臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用課件

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用臨床護理觀察的概念。臨床護理觀察的基本方法與途徑。臨床護理觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用。案例分析需要掌握及了解的內(nèi)容臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用概念：是指護士在臨床護理工作觀察中積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的來考察某個病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然聯(lián)系。什么是臨床護理觀察學(xué)臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用a直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方b間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀etc、病情觀察的方法臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用視診定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。

方法:通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用觸診定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用淺部觸診法深部觸診法臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用叩診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常

方法：間接叩診法，直接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用聽診定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法

。方法：

用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質(zhì)內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用3.面容與表情

常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。常見體位：自動體位被動體位強迫體位

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用臨床護理觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用

腹痛部位與病變的關(guān)系

腹痛部位腹內(nèi)病變

腹外病變

中上腹

胃.胰腺疾病.肝左葉及膽總管疾病.橫結(jié)腸疾病.早期闌尾炎.

心肌梗死與心絞痛.心包炎.心肌炎.食道裂孔疝.夾層動脈瘤.糖尿病酸中毒.

右上腹

十二指腸疾病.急性膽囊炎.膽道結(jié)石.肝疾病.右隔下膿腫.結(jié)腸肝區(qū)病變.

右下葉肺炎.胸膜炎.肺梗塞.急性心衰.流行性胸痛.自發(fā)氣胸.帶狀皰疹.傳染性肝炎

左上腹

急性胰腺炎.結(jié)腸脾曲和肝曲疾病.

左腎疾病.基底肺炎

右下腹

急性闌尾炎.回盲部疾病.急性腸系膜淋巴結(jié)炎.異位妊娠破裂.輸卵管炎.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn).

腎結(jié)石

左下腹

降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸疾病.異位妊娠破裂.

腎結(jié)石臍周圍

小腸疾病.腸寄生蟲.早期急性闌尾炎.

新成代謝紊亂或各種毒素引起的腹痛.過敏性紫癜.急性腎盂腎炎.急性腎盂積水.腹性癲癇.甲亢.血友病.全腹痛

各種原因引起的急性彌漫性腹膜炎.原發(fā)性腹膜炎.絞性腸梗阻.急性腸系膜動脈栓塞.

腎功能衰竭.尿毒癥.急性腎上腺皮質(zhì)功能不全.血色病.血紫質(zhì)病.付甲狀腺機能亢進.

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用定性診斷：腹疼的性質(zhì)1.陣發(fā)性絞痛:此種疼痛往往表示空腔臟器有急性梗阻或痙攣,常見的有腸梗阻.膽絞痛和腎絞痛等.2.持續(xù)性疼痛:表示腹膜或腹內(nèi)臟器有炎癥,感染或其他進行性病理損害.如急性腹膜炎,腹腔內(nèi)出血及腫瘤的侵犯等.持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重,表明炎癥或感染的同時伴有梗阻.3.刀割樣銳痛:多見于穿孔性急腹癥.如潰瘍穿孔,也見于急性重癥胰腺炎.4.鉆頂樣腹痛:可見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病.5.燒灼樣腹痛:為酸性胃內(nèi)容物刺激胃黏膜所致.6.反復(fù)性刺痛:系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種腹痛.見于急性腹膜炎,肝胰脾的周圍炎等.7.反射性疼痛:常見者有急性膽囊炎及膽管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛區(qū);急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;輸尿管結(jié)石可放射至腹股溝.陰囊或股內(nèi)側(cè).臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用定量診斷：病變侵犯程度

1.腹痛的強度：不伴有梗阻的炎癥一般疼痛較輕,病人多能忍受;胃.十二指腸潰瘍穿孔.由于酸性或堿性胃.十二指腸對腹膜的強烈刺激,可出現(xiàn)難以忍受的劇痛;急性胰腺炎的腹痛非常強烈;急性腸梗阻時的陣發(fā)性腹痛與膽石癥引起的絞痛,一般都很強烈,但在間歇期病人可無明顯腹痛.由于病人的敏感程度不同,有時腹痛的強度與病理改變的輕重并不完全一致.如癔癥性腹痛,膽道功能紊亂及膽道蛔蟲病,雖然沒有或僅有輕微的器質(zhì)性病理改變,但病人腹痛卻十分劇烈.老年人敏感性較低,發(fā)生急腹癥時往往腹痛較輕,與腹腔內(nèi)病變的程度極不相稱.

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用2.腹痛的范圍：腹痛的范圍與腹腔內(nèi)的病變嚴重程度往往成正相關(guān).如腹痛范圍廣,則累及臟器多病變嚴重;反之.例如急性彌散性腹膜炎有全腹疼痛.壓痛.反跳痛和腹肌緊張.神經(jīng)性腹痛或痙攣性腹痛范圍可能較廣,但程度較輕,可以鑒別.3.腹痛的過程：如潰瘍病穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎.在發(fā)生腹痛之后.可立即出現(xiàn)劇烈腹痛.而急性闌尾炎引起的化膿性腹膜炎則發(fā)生腹膜炎的時間推遲.臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用4.腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系：腹痛,腹脹,便秘,發(fā)熱是急腹癥常見的癥狀.如急性闌尾炎先有腹痛,以后出現(xiàn)惡心嘔吐,隨后發(fā)熱;急性腸炎則發(fā)熱出現(xiàn)早,伴隨頻繁的腹瀉.然后才有腹部絞痛;腸梗阻病人都有腹痛,嘔吐,腹脹,便秘等癥狀。上腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱與黃疸的相繼出現(xiàn)是膽總管梗阻及炎癥的典型癥狀。

5.腹脹臨床上以全腹脹為多見,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹脹多為胃,十二指腸梗阻所致,中下腹脹或左右不對稱的腹脹,可見于閉襟性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn)或有腹內(nèi)占位性疾病.常導(dǎo)致腹脹的原因有:胃腸道梗阻;腹腔炎癥;腹腔積液.臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用外科急腹癥的特點

⑴劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐,發(fā)熱多見于腹痛后4-6小時出現(xiàn),但細菌性肝膿腫,脾膿腫,和傷寒腸穿孔等例外.若腹痛超過6小時而病人體溫反而降低于正常,則應(yīng)考慮并發(fā)休克,大出血或嚴重感染毒血癥的可能.⑵腹痛部位明確,有固定區(qū),患者多拒按腹痛區(qū).⑶常伴有腹膜刺激癥.腹痛.固定性壓痛點和肌緊張的強度常是越來越嚴重,提示病變呈進行性發(fā)展.臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用⑷腹式呼吸減弱或消失,腸鳴音亢進或消失,機械性腸梗阻時可聞及高調(diào)腸鳴音,而彌散性腹膜炎,麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失.⑸可有肝肺濁音界消失,腹部移動性濁音陽性.⑹腹痛時腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動波,并可觸及腹部包塊或索狀物等.⑺腹腔穿刺可有血性或膿性液體等.

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用幾種常見內(nèi)外科急腹癥的特點1.急性胃炎:腹痛以上腹部、臍周為主，常呈陣發(fā)性，多伴惡心，嘔吐，腹瀉，可發(fā)熱。2.消化性潰瘍急性穿孔：突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹肌緊張，呈“板樣強直”，反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界消失等。3.急性闌尾炎:大多先感中上腹痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，常逐步加重?？砂榘l(fā)熱惡心。麥氏點壓痛。

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用4.急性膽囊炎膽結(jié)石:右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩及右肩胛部放射，多伴有畏寒發(fā)熱惡心嘔吐，黃疸，Murphy征陽性。5.急性胰腺炎:腹部疼痛是大多數(shù)患者的主要癥狀,上腹部疼痛劇烈并放射到背部和雙季肋部,疼痛范圍較寬,多較嚴重,發(fā)病初始疼痛發(fā)生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,數(shù)小時后達到最劇,疼痛可彌漫致全腹.但發(fā)病的突然性不如內(nèi)臟穿孔.臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用6.急性腸梗阻：可見于各種年齡，兒童以腸蛔蟲，腸套疊引起為多。成人以疝或粘連引起為多。疼痛多在臍周，陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐與停止排便排氣。體查時可見腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞‘氣過水聲’。7.腹腔臟器破裂：常見有因外力導(dǎo)致的脾破裂.肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂.異位妊娠破裂.卵巢囊腫破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查全腹壓痛，伴肌緊張及反跳通。常發(fā)現(xiàn)腹腔積血。

臨床觀察與查體技能在外科護理工作中的優(yōu)勢作用8.輸尿管結(jié)石：腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作后可見血尿。9.急性心肌梗死：見于中老年人，梗死部位如在隔面，尤其面積較大者多有中上腹部痛。多在勞累，緊張或包餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左前或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。檢查上腹部或有輕壓痛無肌緊張和反跳通，心臟聽診多有心律失常，心電圖可確診。10.急性鉛中毒：突然發(fā)作陣發(fā)性腹絞痛，多在臍周，惡心，嘔吐，腹脹，血壓升高。少數(shù)消化道出血和麻痹性腸梗阻。

臨床觀察與查體技能