診前5個月發(fā)現(xiàn)右側口角一粟粒大紅色丘疹。4個月前曾于當?shù)蒯t(yī)院行二氧化碳激光治療，治療后皮損消失，但3個月前皮損復發(fā)并迅速增長成腫塊。皮膚科檢查：右側口角見一約1.7cm×1.2cm紅色腫塊，質地堅韌，呈半球形，邊界清楚，內側緣已跨越唇紅緣侵及部分唇黏膜。皮損組織病理檢查；表皮可見假上皮瘤樣增生，瘤細胞位于真皮淺層至真皮深層，結構對稱，邊界清楚，細胞有明顯的成熟現(xiàn)象（圖1A）；膠原束間可見增大的、相對均一的梭形細胞，異形細胞少見（圖1B）。免疫組化染色示黑色素A抗體（Melan-A）（+）（圖1C），S100蛋白（+）（圖1D），細胞增殖性核抗原（Ki）-67（15%+），抗黑素瘤特異性單抗（HMB）-45（-）。診斷：Spitz痣。治療：2014年4月3日在全麻下行手術治療。因腫塊較大，位于口角，且部分侵犯唇黏膜，為完整切除皮損，避免口角變形并重建口角形態(tài)，設計以口角兩側唇紅緣自然輪廓線為底的“A-T”皮瓣（圖2A）。首先沿腫物邊界擴大2mm切除病灶。沿唇紅緣設計線切開皮膚，深至皮下脂肪淺層，對切口兩側皮膚進行廣泛游離，嚴格止血（圖2B）。推進兩側皮瓣，覆蓋創(chuàng)面。修剪A點處形成的貓耳后間斷分層縫合?？p合后“T”切口線的底邊BD、CE藏于口角唇紅緣，B點、C點對攏重建口角（圖2C）。術后流質飲食，控制張口過度，7d拆線。隨診：患兒術后皮瓣成活，口角無變形，瘢痕不明顯，修復效果滿意（圖2D）。Spitz痣又稱幼年良性黑素瘤或梭形和上皮樣細胞痣，由Spitz于1948年首先描述[1]。Spitz痣臨床表現(xiàn)差異性大，可呈粉紅色、紅色、棕色、褐色、黑色的斑疹、丘疹或結節(jié)。本病在組織病理上細胞具有不典型性，故而與惡性黑素瘤的鑒別診斷非常重要[2]。傳統(tǒng)認為Spitz痣主要發(fā)生于兒童，但實際可見于任何年齡段，有報道大約53%發(fā)生在15歲以下[3]。大多數(shù)Spitz痣直徑0.4～0.8cm，直徑>1.0cm者少見[4]。本例患兒最大特點為皮損生長迅速，考慮與患兒早期激光治療刺激痣體有關，目前瘤體最大直徑已達1.7cm。一般認為，兒童期間男女比例無明顯差別，但在成人，女性比例則明顯大于男性[5]。國內文獻報道兒童Spitz痣好發(fā)于頭面部[6]，這與國外文獻報道的無論成人或兒童Spitz痣最易發(fā)生在下肢有所不同[5]。文獻報道兒童Spitz痣表現(xiàn)為無色素性或色素性腫塊，與患兒的年齡有明確的關聯(lián)。色素性Spitz痣在學齡前兒童中十分少見，但在學齡后其發(fā)病率逐漸增加[7]。本例患兒表現(xiàn)為粉紅色結節(jié)，符合學齡前無色素性Spitz痣的典型特征。關于Spitz痣的治療需要考慮年齡及皮損大小等因素，對于12歲前出現(xiàn)，直徑＜1cm的皮損，是可以考慮保守觀察的。對于12歲以上或皮損直徑＞1cm，伴有生長迅速或潰瘍、結節(jié)等不典型表現(xiàn)時，即使在兒童期間也應手術切除[8]。本例患兒雖只有2歲余，但皮損>1cm且生長迅速，故行手術切除。手術切除是Spitz痣的主要治療手段，切除范圍應擴大二三毫米[9]。切除不凈易導致復發(fā)，復發(fā)后組織學與惡性黑素瘤鑒別難度將進一步加大。在臨床工作中我們經常會遇到各種原因造成的口唇部組織缺損，如何在治療疾病的同時盡可能符合美學要求也是皮膚外科醫(yī)師的工作重點。對于唇部缺損要保障修復后的口唇在顏色、彈性、感覺、外形上均接近正常，避免發(fā)生畸形，并盡量做到瘢痕隱蔽[10]。手術時口角部位更要特別關注，因為不僅要保障兩側的基本對稱，還要盡量減輕瘢痕，以避免張口受限。A-T皮瓣是一種雙側推進皮瓣，其適用于修復鄰近發(fā)際線、上下瞼緣、鼻唇溝、眉及唇弓等構成面部自然輪廓線的缺損[11]?？梢岳蒙鲜鲎匀惠喞€作為A-T皮瓣的底邊，術后底邊能隱藏在此自然輪廓線處，形成的瘢痕不明顯，可取得良好的美容效果。本例患兒發(fā)生于右側口角且瘤體較大，跨越口角皮膚與黏膜，治療難度大。在切除腫物后，運用A-T皮瓣技術很好的修復了組織缺損，達到了理想的美學效果。作者在本例A-T皮瓣的設計和臨床應用中有如下體會：①位于口角部位的手術，術前需仔細設計，保存口角的完整性。②設計皮瓣底邊應盡量位于紅唇白唇交界處的自然輪廓線，須注意唇紅與唇白的對位及連續(xù)性。③靈活設計BD、CE邊，與底邊的垂線未必呈90°，可適當延長底邊切口，以減少形成Burrow三角的幾率。④病灶切除不需呈規(guī)則對稱的三角形，需依據病灶性質決定擴切范圍，廣泛