T-CACM 1208-2019 中醫(yī)內科臨床診療指南 癲癇

ICS11120C05團標準T/CACM1208—2019代替ZYYXH/T1272008中醫(yī)內科臨床診療指南clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMEpilepsy2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM12082019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T1272008中醫(yī)內科臨床診療指南·癲癇，與ZYYXH/T1272008相比主要技術變化如下： 增加了前言、引言內容(見前言及引言部分)； 增加了指南適用范圍(見1)； 增加了術語和定義部分(見2)； 修改了診斷依據，改為臨床診斷(見3，2008年版本1)； 增加了病史部分內容(見3)； 修改了臨床表現(xiàn)，改為癥狀體征(見3.1.2,2008年版本1)； 刪除了癲癇發(fā)作的部分內容(見2008年版本1)； 增加了不能確定的發(fā)作類型(見3.1.2.3)； 增加了腦CT和MRI檢查的內容(見3.1.3.3)； 增加了中醫(yī)病名診斷(見3.21) 修改了辨證論治(見3.2.2，2008年版本2)； 增加了治療原則(見4.1.1)； 增加了緩解期分證論治(見4.1.2)； 增加了發(fā)作期治療及其內容(見4.1.3)； 增加了中成藥治療的內容(見4.2.1)； 刪除了體針治療(見2008年版本的3.1)； 增加了醒腦開竅法(見4.2.2)； 增加了穴位埋線法(見4.2.3)； 修改了耳針治療的內容(見4.2.4)； 刪除了臍療(見2008年版本3.2)； 增加了預防與調護內容(見5)； 增加了各種治療方法的推薦級別。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、蕪湖市中醫(yī)院、六安市中醫(yī)院、太和縣中醫(yī)院、淮北市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院。本標準主要起草人李佩芳、劉金民、吳杰、張春紅、汪美霞、陳偉、王允琴、楊雄杰、陳家平、謝先余、茆阿文、齊濤。本標準于2008年7月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。41T/CACM120820192014年，國家中醫(yī)藥管理局下達中醫(yī)臨床診療指南和治未病標準制修訂項目任務，同時為落實好"2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目"工作任務，國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學會、中華中醫(yī)藥學會內科分會委托安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院積極開展中醫(yī)常見病診療指南·癲癇的修訂工作，以期為癲癇中醫(yī)臨床診療提供參考與規(guī)范，提高癲癇的中醫(yī)臨床診療水平，促進中醫(yī)藥進步與發(fā)展。癲癇是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導致的綜合征。以反復性、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征。由于腦內異常放電的部位和范圍不同，臨床可表現(xiàn)為反復發(fā)作的運動、感覺、意識、行為及自主神經功能等不同程度的障礙。癲癇可見于各個年齡段，兒童的發(fā)病率較成人高，隨著年齡的增長，癲癇發(fā)病率有所降低，進入老年期由于腦血管病和神經系統(tǒng)退行性病變增多，癲癇發(fā)病率又見升高。癲癇的病因非常復雜，迄今尚未完全明白。目前認為導致癲癇發(fā)作的因素有：a)遺傳性遺傳性癲癇是指由已知或推測的基因缺陷直接導致，癲癇發(fā)作是其核心癥狀。認定遺傳因素為疾病的基礎并不排除環(huán)境因素(外因)影響疾病表現(xiàn)的可能。b)結構性和代謝性明確的結構性和代謝性病變或疾病可顯著增加癲癇發(fā)病的風險。結構性病變包括獲得性疾病，如卒中、外傷和感染。C)未知病因指根本病因是未知的。其可能有遺傳缺陷的基礎，也可能是某種尚未被認識的獨立疾病的結果。流行病學調查顯示，癲癇的人群發(fā)病率為(50~70)/10萬，年發(fā)病率為5‰，在神經系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中，但是家庭及社會承受的負擔顯著大于卒中。約75%的癲癇患者應用一線抗癲癇藥物可控制臨床發(fā)作，約25%為藥物難治性癲癇。因此，基于循證醫(yī)學制定癲癇中醫(yī)臨床診療指南具有極其重要的臨床意義，有利于循證醫(yī)學的理論在臨床醫(yī)療實踐中得到貫徹和實施，規(guī)范中醫(yī)臨床診療技術，提高醫(yī)療服務質量，幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策，以期取得更好的療效。