新生兒科臨床技能

第四節(jié)新生兒處理及搶救術(shù)一、清理呼吸道：新生兒娩出后應(yīng)迅速去除新生兒呼吸道粘液和羊水，用新生兒吸痰管或?qū)Ч茌p輕吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，尤其是羊水渾濁者，應(yīng)在患兒啼哭之前清理干凈呼吸道，以免發(fā)生羊水〔胎糞〕吸人性肺炎。當(dāng)確認(rèn)呼吸道通暢而仍未啼哭時(shí)，可用手輕拍新生兒足底。新生兒大聲啼哭后即可處理臍帶。二、處理臍帶：用兩把血管鉗鉗夾臍帶，在其中間剪斷。用75%乙醇消毒臍帶根部周圍，在距臍根0.5cm處用無菌粗絲線結(jié)扎第一道，再在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎第二道。必須扎緊預(yù)防臍出血，預(yù)防用力過猛造成臍帶斷裂。在第二道結(jié)扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出剩余血液，用20%高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，藥液不可接觸新生兒皮膚，以免發(fā)生皮膚灼傷。待臍帶斷面干后，以無菌紗布覆蓋，再用臍帶布包扎。目前還有用氣門心、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法，均有臍帶脫落快和減少臍帶感染的效果。處理臍帶時(shí)注意新生兒保暖。三、阿普加評(píng)分〔Apgarscore〕及其意義：Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率〔次/分〕無<100>100彈足底或插鼻管反響無反響有些動(dòng)作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松馳四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響新兒阿普加評(píng)分法用以推斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)峻程度，是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0?2分?？偡种禐?0分。8?10分屬正常新生兒。4?7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；0?3分缺氧嚴(yán)峻為重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。缺氧較嚴(yán)峻和嚴(yán)峻的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均±8分。1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況，是出生當(dāng)時(shí)的情況；5分鐘及以后評(píng)分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系緊密。尤其需要注意的是出生1分鐘評(píng)分較高，而5、10分鐘評(píng)分反而下降的新生兒，俗稱“倒評(píng)分〞，往往提示先天性心、肺發(fā)育不良的疾病，預(yù)后不佳，需積極處理。阿普加評(píng)分以呼吸為根底，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消逝的指標(biāo)。臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色f呼吸f肌張力f反射f心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆蔲反射f皮膚顏色f呼吸f肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。四、處理新生兒：擦凈新生兒足底胎脂，打足印及拇指印于新生兒病歷上，經(jīng)詳細(xì)體格檢查后，系以標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)等內(nèi)容的手腕帶和包被。將新生兒抱給母親，讓母親將新生兒抱在懷中進(jìn)行第—次吸吮乳頭。第六節(jié)新生兒窒息與復(fù)蘇新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。國內(nèi)發(fā)病率約為5%?10%，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。一、 新生兒窒息的病因窒息的本質(zhì)是缺氧，但凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但約大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息〔宮內(nèi)窘迫〕的連續(xù)。孕母因素：孕母有慢性或嚴(yán)峻疾病，如心、肺功能不全、嚴(yán)峻貧血、糖尿病、高血壓等；妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙，孕期接觸化學(xué)毒物、放射線等；孕母年齡三35歲或V16歲及多胎妊娠等。胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。臍帶因素：臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、扭曲、過短或牽拉等。胎兒因素：①早產(chǎn)兒、龐大兒等；②先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先天性心臟病等；③宮內(nèi)感染；④呼吸道堵塞：羊水、粘液或胎糞吸入。分娩因素：頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出術(shù)；產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)?。二?新生兒窒息的臨床表現(xiàn)1?胎兒宮內(nèi)窒息：早期有胎動(dòng)增加，胎心率±160次/分；晚期則胎動(dòng)減少,甚至消逝，胎心率V100次/分；羊水胎糞污染，羊水污染程度越重，提示宮內(nèi)缺氧越重。新生兒窒息診斷和分度：Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的、臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒有無窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。