臨時起搏器安裝的基本技巧

臨時起搏器安裝的基本技巧臨時起搏器安裝的基本技巧第1頁心臟暫時起搏適應(yīng)證（1）抗心動過緩起搏可逆或一過性嚴(yán)重房室阻滯、三分支阻滯或有癥狀竇緩、竇停等（如藥品過量或中毒、電解質(zhì)失衡、AMI、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）保護性起搏：潛在性竇緩或房室阻滯需作外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)和操作者過渡性治療：永久起搏器之前重復(fù)發(fā)作Adams-Stokes綜合征者起搏器依賴患者更換起搏器前臨時起搏器安裝的基本技巧第2頁竇性停搏臨時起搏器安裝的基本技巧第3頁臨時起搏器安裝的基本技巧第4頁心臟暫時起搏適應(yīng)證（2）抗心動過速起搏藥品治療無效或不宜用藥品或電復(fù)律快速心律失常給予起搏或超速起搏終止心律失常，以到達(dá)治療目標(biāo)心動過緩或藥品誘發(fā)TDP重復(fù)發(fā)作連續(xù)性室速室上性心動過速房性心動過速等臨時起搏器安裝的基本技巧第5頁長QT綜合征給予鎮(zhèn)靜、補鉀補鎂至正常值?受體阻滯劑美托洛爾5mg靜脈推注，并口服25mg利多卡因1g靜脈點滴臨時起搏器安裝的基本技巧第6頁暫時起搏治療，頻率100bpm臨時起搏器安裝的基本技巧第7頁術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話交代病情，簽署知情同意書所需物品藥品：消毒用碘伏或碘酒，70％酒精；局部麻醉藥，1％利多卡因或1％普魯卡穿刺針及靜脈穿刺鞘，雙極暫時起搏導(dǎo)管，暫時起搏器心電監(jiān)護儀、除顫器和氧氣、氣管插管等備皮，建立靜脈通路預(yù)防性應(yīng)用抗生素臨時起搏器安裝的基本技巧第8頁暫時起搏植入方法經(jīng)X線透視指導(dǎo)下植入適合用于病情相對穩(wěn)定，能夠搬動患者臨時起搏器安裝的基本技巧第9頁手術(shù)步驟經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等經(jīng)靜脈穿刺方法，在X線透視下，將起搏導(dǎo)管置入右心室確認(rèn)電極導(dǎo)管接觸右心室滿意后，測定起搏閾值小于1V或2mA，將導(dǎo)管尾部與起搏器連接，以增加3倍閾值電壓按需起搏將靜脈鞘退出皮膚外，穿刺處縫一針或以消毒膠布固定導(dǎo)管，加壓包扎臨時起搏器安裝的基本技巧第10頁植入徑路頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈靜脈選擇：普通選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈路徑穿刺，盡可能在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行操作在沒有X線透視情況下床旁盲插暫時起搏導(dǎo)線，應(yīng)該選左鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈路徑臨時起搏器安裝的基本技巧第11頁放置暫時起搏導(dǎo)線穿刺成功并插入鞘管后，應(yīng)該用肝素鹽水沖洗鞘管，然后將暫時起搏導(dǎo)線送至右室心尖部。穩(wěn)定后與暫時起搏脈沖發(fā)生器連接臨時起搏器安裝的基本技巧第12頁暫時起搏植入方法床旁緊急暫時起搏治療，適合用于嚴(yán)重影響血流動力學(xué)心動過緩解心動過速患者不宜搬動搶救中或搶救后外科術(shù)后

