急診抗心律失常藥物使用

關(guān)于急診抗心律失常藥物使用心律失常處理的原則——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身要考慮的問(wèn)題：第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1患者男性，65歲。3月前因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病后7天于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺(jué)尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車(chē)送來(lái)醫(yī)院。查體：發(fā)現(xiàn)脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監(jiān)測(cè)第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題對(duì)這位患者的下一步處理首先要做的是什么？A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定D.建立靜脈通道第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者就診時(shí)的心電圖第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速B.室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)C.預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)過(guò)速D.心房撲動(dòng)伴2：1下傳，LBBB第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者就診時(shí)的心電圖第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒(méi)有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療，因抗心律失常藥物治療未收到有益的療效。如患者同時(shí)合并有心功能下降，有植入ICD指證第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動(dòng)過(guò)速

——室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳

——旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——需要時(shí)可以重復(fù)

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個(gè)臨床試驗(yàn)支持第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天

第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時(shí)起搏

——異丙腎上腺素

第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1立即建立靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過(guò)程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽(tīng)診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）360J除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素5mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題下一步如何處理？A.繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B.停用胺碘酮，改換利多卡因C.在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D.在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用β－阻滯劑第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常聯(lián)合用藥沒(méi)有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為：

——同類(lèi)藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律

——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮

——聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制

第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常聯(lián)合用藥?kù)o脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到意想不到的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便

——長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過(guò)緩：

——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩

——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾

——如果心動(dòng)過(guò)緩沒(méi)有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1經(jīng)過(guò)使用靜脈胺碘酮，口服倍他樂(lè)克等治療，患者病情最終穩(wěn)定，室速發(fā)作逐漸減少，于第4天后不再發(fā)作。患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不考慮安裝ICD。在靜脈，口服完成2周共14克負(fù)荷量后，以0.3/日的劑量口服5天出院。同時(shí)口服倍他樂(lè)克，阿司匹林，苯那普利等。出院時(shí)心率64次/分，ECGQTc440ms第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心跳驟停VF或無(wú)脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無(wú)脈搏的電生理活動(dòng)

從研究中排除ARREST流程圖第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效所有患者

室顫 心臟停搏或

PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中

胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心跳驟停VF或無(wú)脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無(wú)脈搏的電生理活動(dòng)

從研究中排除ALIVE流程圖第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多通道作用

——鉀通道阻滯(III類(lèi)藥物)：——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、b腎上腺素能受體胺碘酮的作用特點(diǎn)第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈胺碘酮的療效結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈胺碘酮的療效

療效：第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開(kāi)始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間

第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常是猝死的常見(jiàn)原因。

藥物治療是控制心律失常的重要手段。第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前心肺復(fù)蘇中心律失常處理中藥物應(yīng)用的指南簡(jiǎn)介第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療一線藥物：阿托品（IIa級(jí)）備選藥物：腎上腺素（IIb級(jí)）多巴胺（IIb級(jí)）

第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的處理2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等待起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無(wú)效，就開(kāi)始起搏。在等待起搏器或起搏無(wú)效時(shí)，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV?？梢钥紤]使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)顯示其有效性。第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

室上性心動(dòng)過(guò)速

規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

不規(guī)整的心動(dòng)過(guò)速第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心動(dòng)過(guò)速的處理2005（新）：心動(dòng)過(guò)速的處理被概括為一個(gè)簡(jiǎn)單的流程。對(duì)不穩(wěn)定的患者仍然推薦立即同步電轉(zhuǎn)律。如穩(wěn)定，利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖能夠區(qū)分窄或?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速，還可再分為節(jié)律規(guī)整和不規(guī)整。流程圖里有陰影部分是用于住院或有專(zhuān)家會(huì)診時(shí)使用（其它項(xiàng)目可由ACLS復(fù)蘇者酌情使用）2000（舊）：根據(jù)患者心功能正常與否，流程圖將處理措施相應(yīng)分為幾類(lèi)原因：目的在于簡(jiǎn)化處理并保留必要的信息以便于在最初的幾小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定及評(píng)估患者。流程圖是基于心電圖的最顯著的特征（QRS波的寬度和節(jié)律）。它不需要了解患者的基礎(chǔ)心功能。第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

腺苷

鈣通道阻滯劑

β-腎上腺素能阻滯劑第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

胺碘酮

腺苷利多卡因鎂劑普魯卡因酰胺索他洛爾第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)整的心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