癲癇中醫(yī)臨床診療指南的制定體現(xiàn)了中醫(yī)基礎理論辨證論治的特色和優(yōu)勢。本指南內容主要是基于循證醫(yī)學原則和依據中醫(yī)文獻分級標準并結合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價對原指南進行系統(tǒng)修訂。本指南從范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療、預防與調護等方面對癲癇的診療流程進行了規(guī)范，旨在為腦病科、中醫(yī)科、康復科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關科室的臨床醫(yī)生提供診療指導和參考。本指南內容基于循證醫(yī)學原則及依據中醫(yī)文獻分級標準制定，具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。42T/CACM12082019中醫(yī)內科臨床診療指南癲癇本指南提出了癲癇的診斷、鑒別診斷、辨證、治療、預防與調護的建議。本指南適用于18周歲以上成年人群癲癇患者的診斷與防治。本指南適用于腦病科、中醫(yī)科、康復科、中醫(yī)基層等各相關科室臨床醫(yī)師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1癲癇Epilepsy是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導致的綜合征。以反復性、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征。由于腦內異常放電的部位和范圍不同，臨床可表現(xiàn)為反復發(fā)作的運動、感覺、意識、行為及自主神經功能等不同程度的障礙。癲癇與中醫(yī)學的"癇證"相類似，可歸屬于"癇病""羊癲瘋"等范疇。2.2癇性發(fā)作seizure是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，可以是運動、感覺、精神或自主神經的表現(xiàn)，伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。正常人過度疲勞、饑餓、長期飲酒、情緒激動、過敏反應等也可有單次發(fā)作，但不能診斷為癲癇。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷患者有癲癇家族遺傳性病史或腦部疾病史。3.1.2癥狀體征[2]癲癇是一組疾病或綜合征的總稱，臨床診斷主要依據患者是否有發(fā)作史。其有兩個特征，即癲癇的臨床發(fā)作和腦電圖上的癇樣放電。癲癇發(fā)作具有短暫性、發(fā)作性、重復性和刻板性。3.1.2.1部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作(無意識障礙):包括部分運動性發(fā)作、部分感覺性發(fā)作、自主神經性發(fā)作和精神性發(fā)作。復雜部分性發(fā)作：發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙(但不是意識喪失)，同時有多種簡單部分性發(fā)作的內容，往往有自主神經癥狀和精神癥狀發(fā)作。部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作發(fā)展至全面性發(fā)作；復雜部分性發(fā)作發(fā)展至全面性發(fā)作；單純部分性發(fā)作發(fā)展至復雜部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。3.1.2.2全面性發(fā)作強直陣攣性發(fā)作：簡稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。發(fā)作可分強直期、陣攣期和發(fā)作后期。失神發(fā)作：a)典型失神(小發(fā)作)：表現(xiàn)意識短暫中斷，大約3~15秒，患者停止當時的活動，呼之不應，兩眼瞪視不動，狀如"愣神"，無先兆和局部癥狀；可伴有簡單的自動性動作，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事后對發(fā)作無記憶，一日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。主要見于兒童失神癲癇和43T/CACM12082019青少年失神癲癇。b)不典型失神：有意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變較明顯。強直性發(fā)作：多見于兒童及少年期，睡眠中發(fā)作較多，表現(xiàn)為全身肌肉的強直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，伴有顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大；軀干強直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識喪失，持續(xù)30秒至1分鐘以上，發(fā)作后立即清醒；常伴自主神經癥狀。