臨時起搏器安裝的基本技巧第13頁床旁暫時起搏導(dǎo)線置入（1）置入前準(zhǔn)備連續(xù)心電監(jiān)測或連接心電圖，并描記心電圖選擇靜脈路徑：選擇左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉；嚴(yán)格無菌操作穿刺血管穿刺血管，依據(jù)回流血液顏色、壓力、凝固等情況判定是否進(jìn)入靜脈系統(tǒng)送入“Ｊ”型導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入6Ｆ或7Ｆ鞘管，用無菌生理鹽水沖洗動脈鞘臨時起搏器安裝的基本技巧第14頁床旁暫時起搏導(dǎo)線置入（2）漂浮球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備球囊充氣：注射器向?qū)Ч苓h(yuǎn)端球囊打入10ml氣體，觀察球囊充氣是否完好連接：使球囊恢復(fù)非沖氣狀態(tài)，將導(dǎo)管尾端按照正負(fù)極與暫時起搏器相連暫時起搏設(shè)置：開啟暫時起搏器，選擇起搏電壓大于5v，起搏頻率高于本身心率10～20次/min臨時起搏器安裝的基本技巧第15頁床旁暫時起搏導(dǎo)線置入（2）漂浮電極導(dǎo)管置入連續(xù)起搏狀態(tài)下，沿鞘管送入漂浮導(dǎo)管；預(yù)計球囊已經(jīng)穿出鞘管后，向球囊充氣10ml，輕輕向前推送導(dǎo)管心電監(jiān)測或心電圖統(tǒng)計出現(xiàn)心室起搏后，表明電極導(dǎo)管頂端已跨過三尖瓣環(huán)，抽出球囊中氣體繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，如出現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)主波向下或向上起搏圖形，則繼續(xù)前送導(dǎo)管4～5mm或?qū)Ч苡凶枇Ω?/p>

臨時起搏器安裝的基本技巧第16頁暫時起搏參數(shù)測試正確連接：將電極導(dǎo)管與暫時起搏器連接注意正負(fù)極，不要接反閾值測試起搏頻率設(shè)置比本身心率高

10～20bpm測試最小起搏電流，即為起搏閾值測試感知閾值臨時起搏器安裝的基本技巧第17頁起搏閾值

能夠穩(wěn)定奪獲心臟最小輸出脈沖3mA2mA1mA臨時起搏器安裝的基本技巧第18頁暫時起搏器參數(shù)設(shè)置起搏頻率心動過緩：頻率支持心動過速：超速抑制起搏輸出閾值3倍或以上感知靈敏度感知閾值1/2，普通為2～3mV臨時起搏器安裝的基本技巧第19頁起搏心電圖心室起搏信號后可見心室除極臨時起搏器安裝的基本技巧第20頁注意事項適當(dāng)靜脈選擇預(yù)計放置時間較長者，宜選擇鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈，便于患者下肢活動，防止靜脈血栓形成導(dǎo)線位置確實定：與永久性起搏一致，影像和閾值結(jié)合注意適當(dāng)張力張力過小：易脫位張力過大：易產(chǎn)生膈肌刺激、偶有心肌穿孔留置時間：普通1-2周，最長不超出1個月臨時起搏器安裝的基本技巧第21頁術(shù)后處理若股靜脈路徑，患肢盡可能制動，平臥位或左側(cè)斜位連續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功效靜脈抗生素預(yù)防感染每日檢驗暫時起搏器電池狀態(tài)、及時更換電池暫時起搏導(dǎo)線插入個別定時換藥、并檢驗穿刺局部及患肢情況，以預(yù)防局部感染、出血及靜脈血栓形成必要時低分子肝素抗凝治療臨時起搏器安裝的基本技巧第22頁注意事項術(shù)中注意心影大小、搏動強弱、心包有沒有積液術(shù)后觀察有沒有胸痛、腹痛，警覺心肌穿孔、心臟壓塞等癥狀穿刺局部有沒有血腫和出血，患肢有沒有紅、腫、熱、痛臨時起搏器安裝的基本技巧第23頁并發(fā)癥及處理穿刺并發(fā)癥：血胸、氣胸、血氣胸，穿刺部位出血心律失常：室早、室速、室顫、心臟驟停起搏閾值增高導(dǎo)管移位心肌穿孔其它血栓、栓塞、感染等臨時起搏器安裝的基本技巧第24頁心肌穿孔（1）原因?qū)Ч苜|(zhì)地較硬，導(dǎo)管頭端過分頂壓病人心臟大，心肌薄臨床表現(xiàn)：癥狀：患者心前區(qū)疼痛，膈肌刺激起搏心電圖：起搏、感知不良或由LBBB變?yōu)镽BBB體格檢驗：心前區(qū)可能聞及心包摩擦音其它：超聲心動圖可見心包積液，X線顯示導(dǎo)管頭端伸出心影之外臨時起搏器安裝的基本技巧第25頁心肌穿孔（2）處理在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置做好心包穿刺準(zhǔn)備，必要時行手術(shù)修補臨時起搏器安裝的基本技巧第26頁術(shù)后并發(fā)癥失奪獲近期閾值增高：提升輸出電壓導(dǎo)線移位：應(yīng)在X