護理病歷課件

護理病歷

NURSINGRECORDS

護理病歷-03TM張某，女，55歲，

教師。平時身體健康，三天前感冒發(fā)燒，體溫最高達40℃，已服用過抗感冒藥和退燒藥。服藥后出汗多，體溫下降，但不久高燒又復發(fā)，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛，經在門診大量青霉素靜脈滴注后無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸積液，實驗室血象檢查：白細胞10000/mm3,現(xiàn)診斷肺炎而入院治療。護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM姓名：張XX性別：女年齡：55歲職業(yè)：教師民族：漢

籍貫：遼寧婚姻：已婚文化程度：高中畢業(yè)聯(lián)系地址：北京東城區(qū)蔣宅口902號電話：___________主管醫(yī)師：王XX責任護士：孫XX收集資料時間：2007.12.1入院時間：2007.12.1

入院方式：步行扶行輪椅平車擔架背入入院診斷：肺炎（性質待查）TM一、一般資料護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：三天來高燒，最高達40度，服退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛。經在門診用大量青霉素靜點2天，無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。既往疾病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：40年前患過結核已治愈，做過闌尾切除術，無心臟病與糖尿病史TM一、一般資料護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM目前用藥情況：無有過敏史：無有——————————————————————————————藥物名稱劑量用法末次用藥劑量和時間過敏原過敏反應———————————————————

———————————青霉素400萬單位11月30日藥物：

BID靜點4PM，400萬單位食物：

其它：——————————————————————————————家族史：高血壓病冠心病中風糖尿病腫瘤病結腸癌癲癇

精神病傳染病_______遺傳病_______其它

無

備注：母親因高血壓，腦出血，父親因結腸癌去世TM一、一般資料護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，

沒有差別的打“√”）1.飲食形態(tài)：

基本膳食：普食U軟飯半流食__天流食

2天A禁食__天__餐/日膳食搭配：平衡膳食U高蛋白高碳水化合物高脂肪素食治療飲食_____忌食______其它________食欲：正常增加亢進_____天/周/月A下降/厭食3天/周/日

TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，

沒有差別的打“√”）1.飲食形態(tài)：

近期體重變化：無增加/下降_______KG/_____月(原因_________)咀嚼困難：無

有(原因____________,持續(xù)時間________)吞咽困難：無

固體

液體

(原因___________,持續(xù)時間__________)其它：____________________________________TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM2.睡眠/休息形態(tài):休息后體力是否容易恢復:是

否

(原因________)睡眠:正常

入睡困難

易醒

早睡

多夢

惡夢

失眠

輔助睡眠:無藥物催眠術準備睡眠環(huán)境其它_________其它:偶而用舒樂安定助眠TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM3.排泄形態(tài):排便: U次數(shù)0-1次/天性狀:軟黃正常/便秘/腹瀉A(量_____)其它___便失禁

造瘺口(類型__________能否自理__________)應用緩瀉劑:無__口服_______灌腸__栓劑__其它_____排尿:

4-6次/天顏色:淺黃性狀:清亮量:500-800ML/日尿失禁

尿潴留

夜尿癥(______次/夜_______ML/夜)排尿時間延長尿路中斷尿路感染尿頻尿急尿痛留置尿管膀胱造數(shù)其它:發(fā)病來大便增多,每天4-5次,稀,無粘液,量不太多,小便量減少。TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM4.健康感知/健康管理形態(tài):吸煙:無偶爾吸煙經常吸煙(____年____支/日已戒____年)飲酒/酗酒:無偶爾飲酒經常飲酒(___年__兩(ML)/日_度已戒_年)藥物依賴/藥癮/吸毒:無有(名稱_____________年________劑量/日)參與危險的活動項目:無有(項目__________)遵循醫(yī)囑/健康指導:是否(原因:希望能早日恢復健康,不知怎么得的病)尋求促進健康的信息:無有(閱讀有關書籍,多看報上的有關健康的____________________________________________________TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM5.活動/運動形態(tài)自理:全部U障礙A(進食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾如廁)活動能力:下床活動U坐椅子臥床(自行翻身/協(xié)助翻身)活動耐力:正常容易疲勞(描述_________________)步態(tài):穩(wěn)

不穩(wěn)(原因___________)醫(yī)療/疾病限制:醫(yī)囑臥床持續(xù)靜點石膏牽引癱瘓(偏/單/截/交叉癱)輔助工具:無U輪椅拐杖手杖助行器假肢其它___其它:______________________________________________TM二、生活狀況及自理程度護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM

T39.5℃P92次/分R21次/分BP15/8KP身高165CM體重55KG1.神經系統(tǒng)意識狀態(tài):清醒意識模糊嗜睡昏睡譫妄昏迷定向力:準確障礙(自我時間地點人物)語言表達:清楚含糊不流利語言困難失語其它:__________________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM2.皮膚粘膜皮膚顏色:正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染花斑其它____皮膚溫度:溫涼熱冷皮膚干燥程度:正常干燥潮濕多汗其它_________皮膚彈性:正常松弛緊張TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM2.皮膚粘膜完整性:完整皮疹出血點破潰膿皰癤腫皮下結節(jié)環(huán)形紅斑瘢痕

褥瘡(I/II/III度)(部位/范圍____)傷口外觀:敷料清潔干燥滲出物分泌物紅/腫縫線反應(部位/范圍_____)眼睛:清澈流淚發(fā)紅分泌物多干燥口腔粘膜:正常充血出血點潰瘍糜爛破損干燥白斑其它:_____________________________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM3.呼吸系統(tǒng):節(jié)律:規(guī)則潮式呼吸間停呼吸深長呼吸其它____________________________________________呼吸困難:無輕度中度重度極度(表現(xiàn)_____________)咳嗽:無有痰:無容易咳出不易咳出吸痰(顏色___量____粘稠度____)TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM3.呼吸系統(tǒng):吸氧:無鼻導管面罩氧流量____升/分(氧濃度___%)呼吸音:清晰干羅音

濕羅音呼吸音粗(部位兩肺下部)氣管插管:無經口經鼻氣管切開呼吸方式:自主呼吸機械呼吸簡易呼吸器輔助呼吸其它:_________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM4.循環(huán)系統(tǒng):心律:規(guī)則心律不齊(性質___________)心率:92次/分脈短絀水腫:無指凹性非指凹性下垂性(部位/程度____________________)脫水:無輕度中度重度(表現(xiàn)___________________)足背動脈搏動:正常減弱/消失:左/右/雙側其它:_________________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM5.消化系統(tǒng):胃腸道癥狀:惡心嘔吐(顏色___性質___次數(shù)______總量________)

喛氣反酸燒灼感腹脹腹痛(部位/性質__________)腹部:軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊(部位/性質___________)

腹水(腹圍___CM)引流管:無類型________引流液(顏色___性質____量____ML)造瘺口:無胃造瘺空腸造瘺結腸造瘺肛周:無異常皮膚發(fā)紅肛裂外痔其它:_________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM6.性/生殖系統(tǒng):月經:正常紊亂痛經絕經月經量過多(持續(xù)時間___月/年)外陰:正常紅腫膿腫毛囊炎瘙癢女性:乳房改變無懷孕陰道分泌物過多其它:_______________________________TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM7.認識/感知形態(tài):疼痛:無急性____小時/天慢性________月/年發(fā)作性

部位/性質咳時胸痛視力:正常遠/近視視野缺損/偏盲夜盲白內障靗眼幻視失明:左/右/雙側輔助設備:眼鏡聽力:正常耳鳴幻聽重聽耳聾左/右/雙側輔助設備:助聽器味覺:正常減弱缺失味覺改變觸覺:正常障礙(部位________)TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM嗅覺:正常減弱缺失幻嗅眩暈:無有(原因/表現(xiàn)__________)感覺異常:無有_______________思維過程:正常注意力分散遠/近期記憶力下降思維混亂精神恍惚其它:_______________________________________________8.實驗室結果:白細胞,10000/mm3TM三、體格檢查護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM1.自我感知/自我概念形態(tài):對自我(形象、角色、能力等)的看法：積極否定紊亂描述：我平日身體還可以，能很好完成任務。對目前健康的認識：焦慮恐懼被動絕望樂觀鎮(zhèn)靜描述：相信醫(yī)生護士的治療和照顧，我會恢復健康TM四、心理社會方面護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM2.角色/關系形態(tài):就業(yè)狀態(tài):工作性質:高三班主任緊張程度:經常加班,為高中畢業(yè)輔導家庭情況:成員:丈夫,兒子和女兒均已家,尚無第三代互相關系:和諧緊張紊亂經濟情況:中上居住條件:一般,三居室與他人的交往：正常較少回避TM四、心理社會方面護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM3．應對/應激耐受形態(tài)：

對疾病和住院的反應：否認適應依賴

近期重要生活事件：今日加班較多，再加女兒結婚，過于忙碌。

適應能力：能獨立解決問題

需尋求幫助

依賴別人解決問題

（描述）家中的事大多由我做主。過去忙些不在乎，近來體力不

如以前。

支持系統(tǒng)：照顧者：

勝任

勉強

困難

家庭的應對：忽視

能滿足

過于關心

描述：____________________________________________TM四、心理社會方面護理病歷-03Ⅰ病人入院護理評估單TM4．價值/信念形態(tài)什么對你最重要？工作成績，學生的升學率對我比較重要。生存的意義是什么？作為教師，看到學生的成長使我感到生活有價值。宗教信仰：無

其他：____________________________________________

TM四、心理社會方面護理病歷-03Ⅱ護理診斷項目單TMTM護理病歷-03Ⅲ附加的護理計劃單TMTM護理病歷-03TM清理呼吸道無效氣體交換受損疼痛體溫過高知識缺乏潛在并發(fā)癥：負氮平衡TM一、護理診斷目錄Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【相關因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽無力【預期目標】

病人在

（天/周）內咳嗽或吸痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清?！具B續(xù)性評估】

TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM【連續(xù)性評估】

（1）評估生命體征,聽診呼吸音,注意有無呼吸音減弱及異常呼吸音，q

h。（2）評估呼吸運動情況及有無使用輔助呼吸肌。（3）監(jiān)測胸片報告和白細胞計數(shù)。（4）觀察痰的顏色、性狀、量、氣味，并及時匯報異常改變。（5）監(jiān)測痰培養(yǎng)及藥敏報告，必要時隔離病人。（6）評估有無咳嗽以及能否有效地咳出痰液。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【措施】

（5）遵醫(yī)囑采用合適的呼吸療法和霧化治療。

（6）痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。

（7）鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。

（8）遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物治療。

（9）必要時輔助支氣管鏡檢查和胸穿。

（10）如果病人病情惡化，準備好氣管插管。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【措施】

（1）遵醫(yī)囑，留取新鮮痰標本進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，告訴病人將痰留于無菌容器中，并告訴病人留取的標本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通過吸痰留取標本。

（2）指導并鼓勵病人有效地咳痰，必要時吸痰。

（3）給予痰杯或塑料袋及衛(wèi)生紙盛痰。

（4）指導病人采用體位引流法促進痰液排出，對年老體弱者應慎用。

。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM2.氣體交換受損【相關因素】

（1）氣道內粘液的堆積

（2）肺部感染【預期目標】

（1）病人在

（天/周）內維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，動脈血氣分析正常，神清，精神狀態(tài)沒有異常改變。

（2）病人在

（天/周）內感染改善，表現(xiàn)為體溫正常，白細胞計數(shù)正常，痰培養(yǎng)陰性。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM2.氣體交換受損【連續(xù)性評估】

（1）評估呼吸狀況：注意呼吸的性質、頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難。

（2）評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。

（3）評估定方向力的變化，注意煩躁不安有無加重。

（4）監(jiān)測生命體征，qh。

（5）監(jiān)測動脈血氣分析值，注意有無異常改變。

（6）評估活動耐力。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM2.氣體交換受損【措施】

（1）給病人有利于呼吸的體位，如：半臥位或高枕臥位。

（2）遵醫(yī)囑吸氧，對伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高濃度吸氧。

（3）根據(jù)病人的活動耐力指導病人進行活動。

（4）如果病情惡化，準備氣管插管和呼吸機。

（5）遵醫(yī)囑給抗菌素，并觀察藥物療效。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM3.疼痛【相關因素】

（1）呼吸困難

（2）咳嗽【預期目標】

（1）病人在

（d/周）內主訴疼痛緩解或減輕。

（2）病人在

（d/周）內主訴感到輕松和舒適。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM3.疼痛【連續(xù)性評估】（1）評估不適的主訴：呼吸時疼痛或不適，氣短，肌肉酸痛等。（2）觀察不適的表現(xiàn)，如：表情痛苦、易激惹、心動過速、血壓升高?！敬胧?/p>

TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM

【措施】

（1）遵醫(yī)囑給病人適當?shù)乃幬镏委熆人?，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉藥以減輕胸痛，對于干咳可使用止咳藥及濕化療法。

（2）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。

（3）維持病人舒適的體位。

（4）指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM4.體溫過高【相關因素】

感染【預期目標】

病人在

（天/周）內體溫降到正常范圍。【連續(xù)性評估】

（1）每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或降時，要隨時測量并記錄。

（2）觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM4.體溫過高【措施】（1）臥床休息，限制活動量。（2）保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~30min，并注意保暖（3）保持室內在18~22℃，濕度50%~70%。（4）如果沒有禁忌癥，鼓勵病人多飲水或選擇喜歡的飲料，ml/d。（5）給予清單易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。TM二、護理計劃Ⅳ肺炎的標準護理計劃護理病歷-03TM4.體溫過高【措施】6）出汗后及時給病人更換衣服，并注意保暖。（7）協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。（8）體溫超過38.5℃時給予物理降溫方法，如：額頭敷冷的濕