陣攣性發(fā)作：僅見于嬰幼兒，表現(xiàn)為全身重復性陣攣性抽搐，伴或不伴意識喪失，而無強直表現(xiàn)。肌陣攣發(fā)作：多為遺傳性疾病，呈突然短暫的快速的某一肌肉或肌群觸電樣收縮，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然地短暫跳動，可單個出現(xiàn)，亦可有規(guī)律地反復發(fā)生；發(fā)作時間短，間隔時間長，一般不伴有意識障礙，清晨欲覺醒或剛入睡時發(fā)作較頻繁。失張力性發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)1～3秒，可有短暫意識喪失或不明顯的意識障礙，發(fā)作后立即清醒和站起。3.1.2.3不能確定的發(fā)作如果發(fā)作不能明確診斷為上述范疇的一種發(fā)作類型，在獲得更多的信息明確診斷之前，應該考慮屬于不能分類的發(fā)作。3.1.3影像檢查[141腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。對癲癇診斷有特異性，也是癲癇分類的依據；尤其長時程視頻腦電圖可大幅提高癲癇診斷陽性率，并能鑒別癲癇的真假性發(fā)作。3.1.3.2動態(tài)腦電圖動態(tài)腦電圖記錄時間長，所記錄的信息較為完善?？商岣甙d癇患者的陽性檢出率。做動態(tài)腦電圖的患者可自由活動，不受時間、地點的限制。3.1.3.3腦CT及MRI檢查CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)顳葉發(fā)育不良、顳葉皮質的軟化灶、側腦室顳角擴大或因多種原因受壓移位、血管畸形及其他占位性病變等。MRI的特殊成像技術如Flair掃描，可為膠質增生、海馬硬化等非特異性結構病變提供比較可靠的診斷依據。海馬硬化被認為是顳葉內側型癲癇常見的影像學改變，其診斷標準為：a)海馬信號增高；b)海馬體積減小；C)海馬旁回側白質萎縮；d)同側顳葉灰質/白質分界降低；e)顳葉萎縮；f)顳角擴大。3.1.3.4SPECT、PET檢查SPECT、PET能提供極有價值的定位診斷依據。癲癇發(fā)作間期由于癲癇灶神經元功能低下而導致的局部血流降低和發(fā)作期由于局部腦組織耗氧增加而導致的血流增高，SPECT和PET檢查能夠非常有效地發(fā)現(xiàn)這些區(qū)域的代謝變化。3.1.3.5實驗室檢查實驗室檢查有助于對癲癇發(fā)作的基礎疾病做出診斷。在開始用抗癲癇藥物之前，均應進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便于藥物的選擇和毒副作用的監(jiān)測。3.1.4診斷要點2根據典型的發(fā)作類型及至少2次以上的發(fā)作可初步診斷為癲癇，再結合腦電圖即可確診。除做出發(fā)作類型的分類診斷外，還應進一步明確癲癇或癲癇綜合征的診斷，并盡可能做出病因診斷。注1：西醫(yī)病名診斷與診斷標準基于《神經病學》[1]及《中醫(yī)內科常見疾病診療指南西醫(yī)疾病部分》[2]。3.2中醫(yī)診斷3.2.1中醫(yī)病名診斷[5]癇病是一種發(fā)作性神志異常的病證。發(fā)時精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫；發(fā)作前可伴眩暈，胸悶等先兆；移時蘇醒，醒后如常人，常伴疲乏無力等癥狀。44T/CACM120820193.2.2證候診斷[5678910,11]3.2.2.風痰上擾證悶乏力，痰多，舌質淡紅，苔白膩，脈滑。3.2.2.2痰火擾神證卒然昏倒，不省人事，四肢強直，口中有聲，口吐白沫，煩躁不安，氣高息粗，口臭便干，舌質紅或暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。3.2.2.3瘀阻腦絡證卒然昏倒，四肢抽搐，顏面口唇青紫，舌質紫暗，舌有瘀點瘀斑，突然呆木，兩眼瞪視，呼之不應，平素頭暈頭痛，痛有定處，脈弦或澀。3.2.2.4肝腎陰虛證卒然昏倒，失神發(fā)作，語謇，四肢抽搐，頭暈目眩，兩目干澀，手足蠕動，健忘失眠，腰膝酸軟，大便干結，舌質紅絳，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。3.2.2.5心脾兩虛證反復發(fā)癇，神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，體瘦納呆，大便薄，舌質淡，苔薄白，脈沉細而弱。注2：以上為臨床常見癥候，基于《中醫(yī)內科常見疾病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[2]《中醫(yī)內科學》[5]及臨床特征，分辨臟腑、陰陽、虛實、痰火制訂。