從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用

關(guān)于從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用2024/4/182抗生素濫用的不良影響國(guó)內(nèi)、外抗生素管理經(jīng)驗(yàn)北京朝陽(yáng)醫(yī)院抗生素管理經(jīng)驗(yàn)VRE、泛耐藥不動(dòng)桿菌感控實(shí)例第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/183抗生素濫用的不良影響耐藥細(xì)菌引起的院內(nèi)感染過(guò)敏和毒性作用菌群失調(diào)和機(jī)會(huì)性感染增加醫(yī)療花費(fèi)第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/184院內(nèi)感染常見(jiàn)的耐藥菌革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產(chǎn)Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發(fā)酵糖菌（綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等）耐碳?xì)涿瓜┠c桿菌革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/185院內(nèi)感染控制的重點(diǎn)是耐藥菌美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐藥菌院內(nèi)感染住院時(shí)間和病死率大約是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/186規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制

的重點(diǎn)抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/187CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關(guān)

預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時(shí)停用抗生素

9不隨意使用萬(wàn)古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢感染?？漆t(yī)生

5利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料

4限制使用抗生素

3針對(duì)病原用藥

2拔除導(dǎo)管

1預(yù)防接種第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/188第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/189荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素指南61/64（95）9794常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)22/63(35)5715非常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)30/57(53)6737針對(duì)?？漆t(yī)師的抗生素培訓(xùn)（“專家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1810荷蘭抗生素管理策略II:細(xì)菌學(xué)及時(shí)反饋n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%細(xì)菌學(xué)結(jié)果及時(shí)反饋33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）反饋，少數(shù)情況下由藥師反饋多數(shù)情況下，反饋無(wú)菌標(biāo)本（血、腦脊液）細(xì)菌學(xué)結(jié)果，并對(duì)抗生素用藥提供建議和指導(dǎo)少數(shù)醫(yī)院：對(duì)所有細(xì)菌學(xué)結(jié)果反饋（包括痰和尿）第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1811荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會(huì)44/64(69)8356成立院感控制委員會(huì)60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1812荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計(jì)算機(jī)自動(dòng)停藥系統(tǒng)6/63(10)712抗生素申請(qǐng)單2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1813荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進(jìn)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%近5年抗生素持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*靜脈-口服降階梯治療；手術(shù)預(yù)防抗生素使用第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1814Audit的具體方法（I）Whendoyouaudit?用藥前審計(jì)

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)、有效缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)、費(fèi)力：每周7天24小時(shí)服務(wù)用藥后審計(jì)（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）審計(jì)更加客觀：有影像學(xué)和病原學(xué)支持實(shí)時(shí)反饋對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)好的教育占用醫(yī)療資源較少第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1815Audit的具體方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?評(píng)估內(nèi)容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時(shí)間、病死率、再住院率和治療花費(fèi)反饋方式反饋信：病房主治醫(yī)生接受反饋建議的比例73.7%電話：實(shí)時(shí)反饋，電話討論。接受建議57.1%第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1816Audit的結(jié)論Audit和feedback應(yīng)該成為醫(yī)院抗生素管理常規(guī)是抗生素管理的重要一環(huán)：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫(yī)生和臨床藥師主要負(fù)責(zé)人院領(lǐng)導(dǎo)的支持非常重要不同醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，采取適合自身的管理方案第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1817推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。碳青霉烯的適應(yīng)征和反指征第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1818推薦使用萬(wàn)古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染致死性感染，且對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1819常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽(yáng)性球菌的治療下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1820抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個(gè)方面，同時(shí)要配合院內(nèi)耐藥菌監(jiān)測(cè)和有效隔離第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/1821衛(wèi)生部38號(hào)文件嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

“特殊