老年高血壓中國專家共識解讀

老年高血壓的診斷與治療

專家共識

1全球人口老齡化進展迅猛0510152019501970196019801990200020102020203020402050年份60歲以上人口數(shù)（億）WorldPopulationProspects:The2006Revision2中國人口已進入快速老齡化階段中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告2001—2020年年人口增長率2001-2020年年人口增長率%0.66%3.28%2004年底，中國60歲以上老齡人口達1.43億，占世界老齡人口的1/5到2050年，中國老齡人口將達4億3WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)中國老齡化問題日趨嚴(yán)重2000年2050年4人口老齡化帶來

更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率隨年齡增加，心血管疾病發(fā)病率增加隨年齡增加，心血管疾病死亡率增加心血管發(fā)病率%男性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004美國：2004死亡人數(shù)（千）心血管疾病癌癥NCHS（國家健康統(tǒng)計中心）andNHLBI（國家心肺與血液研究所）年齡年齡5冠心病和卒中均隨年齡增加而增多冠心病發(fā)病率卒中發(fā)病率發(fā)病率%男性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004NCHS（國家健康統(tǒng)計中心）andNHLBI（國家心肺與血液研究所）年齡年齡發(fā)病率%男性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004665歲以上老年患者中，

高危病人顯著增多美國–1997~2000年679299例病人資料英國-1998~2001年787039例病人資料高危病人（%）

45-6465-6970-7475-7980+年齡（歲）100806040200*高危=CHD史,腦卒中或TIA,周圍血管病,糖尿病,高血壓78高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對老年高血壓的防治作了重要的論述。9老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制治療率控制率患者百分比(%)10共識出臺的背景中國老年高血壓的發(fā)病率逐年上升，低治療率與低控制率令人擔(dān)憂根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及老年高血壓診治的新進展，結(jié)合我國老年高血壓的流行病學(xué)特點和診治現(xiàn)狀，共同起草了本專家共識旨在進一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平11共識內(nèi)容老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議12老年的定義歐美國家一般以65歲為老年的界限。1982年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲。13老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.14老年高血壓的臨床特點

——收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關(guān)性。隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應(yīng)充分予以關(guān)注。15收縮壓越高危害危險性越大多種危險因素干預(yù)試驗（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)

Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:12716ChangesinSBPandDBPwithageBurtVL,etalHypertension1995;23:305-31317老年高血壓的臨床特點

——脈壓增大脈壓是反映動脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版).18老年高血壓的臨床特點

——血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險。19老年高血壓的臨床特點

——易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.20老年高血壓的臨床特點

——常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。21老年高血壓的臨床特點

——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預(yù)防腦卒中極為重要。22老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。2005年我國高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。23老年高血壓的治療策略小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動因人而異，個體化治療24老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險因素和并存臨床情況合理膳食，減少鈉鹽的攝入適當(dāng)減輕體重適當(dāng)補充鉀和鈣鹽減少脂肪攝入增加不飽和脂肪酸攝入增加膳食纖維攝入限制飲酒適當(dāng)運動減輕精神壓力，保持心理平衡

25老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想的降壓藥特點：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高26常用降壓藥物可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類：利尿藥鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)β-受體阻滯劑其老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。27利尿劑研究顯示，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲哚帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲哚帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等。SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.28鈣拮抗劑(CCB)長效CCB的副作用較少，對代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。29血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。30血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用與ACEI相似較少出現(xiàn)咳嗽等副作用可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者31β-受體阻滯劑雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。32α-受體阻滯劑由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測其立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。33聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。34老年高血壓合并其他疾病

降壓藥物的選擇(一)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC200735老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。ESH/ESC200736老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。37高齡老年高血壓患者

降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)38HYVET研究HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高齡老年高血壓試驗)迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模

臨床研究國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究主要終點：所有卒中(致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.39HYVET研究研究設(shè)計入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg簽署知情同意安慰劑吲達帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=384540HYVET研究血壓的變化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑活性治療組中位隨訪期：1.8年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.41HYVET研究30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時間(年)事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時間(年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.42<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究43中國高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評價HOT-Plendil方案在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.44HOT-CHINA研究

老老年亞組分析高血壓老老年亞組人群(n=3050)80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.高血壓分期例數(shù)%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.254560708090100110120130140150160170180基線第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5HOT-CHINA研究

老老年亞組分析80-90歲高血壓患者血壓下降與心率變化劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.46老老年亞(80~90歲)組研究結(jié)束時使用不超過兩種藥物血壓達標(biāo)的患者比例高達82%劉力生等.中華心血管病雜志.2004;32:291-4.第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)HOT-CHINA研究

老老年亞組分析47HOT-CHINA研究

老老年亞組分析結(jié)果表明：以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療法，在中國原發(fā)性高血壓患者中獲得良好的降壓效果。符合方案人群治療10周后血壓達標(biāo)率為87.0%。對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡(80-90歲)老年高血壓患者降壓效果顯著，達標(biāo)率高，不良事件的發(fā)生率低，提示以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的降壓方案對高齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性。48高齡老年高血壓患者降壓治療根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可將80歲以上老年人群血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)。由于高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，患者的臨床特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在控制血壓的同時，需要注意合并疾病及靶器官的保護，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步降低血壓，盡量避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達標(biāo)。49總結(jié)高血壓對于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣、甚至更大的獲益