急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別

關(guān)于急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征診斷？第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)患者5小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)病例3診斷？第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）診斷？第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天概述急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛起病急、來勢兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛常見腹部原因第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛常見腹部外原因第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)完備的病史采集仔細(xì)的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動(dòng)態(tài)觀察第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）既往史和起病誘因癥狀發(fā)生的時(shí)間順序腹痛的部位腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度加重或減輕的因素伴隨癥狀第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象注意病人姿勢、表情注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無包塊觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動(dòng)性濁音、肝濁音界的改變聽診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失，有無振水音等必要時(shí)，行直腸指檢第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危征象（1）體溫

體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危征象（2）腹膜炎的征象

外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個(gè)重要標(biāo)志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81％，特異性為50％;對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危征象（3）腹脹

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個(gè)征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷思路定性診斷是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？

定位診斷是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？

定因診斷是哪種病理生理機(jī)制引起的急性腹痛？第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定性診斷

第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定位診斷第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘旱然?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn)

第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危人群（1）老年患者對疼痛敏感性低，反應(yīng)差容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病

基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆

妊娠期患者與妊娠有關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等與妊娠無關(guān)：癥狀及體征可能會因?yàn)槿焉锲诘脑蚨l(fā)生變化第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未見異常第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正?！雇饧膊?？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死

第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)患者5小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管明顯擴(kuò)張，未見氣液平心電圖左室高電壓，T波變化第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內(nèi)科？外科？定位：中上腹—胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥征不符”—腹部血管性疾?。拷Y(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天CTA診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)病例3初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能）第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天予以補(bǔ)液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解CT示小腸擴(kuò)張，積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù)術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐診斷思維缺陷：經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？

-內(nèi)科慣性思維（×）糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？

-不能一元論解釋（×）第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)觀察對診斷一時(shí)尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步搜集診斷資料觀察期間給予適當(dāng)治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理通過觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時(shí)間推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征變得明顯或典型可反復(fù)多次實(shí)驗(yàn)室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時(shí)再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）初步診斷：急性闌尾炎第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷：過敏性紫癜第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛的處理（1）對于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在快速糾正休克的同時(shí)，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療，應(yīng)急診手術(shù)，控制出血，解除梗阻，引流膿液等第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛的處理（2）對于病情較重，但暫難明確診斷的患者--“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，可先行全身支持和對癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進(jìn)行抗感染治療，可經(jīng)驗(yàn)性地選用針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應(yīng)用瀉劑對彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進(jìn)行止痛時(shí)可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來的研究認(rèn)為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢者，需考慮有否外科手術(shù)探查或治療問題第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛的處理（3）對于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者--“觀察加等待”