WS-T 312-2023 醫(yī)院感染監(jiān)測標準

ICS11.020CCSC05WS代替WS/T312—2009Standardforhealthcareassociatedin中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布WS/T312-2023前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 5監(jiān)測的管理與要求 46監(jiān)測 4附錄A（規(guī)范性）全院綜合性監(jiān)測 附錄B（規(guī)范性）手術(shù)部位感染監(jiān)測 附錄C（規(guī)范性）成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 附錄D（規(guī)范性）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測 附錄E（規(guī)范性）細菌耐藥性監(jiān)測 附錄F（規(guī)范性）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測 21附錄G（規(guī)范性）門診血液透析感染事件監(jiān)測 23附錄H（規(guī)范性）門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測 26附錄I（規(guī)范性）醫(yī)院工作人員感染性疾病職業(yè)暴露監(jiān)測 29附錄J（規(guī)范性）醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 32WS/T312-2023本標準為推薦性標準。本標準替代WS/T312—2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，與WS/T312—2009相比，主要技術(shù)變化如下：——修改了適用范圍（見第1章，2009年版的第1章）；——增加了規(guī)范性引用文件內(nèi)容（見第2章，2009年版的第2章——增加了“醫(yī)院感染”“醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞省薄搬t(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率”“醫(yī)院感染病例漏報率”“多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率”“多重耐藥菌檢出率”“血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率”“呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率”“導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率”“I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率”“住院患者抗菌藥物使用率”“抗菌藥物治療前病原學送檢率”的定義（見3.1、3.6、3.7、3.8、3.9、3.10、3.11、3.12、3.13、3.14、3.15、3.16——修改了“目標性監(jiān)測”的定義（見3.4，2009年版的3.4——刪去了“抗菌藥物”“抗菌藥物使用率”“抗菌藥物使用劑量”“規(guī)定日劑量頻數(shù)”的定義（見2009年版的3.5、3.6、3.7、3.8——增加了縮略語（見第4章）；——修改了醫(yī)院感染暴發(fā)上報要求（見5.2，2009年版4.3.1-4.3.3修改了目標性監(jiān)測持續(xù)時間的要求（見5.5，2009年版4.5修改了專職人員配備比例要求（見5.8.1，2009年版4.6.1——增加了對在院時間超過48小時的急診患者的監(jiān)測建議（見5.7——修改了目標性監(jiān)測的內(nèi)容（見6.1.3，2009年版5.1.2——增加了漏報率調(diào)查的內(nèi)容（見6.2.2——附錄中新增“臨床抗菌藥物使用監(jiān)測”“門診血液透析感染事件監(jiān)測”“門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測”“醫(yī)院工作人員感染性疾病職業(yè)暴露監(jiān)測”內(nèi)容（見附錄F、G、H、I——刪去了“醫(yī)院感染暴發(fā)報告表”（見2009年版的附錄A——修改了手術(shù)監(jiān)測范圍（見附錄B.2，2009年版附錄C.1——修改了中心靜脈插管相關(guān)血流感染的監(jiān)測范圍（見附錄C表C.2，2009年版附錄D表D.2——修改多重耐藥菌監(jiān)測的目標菌，使其與國家發(fā)布的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標保持一致（見附錄E.1，2009年版附錄F.1）。本標準由國家衛(wèi)生健康標準委員會醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會負責技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導中心負責協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負責統(tǒng)籌管理。本標準起草單位：中南大學湘雅醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心。本標準主要起草人：吳安華、李春輝、任南、李六億、劉運喜、李衛(wèi)光、陸群、付強、黃勛、曾翠。本標準于2009年首次發(fā)布，本次為第1次修訂。1WS/T312-2023醫(yī)院感染監(jiān)測標準本標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量的控制。本標準適用于醫(yī)院，其他醫(yī)療機構(gòu)如婦幼保健院、血液凈化中心、?？萍膊》乐卧?、急救中心、護理院參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅注日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS670醫(yī)療機構(gòu)感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準。3.1醫(yī)院感染healthcareassociatedinfection住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2醫(yī)院感染監(jiān)測healthcareassociatedinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。3.3全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)院工作人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)風險因素的監(jiān)測。3.4目標性監(jiān)測targetsurveillance針對高風險人群、高發(fā)感染部位、高感染風險部門等開展的醫(yī)院感染及其風險因素的監(jiān)測。2WS/T312-20233.5醫(yī)院感染日發(fā)病率healthcareassociatedinfectionincidencedensityrate單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率。