護理常規(guī)循證

“循證”在護理常規(guī)修訂中的應(yīng)用主要內(nèi)容概念方法010203CONTENTS實踐1、更換集尿袋的最佳時間間隔是多少？保留導(dǎo)尿管更換的時間2周合適嗎？2、全麻術(shù)后患者需要去枕平臥多少時間？3、術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎？4、目前臨床護理規(guī)范中術(shù)前禁食禁水時間是否過長？5、采用機械通氣的患者是否需要限制連續(xù)吸痰的次數(shù)？循證護理的產(chǎn)生背景1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evigence-basedmedicine,EBM)這一術(shù)語；1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價。1996年，澳大利亞JoannaBriggs循證護理中心成立，2011年該中心發(fā)展成為擁有全球70余個分中心和協(xié)作組，覆蓋近50個國家的循證衛(wèi)生保健國際協(xié)作網(wǎng)。1998年，英國創(chuàng)辦了《循證護理》雜志。1999年，四川大學華西醫(yī)院首先開始對護理人員進行循證實踐的相關(guān)培訓并應(yīng)用于臨床實踐。2004年，復(fù)旦大學護理學院成立國內(nèi)第一個循證護理中心。近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應(yīng)用模式（OMRU），旨在針對壓傷問題為臨床護理決策提供實證；英國的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓傷的RCN循環(huán)護理指南，美國的Rasmussen應(yīng)用循證護理實踐模式成功探索了胸痛的最佳管理方法。循證護理的產(chǎn)生背景循證護理的概念指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地（conscientious,explicit,andjudicious）將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程。審慎－審慎篩選文獻，對檢索出來的文獻結(jié)論進行質(zhì)量評價和篩選明確－形成明確的推薦意見對篩選出來的同類的文獻結(jié)論進行匯總和綜合明智－根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策循證護理的實質(zhì)循證護理的基本要素專業(yè)判斷循證護理患者的需求與偏好：患者的需求和愿望是開展循證決策的核心ABCD最佳證據(jù)：經(jīng)過嚴格評價的研究結(jié)果可成為證據(jù)臨床情境：證據(jù)的形成與所處情境密切相關(guān)；證據(jù)進行推廣，應(yīng)考慮應(yīng)用情境的特征關(guān)于護理常規(guī)修訂的循證，我們應(yīng)該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。Meta分析、網(wǎng)狀Meta、系統(tǒng)評價再評價、證據(jù)總結(jié)...護理常規(guī)修訂我們應(yīng)該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2023版)基于加速術(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識(2022)重癥急性胰腺炎預(yù)防與阻斷急診專家共識重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國專家共識（2022版）護理常規(guī)修訂我們應(yīng)該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。護理常規(guī)修訂我們應(yīng)該怎么做？2、對原始研究文獻的系統(tǒng)檢索，對檢索到的原始研究文進行詳細、規(guī)范的質(zhì)量評價，然后進行匯總。護理常規(guī)修訂我們應(yīng)該怎么做？循證護理實踐的步驟循證護理實踐的步驟（一）明確需要循證的問題，并使之結(jié)構(gòu)化循證問題必然來源于臨床問題，但循證問題是對臨床問題進行結(jié)構(gòu)化的整理和分析的結(jié)果，須遵循PICO的原則，即研究對象(Population)、干預(yù)措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、對照措施(Control)以及結(jié)局指標(Outcome)。例:針對機械通氣的呼吸道傳染病患者，如何進行高質(zhì)量的氣道護理是最需要解決的問題，因此可按照PICO原則提出以下循證問題：“對機械通氣的重癥患者(P),進行密閉式吸痰(I)是否較開放式吸痰(C)能有效減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(01)及呼吸道傳染病的傳播(02)?”。如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術(shù)肢管理？干預(yù)措施(Intervention結(jié)局指標(Outcome)對照措施(Control)研究對象(Population)經(jīng)橈動脈穿刺行PCI的患者術(shù)肢管理護理相關(guān)干預(yù)措施目前常規(guī)肢體管理術(shù)肢出血、疼痛、腫脹、麻木及血管并發(fā)癥的發(fā)生率明確問題（二）護理證據(jù)的系統(tǒng)檢索護理領(lǐng)域證據(jù)的檢索包括最佳實踐、臨床護理實踐指南、集束化護理方案、原始研究(量性研究或質(zhì)性研究)等。護理證據(jù)資源的常用數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館(或OVID數(shù)據(jù)庫中ALLEBMReview模塊)、美國指南網(wǎng)(nationalguidelineclearinghouse,NGC)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站(JoannaBriggsInstitute，JBI)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RegisteredNursesAssociationofOntario，RNAO)、TRIP。循證護理實踐的步驟（三）文獻質(zhì)量的嚴格評價所檢索的原始研究是否可以納入，需進行該研究論文內(nèi)部真實性和外部真實性的嚴格評價"循證護理遵循各循證醫(yī)學中心提出的文獻質(zhì)量評價原則。護理領(lǐng)域臨床實踐指南的評價和應(yīng)用臨床實踐指南的規(guī)范報告——臨床實踐指南的GOGS報告規(guī)范；對臨床實踐指南的評價——指南研究與評價工具AGREE/AGREEⅡ：循證護理實踐的步驟研究論文隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、診斷性試驗、質(zhì)性研究等；二次研究論文系統(tǒng)評價非研究性論文個案報告、案例系列、專業(yè)共識、專家意見等；