內(nèi)容包含皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反的反響、肌張力和呼吸五項(xiàng)指標(biāo)；每項(xiàng)0?2分，總共10分，8?10分為正常，4?7分為輕度窒息，0?3分為重度窒息；分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進(jìn)行，如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分。1分鐘評(píng)分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘及10分鐘評(píng)分有助于推斷復(fù)蘇效果及預(yù)后，尤其需要注意的是出生1分鐘評(píng)分較高，而5、10分鐘評(píng)分反而下降的新生兒，俗稱“倒評(píng)分〞，往往提示先天性心、肺發(fā)育不良的疾病，預(yù)后不佳，需積極處理。。Apgar評(píng)分易受多種因素影響，如早產(chǎn)兒肌張力低、或孕母應(yīng)用冷靜藥等，評(píng)分均較實(shí)際的低，故近年認(rèn)為出生時(shí)加做臍血血?dú)饪稍黾油茢嘀舷⒌恼_性。并發(fā)癥：缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細(xì)胞對(duì)缺氧的易感性各異，其中腦細(xì)胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細(xì)胞耐受性較高，因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；②呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、連續(xù)性肺動(dòng)脈咼壓及肺出血等；③心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害，表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等；④泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；⑤代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等；⑥消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃疸加重或黃疸消退時(shí)間延長(zhǎng)；⑦血液系統(tǒng)：DIC，血小板減少等。三、新生兒窒息的醫(yī)治與預(yù)防唯—強(qiáng)調(diào)的最重要的概念：在新生兒復(fù)蘇中對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣是最重要和最有效的措施。新生兒復(fù)蘇的首要目標(biāo)是對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣。特別強(qiáng)調(diào)：人員合理搭配、團(tuán)隊(duì)良好合作是新生兒復(fù)蘇成功的保證。有證據(jù)說明交流的技巧對(duì)新生兒復(fù)蘇成功的重要性與正壓通氣及胸外按壓一樣。生后應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇及評(píng)估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評(píng)分后進(jìn)行，并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。1?復(fù)蘇方案：采納國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。①A(airway〕清理呼吸道;B(breathing〕建立呼吸；③C(circulation〕維持正常循環(huán)；④D(drugs〕藥物醫(yī)治；⑤E(evaluation〕評(píng)估。前三項(xiàng)最生要，其中A是根本，B是關(guān)鍵,評(píng)估貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)格按照A—BfCfD步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需A、B、C、及D步驟才可能復(fù)蘇。復(fù)蘇步驟和程序(見復(fù)蘇表〕出生后馬上用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：①是足月嗎？②羊水清嗎？③有呼吸或哭聲嗎？④肌張力好嗎？如以上任何1項(xiàng)為“否〃，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇?！?〕最初復(fù)蘇步驟〔要求在生后15?20秒內(nèi)完成〕：保持體溫：將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開濕毛巾，對(duì)體重V1500g的極低出生體重兒，有條件的診治單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。擺好體位：置新生兒頭輕度伸仰位〔鼻吸氣位〕；見以下列圖清理呼吸道：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部，用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部，排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生兒娩出后，馬上用吸球或吸管，先口咽，后鼻腔，吸凈口、咽和鼻腔的黏液。如羊水混有較多胎糞，且新生兒無活力，在嬰兒呼吸前，應(yīng)做氣管插管，將胎糞吸出。如羊水清或羊水污染但新生兒有活力〔有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率〉100次/分〕，則可以不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。擦干：用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?。刺激：用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。以上步驟應(yīng)在30秒內(nèi)完成。不要用具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式：如拍打后背或臀部、擠壓肋骨、將大腿壓向腹部、擴(kuò)張肛門括約肌、熱敷、冷敷、熱浴、冷浴、搖動(dòng)等?！?〕建立呼吸〔圖2、3、4〕①觸覺刺激后如出現(xiàn)正常呼吸，再評(píng)估心率，如心率＞100次/分，再評(píng)估膚色，如紅潤或僅手足青紫可觀察。