非結(jié)核分支桿菌病的診斷與處理課件

非結(jié)核分枝桿菌病的診斷與處理12

〖背景〗發(fā)達國家NTM病流行日漸突出HIV/AIDS的流行使NTM疫情加劇340.823.52133.115.2日本NTM和PTB疫情變化PTBNTM1971年1997年患病率（1/10萬）>95%5〖定義〗1、非結(jié)核分枝桿菌（NTM)：指結(jié)核分枝桿菌菌群和麻風分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。2、非結(jié)核分枝桿菌感染（infectionofnon-

tuberculous

mycobecterium）：感染了NTM，但未發(fā)病。3、非結(jié)核分枝桿菌?。╠iseaseofnon-

tuberculous

mycobecterium）：感染了NTM，并引起相關組織、臟器的病變。6〖對NTM分類的認識〗Runyon分類（1959年）特點：根據(jù)細菌的生物學特征區(qū)分?！钆c生長速度有關：生長緩慢型和快速生長型☆突出色素形成與否及形成的條件：光產(chǎn)色、暗產(chǎn)色和不產(chǎn)色☆以上述二點作為主要條件共分為I、

II、III、IV群。7〖菌種致病性〗1、肺部病變主菌種：鳥一胞內(nèi)，堪薩斯，膿腫，蟾。次菌種：猿，蘇爾加，瑪爾摩，偶然，龜2、淋巴結(jié)炎癥主菌種：鳥一胞內(nèi)，瘰疬。次菌種：偶然，龜，膿腫，堪薩斯。3、皮膚病變主菌種：海，偶然，龜，膿腫，潰瘍。次菌種：鳥一胞內(nèi)，堪薩斯，土地，恥垢，嗜血。84、播散性病變主菌種：鳥一胞內(nèi)，堪薩斯，龜，膿腫，嗜血。次菌種：偶然，蟾蜍。5、其它海分枝桿菌、偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌還趨向侵犯醫(yī)源性創(chuàng)傷部位，在院內(nèi)感染中占有一席之地。9臨床表現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌肺病為類似肺結(jié)核的慢性肺部疾病。臨床可見常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)的肺部少量病灶的無癥狀者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片顯示炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、結(jié)核瘤狀及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉肺尖和前段。10非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎多見于兒童頸淋巴結(jié)炎，也有成人病例的報道。耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累。多為單側(cè)無痛性粗糙的淋巴結(jié)腫大，常有竇道形成。11非結(jié)核分枝桿菌皮膚病局部膿腫多由偶然、龜分枝桿菌引起；海分枝桿菌可引起游泳池肉芽腫和類孢子絲菌?。粷兎种U菌可引起B(yǎng)airnsdale潰瘍；堪薩斯、蘇爾加、嗜血分枝桿菌可引起皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶。12非結(jié)核分枝桿菌骨病⊙堪薩斯、鳥一胞內(nèi)分枝桿菌復合體引起滑膜、滑囊、腱鞘、關節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎；⊙土地分枝桿菌引起滑膜炎和骨髓炎；⊙次要分枝桿菌引起化膿性關節(jié)炎；⊙偶然、龜分枝桿菌引起牙感染。13播散型非結(jié)核分枝桿菌病表現(xiàn)為播散性骨疾病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。