3.3中醫(yī)鑒別診斷[5,12133.3.1中風典型癲癇發(fā)作與中風均有突然仆倒、昏不知人等癥狀，但癲癇有反復發(fā)作史，發(fā)時口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或有異常叫聲，可自行蘇醒，醒后如常人等癥，而中風以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木，或不經昏仆而僅以半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥。3.3.2厥證除見突然仆倒、昏不知人主癥外，常有面色蒼白、四肢厥冷，或見口噤、握拳、手指拘急，而無口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐和異常叫聲等癥。3.3.3痙證兩者都具有四肢抽搐等癥狀，但癲癇時發(fā)時止，兼有口吐涎沫、異常叫聲、醒后如常人，多無發(fā)熱。而痙證多見持續(xù)發(fā)熱，伴有角弓反張，身體強直，多不能自止，多有原發(fā)疾病的存在。3.3.4抽動癥是一種病因不明的神經精神障礙疾病，兒童和青少年起病，男性多見，主要表現(xiàn)反復快速的一個或多個部位的肌肉的不自主抽動和發(fā)音，如眨眼、擠眉、皺額、吸鼻、張口、伸頸、聳肩、清嗓子或喉中有各種發(fā)音，病人可伴有注意力不集中、多動、強迫行為，根據病程長短可分為短暫抽動癥(病程不超過一年)和慢性抽動癥，后者又稱抽動穢語綜合征。4臨床治療與推薦建議4.辨證論治4.1.治療原則78，9]癲癇的辨證論治首先應辨明病性的虛實，其次要辨明病位。癲癇的實性病機以風、痰、火、瘀為主；虛性病機以陰虛、氣虛為主。臟腑病位主要在心腦，但與肝、腎、脾等臟腑密切相關。而風、痰、火、瘀是癲癇的主要發(fā)病病機，氣陰虧虛是誘發(fā)癲癇的潛在病因，因此在癲癇辨證治療時，尤其要重視風、痰、火、瘀等因素，同時還需兼顧氣、陰的不足。臨證時，還要明辨發(fā)作期與緩解期，應45T/CACM12082019做到分期論治。治療癲癇的大法應為息風、化痰、清熱、活血為主，兼滋陰、益氣；同時輔以疏肝、補腎、養(yǎng)心、開竅。4.1.2緩解期分證論治4.1.2.風痰上擾證病機：痰隨風動，上蒙清竅。治法：滌痰息風，開竅定癇。推薦方藥：定癇丸(《醫(yī)學心悟》)加減[9,14156(]推薦級別C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：石菖蒲、天竺黃、半夏、膽南星、酸棗仁、茯苓、僵蠶、天麻、全蝎、白芍、甘草等。加減：痰多夜不寧者，加遠志等；高熱驚厥者，加蟬蛻等；抽搐無力，少氣懶言，面色少華，形體消瘦者，加太子參、黃芪等；胸脅脹滿者，加青皮、枳殼等；痰黏不利者，加瓜蔞等；痰涎清稀4.1.2.2痰火擾神證病機：痰火上擾，神明昏亂。治法：清熱化痰，開竅醒神。推薦方藥：龍膽瀉肝湯(《太平惠民合劑局方》)合滌痰湯(《濟生方》)加減[16](推薦級別：C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：龍膽草、黃、山梔、石菖蒲、膽南星、半夏、茯苓、竹茹等。加減：抽搐嚴重者，加鉤藤、石決明等；大便干結者，加大黃、枳實等；徹夜難眠者，加琥珀、遠志等。4.1.2.3瘀阻腦絡證病機：瘀血阻竅，腦絡閉塞。治法：活血化瘀，通絡開竅。推薦方藥：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)加減[9,1478920](推薦級別：C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：龍骨、鉤藤、桃仁、天麻、膽南星、當歸、牛膝、生地黃、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、全蝎、甘草等。加減：瘀血較重者，加三棱、莪術等；頭部外傷者加丹參、三七等。4.1.2.4肝腎陰虛證病機：肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，健腦益髓。推薦方藥：大補元煎(《景岳全書》)加減[1421,22](推薦級別C；證據分級：Ⅱ；推薦強度有選擇性地推薦)。常用藥：西洋參、山藥、熟地黃、枸杞子、杜仲、當歸、牡丹皮、山茱萸、女貞子、旱蓮草、甘草等。加減：痰熱者，加天竺黃、竹茹等；腰膝酸軟者，加桑寄生、續(xù)斷等；大便干結者，加肉蓉、何首烏等。4.1.2.5心脾兩虛證病機：氣血俱衰，心神失養(yǎng)。治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。推薦方藥：六君子湯合歸脾湯(《世醫(yī)得效方》)加減(推薦級別：E；證據分級：V；推薦強度：有選擇性地推薦)[5]。46T/CACM12082019常用藥：人參、白術、茯苓、甘草、半夏、陳皮、遠志、酸棗仁等。加減：痰多者，加膽南星、瓜蔞等；嘔惡者，加竹茹、旋覆花等；便者，加薏苡仁、扁豆、藿香等。4.1.3發(fā)作期治療按照"急則治其標"的原則，癲癇急性發(fā)作期以醒腦開竅止痙為大法。辨經取穴：以督脈、手厥陰經及足少陰經穴為主，選用百會、水溝、合谷、內關、涌泉、腰奇。針刺操作方法：水溝用雀啄手法，以眼眶流淚為度；合谷、內關行提插捻轉手法，施瀉法；百會、涌泉、腰奇行捻轉平補平瀉法。對于不伴有明顯肢體抽搐的癲癇發(fā)作，若發(fā)作持續(xù)時間短暫，一般不需要特殊處理，只記錄發(fā)作時的表現(xiàn)，隨后及時就診。