常壓給氧指征：新生兒呼吸正常，心率＞100次／分，卻有發(fā)紺，濃度至少80％，氧流量5升／分；氧氣濃度表100％氧氣每分鐘5升：氧濃度管 道面罩約80％距鼻孔1.25cm約60％距鼻孔2.5cm緊貼兒面約40％距鼻孔5.0m輕置兒面②如新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑盒穆蔞100次/分，或連續(xù)性中心性青紫，應(yīng)打算進(jìn)行正壓通氣。打算：在開始正壓通氣前應(yīng)選擇適當(dāng)大小的面罩、確認(rèn)氣道通暢、擺正嬰兒頭部位置、操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置。有關(guān)用氧的推舉：1、建議縣以上診治單位制造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、脈搏氧飽和度儀。用空氧混合儀依據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度到達(dá)目標(biāo)值。2、無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行，在缺氧和不良組織灌注期間或之后給予過度氧可能是有害的。3、 足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%?40%的氧。4、 如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不中意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。正壓人工呼吸裝置的類型：自動(dòng)充氣式氣囊、氣流充氣式氣囊、T-組合復(fù)蘇器，常用的是自動(dòng)充氣式氣囊。自動(dòng)充氣式氣囊需要連接儲(chǔ)氧器才能提供高濃度氧。連接氧源但沒有儲(chǔ)氧器，氣囊只能提供約40%的氧。對(duì)于新生兒復(fù)蘇，這個(gè)濃度可能是不夠的。連接儲(chǔ)氧器，可給病人提供90%?100%的氧。用于新生兒的氣囊容量為200-750ml,足月兒每次通氣量需要10-20ml 〔4-6ml/Kg），推舉正常足月兒的呼吸容量在自動(dòng)充氣式氣囊要小于氣囊容量〔240ml〕的1/10。面罩的安放：面罩必須覆蓋下頜尖、口、鼻，如圖：通氣頻率：每分鐘40-60次呼吸，吸呼比為1：2,通氣壓力需要20?25cmHO2〔1cmH0=0.098kPa〕，少數(shù)病情嚴(yán)峻的新生兒可用2?3次30?40cmH20,以后2維持在20cmHO，如圖：2開始的5-10次呼吸沒有有效通氣表現(xiàn)〔即：心率、膚色、肌張力改善〕，開始矯正通氣步驟：?矯正步驟?操作?M?調(diào)整面罩?確定面罩與面部封閉良好?R?重新擺正體位?將頭調(diào)到“鼻吸氣〃體位?S?吸引口鼻?檢查并吸引口鼻分泌物?0?輕微張口?口腔輕微張開，下頜略向前抬?P?增加壓力?每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽到呼吸音?A?改變氣道?考慮氣管插管或喉罩氣道氣管插管：在矯正通氣后患兒仍沒有有效通氣表現(xiàn)或心率仍V60次/分，打算給予氣管插管。氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇：型號(hào)體重孕周(mm)(g)(wks)2.5V1000V283.01000-202X28-343.5202X-300034-383.5-4.0>3000>38喉鏡鏡片型號(hào)的選擇：--00號(hào)適用于超低出生體重兒--0號(hào)用于早產(chǎn)兒--1號(hào)用于足月兒插管的打算工作：打算復(fù)蘇氣囊和面罩、翻開氧氣源、備好聽診器、打算氣管導(dǎo)管的固定裝置、連接吸引器，壓力調(diào)節(jié)到100mmHg、使用大號(hào)吸引管（三10F）吸引口咽分泌物。插管深度：體重1、2、3kg的新生兒唇端距離分別為6?7、7?8、8?9cm,頭位改變會(huì)影響深度。確定導(dǎo)管位置的正確方法：每次呼吸時(shí)胸廓有起伏、雙肺區(qū)都有呼吸音、通氣時(shí)胃無擴(kuò)張、呼氣時(shí)蒸汽凝聚在導(dǎo)管內(nèi)壁、使用呼氣末二氧化碳檢測(cè)器。注意氣管插管并發(fā)癥：低氧血癥、心動(dòng)過緩、呼吸暫停、氣胸、挫傷、氣管或食管穿孔、氣管插管堵塞、感染等?！?〕維持循環(huán)：充分正壓通氣30s后心率V60次/min。在正壓通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓。注意：胸外心臟按壓必須與正壓人工呼吸同時(shí)進(jìn)行，開始胸外按壓時(shí)，給氧濃度應(yīng)增加至100%。按壓位置及深度：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。深度為前后胸直徑1/3左右。如圖：拇指法：雙手拇指端壓胸骨，依據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易勞累，能較好的操作下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。〔首選〕雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓節(jié)律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸，一個(gè)周期包含3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒，每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作〞。〔4〕藥物醫(yī)治：①腎上腺素：指征：在30sec有效的正壓人工呼吸及30sec胸外按壓配合正壓人工呼吸共計(jì)60sec之后，注意：在建立充分的人工呼吸之前,不要使用腎上腺素，腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。應(yīng)用劑量：1:10000溶液；劑量：靜脈0.1?0.3ml/kg；氣管注入0.5?lml/kg，必要時(shí)3?5min重復(fù)1次。給藥途徑：首選臍靜脈導(dǎo)管〔或臍靜脈〕注入，如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素一次，假設(shè)需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑。②擴(kuò)容劑：給藥30秒后，如心率V100次/分，并有血容量缺少表現(xiàn)時(shí)，給予生理鹽水，劑量為每次10ml/kg，于10分鐘以上靜脈緩慢輸注。大量失血需輸入與新生兒交叉配血陰性的同型血。擴(kuò)容有效的指征：心率增加、脈搏有力、蒼白改善、血壓增加、如低血容量連續(xù)重復(fù)擴(kuò)容（劑量10mL/kg）。③碳酸氫鈉：在復(fù)蘇過程中一般不鼓舞使用碳酸氫鈉，如經(jīng)上述處理無效，且確定有嚴(yán)峻代謝性酸中毒，可給予5%碳酸氫鈉3?5ml/kg,加等量5%葡萄糖液，緩慢