脊柱外科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱椎體侵襲性血管瘤病例分析專題報(bào)告

脊柱外科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱椎體侵襲性血管瘤病例分析專題報(bào)告椎體血管瘤（VH）是椎體發(fā)生的一種常見的錯(cuò)構(gòu)性病變，通常是良性的原發(fā)性腫瘤，占所有脊柱腫瘤的2%～3%，發(fā)病率為12%～27%，以中年女性多見。這種病變是血管來(lái)源的，并且像其他部位的血管瘤一樣通常涉及正常毛細(xì)血管和靜脈結(jié)構(gòu)的增殖。本院2018年04月12日收治1例胸椎侵襲性血管瘤患者，行血管內(nèi)動(dòng)脈栓塞及開放性手術(shù)治療，取得良好效果，報(bào)告如下。臨床資料患者，女性，55歲，因“背部疼痛半年，雙下肢乏力4個(gè)月余”入院，患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背部及右側(cè)肩胛骨下疼痛，為間斷性隱痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)疼痛稍緩解，1周前前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頸胸椎磁共振（MRI）示：“T4椎體病理性骨折并周圍團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，局部椎管狹窄、脊髓輕度水腫，頸椎退行性變、T3/4~T6/7椎間盤突出”，患者為求進(jìn)一步診治，特來(lái)本院就診，以“胸椎腫瘤”收入本科。脊柱生理彎曲存在，上胸椎棘突旁、右側(cè)肩胛骨下有壓痛及叩擊痛，四肢活動(dòng)自如，血運(yùn)感覺無(wú)異常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙膝反射活躍，雙側(cè)霍夫曼征陰性，雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，劍突下平面感覺減退，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。術(shù)前檢查胸椎正側(cè)位X線片示：T3椎體骨質(zhì)密度增高，臨近軟組織增厚。術(shù)前胸部平掃CT示：T4椎體及附件占位伴相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，考慮腫瘤性病變。術(shù)前胸椎MRI示：T4椎體及附件占位伴相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、脊髓受壓，考慮新生物，血管瘤？術(shù)前診斷：（1）T3椎體腫瘤；（2）胸椎管狹窄癥；（3）胸髓損傷。入院3d，請(qǐng)介入科會(huì)診后，行胸椎腫瘤造影及腫瘤血管栓塞術(shù)（圖1）?；颊呷朐?周后，在靜吸復(fù)合全身麻醉下行經(jīng)后路T3椎體全切術(shù)及植骨融合內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，貼切口保護(hù)膜；取T1~T5棘突體表連線后正中直切口約18cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露T1~T5棘突，剝離兩側(cè)棘旁肌，顯露T1~T5兩側(cè)椎板及相應(yīng)椎間小關(guān)節(jié)，術(shù)野徹底止血；確定T3椎體棘突無(wú)誤后，分別于T1、T2、T4、T5兩側(cè)預(yù)置椎弓根螺釘通道，并將T1和T4椎體合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘擰緊，C型臂透視見椎弓根螺釘長(zhǎng)度位置理想，椎板咬骨鉗去除T2~T3棘間韌帶及椎板間黃韌帶，同上方法去除T3、T4棘間韌帶、椎板間隙及黃韌帶；于兩側(cè)T3肋椎關(guān)節(jié)處適當(dāng)向外骨膜下剝離左右兩側(cè)第3肋骨約1.5cm，咬除兩側(cè)肋骨頭；骨膜下剝離T3椎體兩側(cè)及前方軟組織，并于兩側(cè)填塞大量明膠海綿止血，用骨刀截?cái)鄡蓚?cè)T3椎弓根，完整取出T3椎體附件結(jié)構(gòu)，S鉤置于T3椎體前緣保護(hù)好椎體前緣軟組織，用骨刀處理T2、T3間隙及截?cái)嗲翱v韌帶，依上法處理T3、T4間隙，取出游離T3椎體，并適當(dāng)刮除T2椎體下終板及T4椎體上終板軟組織，選取合適大小鈦籠，裝滿同種異體骨后，植入骨缺損區(qū)域予以重建，選取合適長(zhǎng)度的后路連接棒并按生理曲度適當(dāng)彎曲后安裝連接棒及橫連接桿，C型臂X線機(jī)透視見重建理想，術(shù)野徹底止血，留置引流管一根，依解剖層次逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：符合“T3椎體”海綿狀血管瘤，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，9個(gè)月隨訪患者恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)跡象。討論VH通常在體檢過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)，一般通過(guò)胸腰椎的X線片發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步通過(guò)CT和MRI檢查得到證實(shí)。VH的診斷主要依據(jù)影像學(xué)和術(shù)后病理檢查結(jié)果，在CT橫斷面上呈典型的“蜂窩征”或“圓點(diǎn)征”是術(shù)前診斷椎體血管瘤的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)椎體血管瘤是否有侵襲性的指標(biāo)。VH無(wú)臨床癥狀或不影響生活一般無(wú)需治療，只有少數(shù)椎體血管瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，出現(xiàn)臨床癥狀并影響患者生活，甚至可能造成神經(jīng)脊髓壓迫，此時(shí)應(yīng)積極治療；雖然椎體血管瘤發(fā)生的確切病因和誘發(fā)因素尚不清楚，但這種良性病變的特征是毛細(xì)血管的血管增生，隨后增殖導(dǎo)致骨移位，只有在極少數(shù)情況下侵蝕進(jìn)入椎管。MühmerM等認(rèn)為椎體血管瘤侵襲征象主要包括以下幾點(diǎn)：①侵犯整個(gè)椎體；②侵犯附件結(jié)構(gòu)；③不規(guī)則蜂窩狀改變；④骨皮質(zhì)擴(kuò)張破壞；⑤軟組織團(tuán)塊；⑥病變主要位于T3椎體到T9椎體之間；絕大多數(shù)椎體侵襲性血管瘤最終發(fā)展成為壓迫性的血管瘤，產(chǎn)生壓迫癥狀。賀春妮對(duì)椎體侵襲性血管瘤的壓迫機(jī)制進(jìn)行了概述：①椎體及椎弓根的膨脹擴(kuò)大，造成椎管的變形和狹窄；②腫瘤的硬膜外延伸；③受累椎體的壓縮性骨折；④腫瘤出血。目前已知的VH的治療方式有多種，崔燕明等介紹了7種治療方式：①保守治療；②血管內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療；③放射性治療；④經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP；⑤經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)PKP；⑥經(jīng)皮椎體病灶內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療；⑦開放性手術(shù)治療。血管內(nèi)動(dòng)脈栓塞可以作為手術(shù)前的輔助治療手段，而不能作為治療椎體血管瘤的最終治療方案；在栓塞血供的同時(shí)，也可能栓塞髓動(dòng)脈導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的脊髓變性，使脊髓缺血，相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)大小便失禁、性功能障礙和感覺喪失等并發(fā)癥。但其可以在行病灶全切除或次全切除術(shù)前行血管栓塞，以減少術(shù)中出血量，改善術(shù)野的可視化程度。小結(jié)由于絕大多數(shù)VH是無(wú)癥狀和偶然發(fā)現(xiàn)，因此大