4.2其他療法4.2.中成藥治療醫(yī)癇丸[23]：口服，1次3g，1日2~3次，國藥準字Z20013078(推薦級別:C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。癲癇寧[24:口服，1次4片，1日3次，國藥準字Z53020771(推薦級別B；證據分級:；推薦強度：有選擇性地推薦)。癲癇康膠囊[25]：口服，1次3粒，1日3次，國藥準字Z14020445(推薦級別:D證據分級：Ⅲ；推薦強度：有選擇性地推薦)。癲癇平[26]：口服，次57片，1日2次，國藥準字Z20025073(推薦級別C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。4.2.2醒腦開竅法[2736]主穴取百會、內關、四神聰、水溝穴；配穴取神庭、風池、曲池、上星、合谷、足三里、豐隆、三陰交、太沖等穴。留針30分鐘，1日1次(推薦級別：C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。4.2.3穴位埋線法3738]主穴取厥陰俞透心俞、肝俞透膽俞、脾俞透胃俞、腰奇、癲癇等穴。配穴取風門、大椎、足三里、梁丘、豐隆、膈俞、血海、腎俞、命門等穴。羊腸線完全埋入皮膚組織內，敷蓋消毒紗布3~5天，或敷以創(chuàng)可貼。每隔20天施治1次(推薦級別：C；證據分級：Ⅱ；推薦強度：有選擇性地推薦)。4.2.4耳穴療法[39]主穴取癲癇點、腦干、皮質下、腦、神門、枕、肝、腎。治療時對準穴位緊貼壓其上，并輕輕揉按1~2分鐘。每次以貼壓5～7穴為宜，每日按壓3～5次，隔1～3天換1次，兩耳交替或同時貼(推薦級別：D；證據分級：Ⅲ；推薦強度：有選擇性地推薦)。5預防與調護[54041]5.1預防癲癇是一種復雜的神經內科疾病，一般很難短期內治愈即使經過治療，也可能反復發(fā)作，需要患者長期堅持治療，做好日常護理?；颊吲c家屬應注意以下幾方面，以便減少癲癇的危害。5.1.1加強鍛煉癲癇患者每天堅持適當?shù)捏w育鍛煉以增強體質，提高自身免疫能力，促進血液循環(huán)，改善神經系統(tǒng)對全身器官的調節(jié)作用，使機體對外界環(huán)境的適應能力提高，從而有利于抑制癲癇的發(fā)作。但不建議參與過于激烈的體育運動，推薦選擇比較溫和的有氧運動，如瑜伽、慢跑、太極拳等，長期堅持鍛煉不僅可以保持身體健康，還會對治療的效果起到積極作用。5.1.2癲癇日記建議患者或家屬寫癲癇日記，詳細記錄癲癇發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、自我感受、服藥情況及不良47T/CACM12082019反應等。有條件的情況下，可以用手機進行發(fā)作時的視頻拍攝，為醫(yī)生提供第一手資料，便于醫(yī)生全面了解患者的疾病情況。5.13加強護理，預防意外a)發(fā)作時注意觀察神志的改變、抽搐的頻率、瞳孔的大小、有無發(fā)及嘔吐、二便是否失禁等情況，并詳細記錄。對于昏仆抽搐的病人，凡有義齒者均應取下，并將裹有紗布的壓舌板放入病人口中，防止咬傷唇舌，同時加用床擋，以免翻墜下床。b)休止期患者，不宜駕車、騎車，不宜高空、水上作業(yè)，避免發(fā)生意外。5.1.4加強休止期的治療，預防再發(fā)應針對患者病后的體質辨識加以調補，如調補脾胃、益氣養(yǎng)血、健腦益髓、化痰息風、活血化瘀，但切忌不加辨證一概使用辛溫大補之品。5.1.5避免誘因癲癇病人各自有不同的發(fā)作誘因，如飲食過飽、異味刺激、閃光刺激、聲音刺激等均可誘發(fā)癲癇。此外，過度疲勞和缺少睡眠也常為誘發(fā)因素。避免這些誘因可減少癲癇發(fā)作。5.2調護注意調補。飲食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌食過冷過熱、辛溫刺激的食物，以減少痰涎及火熱的滋生?？蛇x用山藥、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米煮粥，可收健脾化濕之功效。保持精神愉快，避免精神刺激，怡養(yǎng)性情，起居有常，勞逸適度。保證充足的睡眠時間，保持大便通暢。48T/CACM12082019附錄A(資料性附錄)指南質量方法學策略A.1臨床證據檢索策略以"癇病、癲癇、癇證、羊癲瘋、痰癇、風癇"等為檢索詞，全面系統(tǒng)檢索中華醫(yī)典、嶺南醫(yī)籍數(shù)據庫、中醫(yī)藥古籍數(shù)據庫等古籍數(shù)據庫，初篩可得到關于癇病的古籍文獻。本著文獻檢索必須全面的原則選擇數(shù)據庫。檢索的數(shù)據庫主要包括：中國知網學術文獻總庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據庫(VIP)、萬方數(shù)據庫(wanfangdata)、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據庫。英文數(shù)據庫：pubmed。檢索詞epilepsy、herb、acupuncture。文獻檢索未設定語種限制及研究設計限制，截止日期為2015年7月30日，手工檢索已找到文獻的相關參考文獻。中文檢索詞：癇病、癲癇、癇證、羊癲瘋、痰癇、風癇等。根據不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索。所有檢索策略均通過多次預檢索確定，在工作組檢索審核后，由2位研究者同時獨立進行。如遇分歧，工作組協(xié)商解決。國內外數(shù)據庫初檢7113篇相關文獻，剔除重復后，審閱全文，嚴格執(zhí)行納入標準與排除標準，可得到相關文獻1201篇，根據閱讀標題與摘要獲得可能符合納入標準的文獻548篇，根據指南及全文內容，評價相關文獻，最終為指南推薦提供循證證據支持。A.2證據評價及證據強度A.2.1證據分級中醫(yī)臨床診療指南修訂的文獻分級方法按ZYYXH/T4732015中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)臨床診療指南編制通則(送審稿)"證據分級及推薦強度參考依據"中提出的"中醫(yī)文獻依據分級標準"實施。[42]表A.1基于循證醫(yī)學臨床證據研究的分級標準級：大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低Ⅱ級：小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤很高Ⅲ級：非隨機，同期對照研究和古今中醫(yī)專家共識Ⅳ級：非隨機，歷史對照和當代專家共識V級：病例報道，非對照研究和專家經驗a)文獻依據分級標準的有關說明：該標準的"研究課題分級"中，大樣本、小樣本定義：大樣本≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗；小樣本＜100例的高質量的單篇隨機對照試驗。b)Ⅲ級中"古今中醫(yī)專家共識"是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當代專家調查意見達成共識者；Ⅳ級中"當代中醫(yī)專家共識"是指當代專家調查意見達成共識者；V級中的"專家意見"僅指個別專家意見。C)推薦等級：分為A、B、C、D、E五級，強度以A級最高，并依次遞減。A級：至少有2項級研究結果支持；B級：僅有1項級研究結果支持；C級：僅有Ⅱ級研究結果支持；49T/CACM12082019D級：至少有1項Ⅲ級研究結果支持；E級：僅有Ⅳ級或V級研究結果支持。A.2.2文獻評價對所檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別進行文獻評價。a)隨機臨床試驗的評價：結合cochrane偏倚風險評價，采用改良Jadad量表評分大于等于1分的文獻作為指南的證據。b)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條分為0~2分，前8條針對無對照組的研究，最高為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。很多文獻標題是隨機對照，然而內容實質是非隨機對照，如按就診順序對照。此類應歸入非隨機試驗。如果存在明顯質量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者為非臨床醫(yī)生的治療報道等，應直接排除，不必用量表評估。C)Meta分析的評價：采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目結果可以分為"是""否""不清楚"或"未提及"三種，并給予計分，共11分。AMSTAR量表得分0～4分為低質量，58分為中等質量，9~11分為高質量。d)隨機臨床試驗類文獻評價采用改良Jadad評分量表進行評價，評分≥3分的文獻屬于高質量文獻，作為參考文獻。e)改良Jadad量表評分≥3分的文獻有5篇，評分為2分的文獻有3篇，評分為1分的文獻有1篇；AMSTAR量表評分為7分的文獻有1篇，評分為8分的文獻有1篇；MINORS條目評分為大于等于10分的文獻有9篇，8分的文獻有3篇，8分的文獻有1篇，7分的文獻有4篇，6分的文獻有成立文獻評價小組對納入的文獻根據相關標準進行評價，并用結構性摘要表對資料進行收集。對每篇文獻的評價至少由兩人進行，如果意見不一，則由工作組負責人給予幫助解決。A.3指南工具的評價包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價，4位專家對本指南總評價平均分為6.5分，并愿意推薦使用本指南。50T/CACM12082019附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2計算機產生的隨機數(shù)字或類似方法不清楚(unclear)隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)采用交替分配的方法如單雙號分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預測性的措施盲法(blindmethod)恰當(adequate)2采用了完全一致的安慰劑片或類似方法不清楚(unclear)試驗陳述為盲法，但未描述方法不恰當(inadequate)未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)51T/CACM12082019附錄C(資料性附錄)MNORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)序號條目提示明確地給出了研究目的所定義的問題應該是精確的且與可獲得文獻有關2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研究期間被納入了(無排除或給出了排除的理由)3預期數(shù)據的收集收集了根據研究開始前制訂的研究方案中設定的數(shù)據4終點指標能恰當?shù)胤从逞芯磕康拿鞔_地解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應在意向性治療分析的基礎上對終點指標進行評估5終點指標評價的客觀性對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用評價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7失訪率低于5%應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標的患者比例8是否估算了樣本量根據預期結局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結局的樣本量及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學差異及估算把握度水平對預期結果與實際結果進行比較9~12條適用于評價有對照組的研究的附加標準9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的"金標準"；對于治療干預性試驗，應是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預措施對照組是否同步對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似性。沒有可能導致使結果解釋產生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度(RR)的統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息52T/CACM12082019附錄D(資料性附錄)AMSTAR量表條目描述及說明123456789是否提供了前期設計方案·在系統(tǒng)評價開展以前，應該確定研究問題及納入排除標準納入研究的選擇和數(shù)據提取是否具有可重復性·至少要有兩名獨立的數(shù)據提取員，而且采用合理的不同意見達成一致的方法過程是否實施廣泛全面的文獻檢索·至少檢索2種電子數(shù)據庫。檢索報告必須包括年份以及數(shù)據庫，如central、EMbase和MEDLINE。必須說明采用的關鍵詞/主題詞，如果可能應提供檢索策略·應咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業(yè)注冊庫，或特定領域的專家，進行額外檢索，同時還可檢索文獻后的參考文獻發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻·應該說明評價者的檢索是不受發(fā)表類型的限制·應該說明評價者是否根據文獻的發(fā)表情況排除文獻，如語言是否提供了納人和排除的研究文獻清單·應該提供納入和排除的研究文獻清單是否描述納入研究的特征·原始研究提取的數(shù)據應包括受試者、干預措施和結局指標等信息，并以諸如表格的形成進行總結·應該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關社會經濟學數(shù)據、疾病情況、病程、嚴重程度等是否評價和報道納入研究的科學性·應提供預先設計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機、雙盲、安慰劑對照、分配隱藏作為評價標準，其它類型研究的相關標準條目一樣要交代納入研究的科學性是否恰當?shù)剡\用在結論的推導上在分析結果和推導結論中，應考慮方法學的嚴格性和科學性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明合成納入研究結果的方法是否恰當·對于合成結果，應采用一定的統(tǒng)計檢驗方法確定納入研究是可合并的，以及評估它們的異質性(如chi-squaredtest)。如果存在異質性，應采用隨機效應模型，和/或考慮合成結果的臨床適宜程度，如合并結果是否敏感是否評估了發(fā)表偏倚的可能性·發(fā)表偏倚評估應含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測方法和/或統(tǒng)計學檢驗方法，如Egger回歸是否說明相關利益沖突·應清楚交待系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源53T/CACM12082019附錄E(資料性附錄)質量評價表偏倚類型偏倚風險評估等級低風險偏倚高風險偏倚不清楚選擇偏倚隨機序列的產生研究者在隨機序列產生過程中有隨機成分的描述。