其他如鳥分枝桿菌復合群引起泌尿生殖系感染、偶然分枝桿菌引起眼部感染等。醫(yī)學百事通，免費醫(yī)生咨詢14診斷非結(jié)核分枝桿菌感染同時具備以下兩項條件者可診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染：(1)非結(jié)核分枝桿菌皮試陽性。(2)缺乏組織、器官受到非結(jié)核分枝桿菌侵犯的依據(jù)。15非結(jié)核分枝桿菌病可疑者重點是那些經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核病人。(1)痰涂片熒光染色發(fā)現(xiàn)大分枝桿菌形體；(2)標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落狀態(tài)和生長情況與人型結(jié)核菌有異；(3)初治病人首次分離出的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥；(4)痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；(5)經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；16(6)接受正規(guī)抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人，療程完成后仍反復排菌；(7)已診斷為肺結(jié)核的病人應用各種抗結(jié)核藥物治療無進步，痰菌仍呈陽性者；(8)有免疫缺陷，并已除外肺結(jié)核的肺疾患者；(9)醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術后傷口長期不愈者。具備以上條件之一，即為非結(jié)核分枝桿菌病可疑者。17非結(jié)核分枝桿菌肺病(1)伴有空洞的浸潤性肺?。骸?次痰標本(或痰和支氣管灌洗液)抗酸桿菌涂片陽性，和/或NTM培養(yǎng)中至高度生長；排除其他可引起同樣肺部病變的疾?。ńY(jié)核病,霉菌病等）。18(2)無空洞的浸潤性肺?。骸?次痰標本(或痰和支氣管灌洗液)抗酸桿菌涂片陽性，和/或NTM培養(yǎng)中至高度生長；如檢測到堪薩斯分枝桿菌或鳥分枝桿菌復合群，用支氣管衛(wèi)生凈化處理或使用抗分枝桿菌藥物治療2周痰培養(yǎng)不能陰轉(zhuǎn)（只進行了該二菌種的研究，可能其他NTM菌種也適用此法）；排除其他可引起同樣肺部病變的疾病。19(3)有空洞或無空洞的肺病，其痰結(jié)果無診斷意義而又不能排除其他疾病時：經(jīng)支氣管或開胸肺活檢發(fā)現(xiàn)NTM并顯示分枝桿菌病的組織病理學特征(如有或無抗酸桿菌的肉芽腫炎癥)；經(jīng)支氣管或開胸肺活檢沒有發(fā)現(xiàn)NTM，但顯示分支桿菌的組織病理學特征。既往無其他肉芽腫病或NTM病的歷史。需具備：≥2次痰或支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性；排除其他可引起肉芽腫疾病的原因。20肺外非結(jié)核分枝桿菌病(1)病變部位組織活檢發(fā)現(xiàn)NTM并顯示分枝桿菌病的組織病理學特征；(2)病變部位組織活檢未發(fā)現(xiàn)NTM，但顯示分枝桿菌病的組織病理學特征，在排除其他疾病的基礎上，結(jié)合臨床表現(xiàn)，謹慎作出診斷。21治療現(xiàn)狀☆無特異高效的抗NTM藥物☆抗結(jié)核藥物仍在使用，但效果不佳☆NTM細胞表面的高疏水性及細胞壁通透屏障：——是其廣譜耐藥的生理基礎——是有效化療的障礙醫(yī)學百事通，醫(yī)生咨詢：22我國1987年制訂的NTM治療方案已難于適應當前的復雜情況。23治療進展1·疏水衍生物：利福布?。≧ifabutin,RFB）