進行文獻真實性評價時，首先應(yīng)選定適于該文獻類型的真實性評價工具，并按類型的真實性評價工具，并按下列程序進行真實性評價：①由2名評價者對同一篇文獻分別進行獨立評價，根據(jù)該文獻的類型選擇相應(yīng)的文獻真實性評價工具，對照評價工具中的每個條目分別做出結(jié)果判定；②2名評價者一起討論各自的評價結(jié)果，在每個評價項目的結(jié)果判定出現(xiàn)意見分歧時，由2名評價者進行協(xié)商，不能達成一致時請第三人共同討論；③對該文獻做出納入、排除或?qū)徤骷{入的決定。另外，對文獻真實性的評價是定性的評價，各條目的權(quán)重也并不一致，因此目前極不主張采用評分的方式，也不用總分的高低判斷文獻的總體質(zhì)量。應(yīng)由2名評價者獨立評價后討論，爭議處共同協(xié)商或請第三方共同討論決定。在對文獻進行真實性評價時，不同類型的文獻對應(yīng)不同的評價工具。主要常用：Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于干預(yù)性研究系統(tǒng)評價手冊5.10版(CochraneHandbookforSystemticReviewsofInerventionVersion5.l0,201I)；澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(Reviewer',2016）；英國文獻嚴格評價項目(Critical

AppraisalSkillsProgramme,CASP,2013)對各類型論文提供的評價工具。JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(Reciewer’sManual,2016)如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術(shù)肢管理？嚴格評價（四）通過系統(tǒng)評價匯總、整合文獻護理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價包括對量性研究和質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價。對量性研究的系統(tǒng)評價遵循Cochrane的系統(tǒng)評價原則。對質(zhì)性研究的Meta整合則強調(diào)在理解各質(zhì)性研究哲學思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀理解、分析和解釋其各研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果組合歸納在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果，形成新的概念或解釋。循證護理實踐的步驟JBI證據(jù)分級系統(tǒng)及證據(jù)推薦強度GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術(shù)肢管理？整合文獻（五）傳播證據(jù)指通過發(fā)布臨床實踐指南、最佳實踐信息冊等形式，由專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站、教育和培訓等媒介將證據(jù)傳遞到護理系統(tǒng)、護理管理者、護理實踐者中。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標人群(如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等)，而后設(shè)計專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據(jù)和信息傳遞給實踐者，使之應(yīng)用于決策過程中。循證護理實踐的步驟（六）應(yīng)用證據(jù)包括引入證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、評價證據(jù)應(yīng)用效果循證護理實踐的步驟循證護理實踐的步驟誤區(qū)三：將循證護理等同于系統(tǒng)評價或者Meta分析誤區(qū)四：將系統(tǒng)評價等同于Meta分析

系統(tǒng)評價針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床究，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合質(zhì)量標準的文章，并根據(jù)納入研究是否具有同質(zhì)性，對符合同質(zhì)性要求的研究采用Meta分析等方法進行統(tǒng)計上的合成，得到定量的結(jié)果。

對不具有同質(zhì)性的研究強制進行Meta分析，只會得出錯誤的結(jié)論，誤導(dǎo)臨床實踐。1.證據(jù)的等級性

2.證據(jù)的多元性

3.證據(jù)的時效性循證護理領(lǐng)域證據(jù)的特征循證護理實踐案例1——外科患者手術(shù)前禁食禁水時間手術(shù)室護士發(fā)現(xiàn)患者在傳統(tǒng)的禁食禁水過程中出現(xiàn)的不適及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；聯(lián)絡(luò)麻醉科、護理部、質(zhì)控中心等相關(guān)管理機構(gòu)和研究機構(gòu)，做出探索改革措施的決定；在進行國內(nèi)外關(guān)于術(shù)前禁食禁水時間相關(guān)證據(jù)的收集（文獻資源，尤其是指南或系統(tǒng)評價等）；對文獻的質(zhì)量進行嚴格評價，篩選出高質(zhì)量的證據(jù)；在將檢索到的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐過程中，不一味照搬照套，根據(jù)所在臨床情景的可行性和適宜性、結(jié)合專業(yè)判斷和病人的需求開展證據(jù)應(yīng)用。頻繁地更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研的實證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH