危重癥病人的病情觀察與護(hù)理

危重癥病人的病情觀察與護(hù)理2021/10/10星期日1病情觀察即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續(xù)性。2021/10/10星期日2病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間2021/10/10星期日3觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄2021/10/10星期日4危重病人共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識(shí)障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。2021/10/10星期日5病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察

2021/10/10星期日6一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物2021/10/10星期日7二、特殊系統(tǒng)的觀察2021/10/10星期日81、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。2021/10/10星期日9意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。2021/10/10星期日10昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙程度的判斷（2）2021/10/10星期日11意識(shí)障礙程度的判斷（3）淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2021/10/10星期日12瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對(duì)光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大2021/10/10星期日13瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。

對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡2021/10/10星期日14循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)目前對(duì)危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測(cè)一次或根據(jù)病情測(cè)量；同時(shí)還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。2021/10/10星期日152、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2021/10/10星期日16循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。2021/10/10星期日17循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。2021/10/10星期日18循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2021/10/10星期日19循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2021/10/10星期日20循環(huán)系統(tǒng)的觀察（6）4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2021/10/10星期日21３、呼吸系統(tǒng)的觀察

正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2021/10/10星期日22呼吸系統(tǒng)的觀察（2）2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2021/10/10星期日23呼吸系統(tǒng)的觀察（3）3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。2021/10/10星期日24呼吸系統(tǒng)的觀察（4）4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。2021/10/10星期日25呼吸系統(tǒng)的觀察（5）5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。2021/10/10星期日264、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2021/10/10星期日27體溫的觀察（2）2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。2021/10/10星期日285、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。2021/10/10星期日29泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（2）2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2021/10/10星期日30泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（3）3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。2021/10/10星期日31泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（4）6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。2021/10/10星期日326、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環(huán)衰竭：>1000ml2021/10/10星期日33大便觀察柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。2021/10/10星期日34危重癥患者護(hù)理一、一般護(hù)理各管道的護(hù)理口腔護(hù)理預(yù)防褥瘡心理護(hù)理2021/10/10星期日35各管道的護(hù)理氣管插管及呼吸機(jī)胃管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理胸腔引流管護(hù)理其他管道的護(hù)理

2021/10/10星期日36氣管插管及呼吸機(jī)

每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護(hù)理帶來不必要的麻煩

2021/10/10星期日37氣道壓力報(bào)警氣道高壓報(bào)警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng)管道受壓打折患者躁動(dòng)氣道內(nèi)粘膜脫落2021/10/10星期日38氣道低壓報(bào)警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機(jī)管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密氣源不足對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理以保證患者的生命安全2021/10/10星期日39胃管護(hù)理定時(shí)更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行下一步操作判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲”

2、回抽胃液3、看有無氣泡2021/10/10星期日40腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥處理誤吸——最嚴(yán)重的并發(fā)癥昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注隱性誤吸2021/10/10星期日41半臥位，床頭傾斜30-40°經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過150-200ml，停止或減慢速度可考慮行空腸營養(yǎng)促進(jìn)胃腸動(dòng)力2021/10/10星期日42

導(dǎo)尿管護(hù)理定時(shí)更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù)2021/10/10星期日43

胸腔引流管應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置2021/10/10星期日44其他管道的護(hù)理鎖穿后的病人應(yīng)注意觀察有無胸悶或呼吸困難股穿后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無硬結(jié)每周定時(shí)換藥靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷2021/10/10星期日45管線的管理隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)外還有體溫檢測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)將危重病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下，這樣既保證檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持床單元的美觀、整潔。

2021/10/10星期日46口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。20