房顫與房撲室顫和無(wú)脈電活動(dòng)第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)整心動(dòng)過(guò)速房顫與房撲無(wú)論院前還是院內(nèi)，在治療快心室率房顫時(shí)對(duì)控制心率有效，鎂劑，地爾硫卓和β-受體阻滯劑都可選擇。在院內(nèi)治療房顫時(shí)，伊布利特和胺碘酮被證明對(duì)控制心律有效。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)的患者考慮應(yīng)用胺碘酮，伊布利特，普羅帕酮，氟卡尼，地高辛，可樂(lè)定和鎂劑控制心律。預(yù)激伴房顫或房撲患者不能應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥如胺碘酮，鈣通道阻滯劑，地高辛和β-受體阻滯劑。第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)整心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈電活動(dòng)CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）胺碘酮可在室顫和無(wú)脈性室速對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加一劑150mg。利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級(jí)）。首次劑量為1－1.5mg/kg，如果室顫和無(wú)脈性室速持續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。可使用1-2g硫酸鎂，以10ml稀釋5-20min內(nèi)靜脈/骨內(nèi)推入（Ⅱa級(jí)對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)脈性心臟停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一個(gè)綠色的核心框強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR。治療圍繞連續(xù)不斷的CPR循環(huán)（5個(gè)循環(huán)或2分鐘）。在電擊后應(yīng)立即開(kāi)始繼續(xù)CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間2000（舊）：室顫/無(wú)脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。原因：臨床研究表明在CPR時(shí)有24-49%的時(shí)間是無(wú)效的。另外，雙向波一次電擊除顫的成功率高，這就意味著單次電擊也可能終止室顫。然而，絕大多數(shù)患者在電擊后為心電靜止或無(wú)脈性電活動(dòng)，需要立即CPR。一項(xiàng)主要修訂就是減少胸外按壓中斷的頻度和時(shí)間。第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)脈性心臟停搏時(shí)的給藥時(shí)機(jī)2005（新）：在CPR期間，檢查完心律后需要給藥時(shí)，應(yīng)該盡快給予藥物?？梢栽诔澠鞒潆姇r(shí)給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好下一次要給的藥物以便檢查完脈搏后盡快給藥。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序?yàn)椋航o藥—CPR—電擊（需要時(shí)可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復(fù)蘇時(shí)幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導(dǎo)致頻繁地中斷胸外按壓。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心跳停搏時(shí)血管加壓藥物的應(yīng)用2005（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素?？梢允褂?次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。2000（舊）：腎上腺素(ClassIndeterminate)或血管加壓素(ClassIIb)可以用于室顫/無(wú)脈性室速。對(duì)心電靜止/電機(jī)械分離推薦使用腎上腺素，而推薦或反對(duì)使用血管加壓素的證據(jù)不足。第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室顫或室速所致心跳驟停時(shí)

抗心律失常藥物的應(yīng)用2005（新）：電擊2-3次且進(jìn)行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無(wú)脈性室速仍持續(xù)存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒(méi)有胺碘酮，也可以考慮使用利多卡因。2000（舊）：如果電擊和使用血管加壓素后仍有室顫/室速，考慮使用抗心律失常藥物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒(méi)有新的證據(jù)證明利多卡因的效果第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS時(shí)心律失常的藥物治療原發(fā)性室顫是AMI患者早期死亡的主要原因。癥狀出現(xiàn)后的前4小時(shí)內(nèi)原發(fā)性室顫的發(fā)生率最高，且在前24小時(shí)內(nèi)都是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所繼發(fā)的室顫也是引起AMI患者死亡的原因。

第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天院內(nèi)早期聯(lián)合使用溶栓劑和β阻滯劑時(shí)，室顫引起死亡的可能性較小。雖然預(yù)防性使用利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡預(yù)防性使用利多卡因。應(yīng)將血鉀維持在4mEq/L以上，血鎂維持在2mEq/L以上。對(duì)于MI患者常規(guī)使用鎂劑不能顯著改善死亡率，尤其是對(duì)接受溶栓治療的患者。按照2003-2005年ILCOR的證據(jù)評(píng)估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已經(jīng)作了更新。第68頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室顫和無(wú)脈搏的室速第69頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮

利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對(duì)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差

第70頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級(jí)藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的國(guó)際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時(shí)胺碘酮為Ⅰ類(lèi)治療，β阻滯劑(Ⅱa類(lèi))，普魯卡因胺(Ⅱb類(lèi))第71頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同—利多卡因與胺碘酮雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來(lái)治療電擊難治性室顫或無(wú)脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級(jí)）而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（1級(jí)）。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮專(zhuān)家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥第72頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見(jiàn)Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however