例如：利用隨機數(shù)字表；利用電腦隨機數(shù)生成器；拋硬幣；密封的卡片或信封；拋色子；抽簽奇偶數(shù)或出生日期；入院日期(或周幾)等或者直接用非隨機分類法對受試者分類，如依據如下因素分組：醫(yī)生的判斷；病人的表現(xiàn)等無充足的信息判定為以上兩種等級分配隱藏中央隨機(包括基于電話，網絡，藥房控制的隨機)等分配信封無合適的保障(如沒有密封，透明，不是隨機序列)；交替或循環(huán)等無充足的信息判定為以上兩種等級實施偏倚研究者和受試者施盲無盲法或不完全盲法，但綜述作者判定結局不太可能受盲法缺失的影響；對受試者、主要的研究人員設盲結局可能受盲法缺失的影響；對受試者和負責招募的研究者設盲，但有可能破盲，且結局可能受盲法缺失的影響無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及測量偏倚研究結局盲法評價對結局進行盲法評價，但綜述作者判定結局不太可能受盲法缺失的影響；保障了結局的盲法評價，且不太可能被破盲綜述作者判定結局可能受盲法缺乏的影響；進行結局的盲法評價，但可能已經破盲，且結局的測量可能受盲法缺失的影響無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及隨訪偏倚結果數(shù)據的完整性結局無缺失數(shù)據；結局指標缺失的原因不太可能與結局的真值相關；缺失的結局指標在組間平衡，且原因類似；對二分類結局指標，結局指標的缺失比例同觀察到的事件的風險不足以確定其對干預效應的估計有臨床相關的影響；對于連續(xù)結局指標，缺失結局的效應大小不足以確定其對觀察到的效應大小有臨床相關的影響；缺失數(shù)據用合適的方法作了填補結局指標缺失的原因可能與結局的真值相關，且缺失數(shù)量或原因在組間不一致；對二分類結局指標，結局指標的缺失比例同觀察到的事件的風險足以確定其對干預效應的估計有臨床相關的影響；對于連續(xù)結局指標，缺失結局的效應大小足以對觀察到的效應引入臨床相關的偏倚；當有大量干預違背隨機分配時，應用"當作治療"策略來分析；缺失數(shù)據用了不合適的填補方法報告里對隨訪或排除的信息不足以判定為以上兩種等級；未提及報告偏倚可獲得研究方案，所有關注的預先申明的結局都已報告；研究方案不可得，但發(fā)表的報告包含了所有期望的結果，包括那些預先申明的并非所有預先申明的主要結局都已報告；一個或多個主要結局指標使用了未事先申明的測量指標，方法或子數(shù)據集。一個或多個主要結局指標未事先申明；綜述研究者關注的一個或多個主要結局指標報告不完全，無法納入Meta分析；研究報告未報告期望的主要結局無充足的信息判定為以上兩種等級其他沒有明顯的其他偏倚存在著與特定的研究設計相關的潛在偏倚；有作假；其他問題無足夠的信息評價是否存在重要的偏倚風險；無充分的理由或證據表明現(xiàn)有的問題會引入偏倚54T/CACM12082019參考文獻[1]王維治.神經病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1258-1351.[2]劉金民，江濤.中醫(yī)內科常見疾病診療指南·西醫(yī)疾病部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：271-274.[3]戴瑾.46例癲癇發(fā)作間期動態(tài)腦電圖分析[J]中國保健營養(yǎng)，2012,22(1)：77.[4]孔峰，逯成音，趙嬌.癲癇患者長時程腦電圖與CT檢查的相關性研究[J]現(xiàn)代電生理學雜志，2007，14(1):17-19.[5]張伯禮，薛博瑜中醫(yī)內科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：133-140.[6]鄭巖.關于中醫(yī)治療癇病的探討[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13(36)：394.[7]司富春，宋雪杰，李潔，等.癲癇證候和方藥分布規(guī)律文獻分析[J]中醫(yī)雜志，2014，55(6)：508-512.(證據分級：Ⅲ，AMSTAR量表：7分)[8]陳玉杰.癲病的中醫(yī)辨證論治[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8(18)：224.[9]晏淑榮.癇病的中醫(yī)辨治分析[J]世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13(36)：381.[10]牛志尊，黃密，馬作峰，等.癲癇中醫(yī)病因病位的現(xiàn)代文獻研究[J]新中醫(yī)，201446(1193-196[11]王越，劉金民，李淑芳.癲癇中醫(yī)證型及證候要素分布規(guī)律的文獻研究[J]環(huán)球中醫(yī)藥，2013,1(6)：16-19.(證據分級：Ⅲ，AMSTAR：8分)[12]呂振國，馬玲梅，古麗娟，等.抽動穢語綜合征與癲癇的鑒別[J]實用醫(yī)技雜志，2005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