等·破壞細胞壁：如乙胺丁醇(EMB)·克服細胞壁通過障礙：如將抗結(jié)核藥物加入脂質(zhì)體·多種機制不同的藥物聯(lián)用：如EMB、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）、環(huán)丙沙星（CIP）等聯(lián)用24治療進展2——新藥研制利福類：RFB、利福噴丁(Rifapentin,RPE)、苯惡嗪利福霉素1648(KRM~1648)氟喹諾酮類（FQ）：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左旋氧氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、

司帕沙星(Sparfloxacin,SPFX)，乙胺沙星（Ct934）新大環(huán)內(nèi)脂類：甲紅霉素（Clarithromycin,CTM）

羅紅霉素（Rothromycin,RTM）

阿齊霉素(Azithromycin,ATM)頭霉素類：頭孢西丁(Cefoxitin,CXT)

頭孢美唑(Cefmefazol,CMZ)碳青霉烯類：亞胺培南(Imipenem,IPM)等25治療進展3——老藥新用⊙磺胺類：磺胺甲惡唑（Sulfamethozole,SMZ）復方磺胺甲惡唑（TMP/SMZ,SMZco）⊙四環(huán)素類：強力霉素（doxycycline,DCC）米諾環(huán)素（Minocycline,MOC）⊙氨基糖苷類：妥布霉素(Tobramycin,TOB)阿米卡星（Amikacin,AMK）26治療注意：藥物敏感試驗，聯(lián)合治療，個體化方案，療程18~24個月，至少12個月。27方案制訂1鳥分枝桿菌復合群（M.aviumcomplex,MAC或M.avium~intracellulare,MAI）病★對大多數(shù)抗結(jié)核藥體外試驗與小動物實驗治療皆顯示耐藥?！镄碌腗AC病的治療方案，建立在對AIDS病人播散型MAC治療試驗的基礎上。此原則可用于那些患有肺部或播散型疾病伴或不伴AIDS的病人。28方案制訂1-1MAC治療方案至少包括二種藥，每個治療方案必須包括ATM(500mg1/d)或CTM(500mg2/d)，EMB(15mg/kg/d)作為次選藥物，以下一種或幾種藥物可以作為第二、三或第四線藥物加入：氯法齊明（Clofazimine,CLO,100mg1/d）RFB(300~600mg1/d;國內(nèi)僅有RPE,對MAC體外試驗效果亦好)、RFP(600mg1/d)、CIP(750mgBid)；在某些情況下應用AMK(7.5~10mg/kg/d)；INH和PZA無效；對有免疫能力的病人可能應該服用至少18~24個月的治療；AIDS病人如觀察到臨床和細菌學進展，必須終身服藥。29方案制訂2堪薩斯分枝桿菌（M.Kansasii）病該菌株在體外試驗絕大多數(shù)對RFP敏感，對INH、EMB、SM輕度耐藥，惟獨對吡嗪酰胺（PZA）完全耐藥。標準的肺部疾病治療方法是INH(300mg1/d)、RFP(600mg1/d)、EMB(15mg/kg1/d)三藥達18個月的治療。對不能耐受INH的病人，應用RFP和EMB治療，最初3個月加或不加SM治療。如分離菌株對RFP耐藥可用INH(900mg1/d)、EMB(25mg/kg/d)和磺胺甲氧嗪(SMZ3.0g/d)18~24個月。該治療方案可和SM或AMK聯(lián)用，每日或每周5次，連用2~3月，然后間歇使用SM或AMK至少6個月。這些治療方案可應用于那些有肺外感染的病例，并且在合并AIDS的病例中應用已取得了一些成功。30方案制訂3-1[快速生長分枝桿菌]偶然分枝桿菌（M.fortuitum）、龜分枝桿菌(M.chelonae)、膿腫分枝桿菌（M.abscessus）均為快速生長分枝桿菌。這類NTM對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物高度耐藥，但對傳統(tǒng)抗生素敏感。因耐藥模式在不同的亞群中不同，所以對從個體分離的本群菌株做藥敏試驗是重要的。31方案制訂3-2偶然分枝桿菌（M.fortuitum）?。号既环种U菌在體外對DCC、MOC、CXT、IMP、SM、TMP/SMZ、CIP、OFL、ATM、CTM敏感。治療：尚無理想方案，外科清除感染部位。可用AMK+CXT+丙磺舒×2~6周，然后口服TMP/SMZ或DCC×2~6個月。建議試用新大環(huán)內(nèi)酯類治療。32方案制訂3-3龜分枝桿菌(M.chelonae)?。喊敺种U菌膿腫亞種(M.chelonaeSSPabscessus)和龜分枝桿菌龜亞種(M.chelonaeSSPChelonae)二者。龜分枝桿菌膿腫亞種對AMK、CTM(20%)、CXT、CMZ敏感；龜分枝桿菌龜亞種對AMK、CTM、ATM敏感，對CXT、FQ耐藥。治療：外科清除可能有助于CTM對皮下膿腫的治療。應用CTM(500mg,口服,2/d)×6個月。33方案制訂3-4膿腫分枝桿菌（M.abscessus）?。耗撃[分枝桿菌一般對AMK、CXT敏感，有時對紅霉素(ETM)敏感。治療：任何治療方案必須包括對感染傷口的外科清創(chuàng)術或異物切除；起始治療可應用AMK合并CXT(12g/d)，以后可根據(jù)臨床好轉(zhuǎn)情況和藥物敏感試驗結(jié)果，改口服藥；應考慮兩藥聯(lián)合治療，如CTM和FQ；嚴重病例的療程應至少3月，骨骼感染至少6月。

34方案制訂4-1[其他非結(jié)核分枝桿菌病]海分枝桿菌（M.Marinum）?。?/p>

皮膚感染通常發(fā)生于水棲有關(aguatie-related)的接觸，也有肺部感染的報告。治療：外科清創(chuàng)，微小損傷可單純觀察?？山邮艿闹委煼桨?，DCC(100mg口服2/d)，SMZco（TMP160mg/SMZ800mg2/d）；或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d),至少應用3個月。最近研究表明CTM(500mg/d)可能作為單藥治療有效。35方案制訂4-2瘰疬分枝桿菌（M.Scrofuaceum）?。后w外對INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP耐藥，對CTM、SM、ETM敏感。局部病變手術清除，很少建議化療。對本病治療，盡管方案未定，有用CTM加CLO，伴或不伴EMB治療。亦有用INH、RFP、SM加環(huán)絲氨酸（Cycloserine）治療的報導。36方案制訂4-3潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）病：潰瘍分枝桿菌可引起B(yǎng)airnsdale潰瘍（或稱Searl

病，烏干達稱Bu