3.6醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞蔴ealthcareassociatedinfectionincidencerate在指定時間段內(nèi)住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染（例次）的比例。3.7醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率healthcareassociatedinfectionprevalencerate指定時間段或時間點住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。3.8醫(yī)院感染病例漏報率underreportingrateofhealthcareassociatedinfection發(fā)生醫(yī)院感染未報告的病例數(shù)占同期實際發(fā)生醫(yī)院感染病例數(shù)的比例。3.9多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率multidrug-resistantorganism(MDRO)healthcareassociatedinfectionincidencerate多重耐藥菌醫(yī)院感染住院患者數(shù)（例次數(shù)）占同期住院患者總數(shù)的比例。3.10多重耐藥菌檢出率multidrug-resistantorganismisolaterate多重耐藥菌檢出菌株數(shù)占同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。3.11血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率incidenceofcatheterrelatedbloodstreaminfection使用血管導管住院患者單位導管日血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。3.12呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率incidenceofventilator-associatedpneumonia使用有創(chuàng)呼吸機住院患者單位機械通氣日呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。3WS/T312-20233.13導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率incidenceofcatheter-relatedurinarytractinfection使用導尿管住院患者單位導尿管日導尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)病頻率。3.14I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率utilizationrateofprophylacticantibioticsinclassIincisionsurgeryI類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。3.15住院患者抗菌藥物使用率utilizationrateofantibioticsinhospitalizedpatients住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。3.16抗菌藥物治療前病原學送檢率rateofspecimensubmissionforpathogendetectionpriortoantimicrobialtherapy以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者中，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢患者數(shù)占同期使用抗菌藥物治療患者總數(shù)的比例。4縮略語下列縮略語適用于本標準。ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級系統(tǒng)（AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatusClassificationSystem）BW：出生體重（BirthWeight）CVC：中心靜脈導管（CentralVenousCatheter）CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem-ResistantAcinetobacterBaumannii）CRE：耐碳青霉烯腸桿菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae）CREC：耐碳青霉稀大腸埃希菌（Carbapenem-RresistantEscherichiaColi）CRKP：碳青霉稀肺炎克雷伯菌（Carbapenem-ResistantKlebsiellaPneumoniae）CRPA：耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Carbapene-ResistantPseudomonasAeruginosa）DNA：脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleicacid）HBV：乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus）HCV：丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus）HIV：人類免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus）HBcAb：乙肝核心抗體（HepatitisBCoreAntibody）HBeAb：乙肝e抗體（HepatitisBeAntibody）HBeAg：乙肝e抗原（HepatitisBeAntigen）HBsAb：乙肝表面抗體（HepatitisBSurfaceAntibody）HBsAg：乙肝表面抗原（HepatitisBSurfaceAntigen）HCV-Ab：丙肝抗體（HepatitisCVirusAntibody）ICU：重癥監(jiān)護病房（IntensiveCareUnit）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）PICC：經(jīng)外周植入的中心靜脈導管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）RNA：核糖核酸（RibonucleicAcid）RPR：快速血漿反應素環(huán)狀卡片實驗（RapidPlasmaReaginTest）TPHA：梅毒螺旋體血凝試驗（TreponemaPallidumHaemagglutinationAssay）4WS/T312-2023TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TreponemaPallidumParticleAssay）TRUST：梅毒甲苯胺紅試驗（SyphilisToluidineRedUntreatedSerumTest）USR：不加熱血清反應素實驗（UnheatedSerumReagin）VRE：耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin-ResistantEnterococcus）5監(jiān)測的管理與要求5.1醫(yī)院應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，定期分析發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素，采取針對性的預防與控制措施。應將醫(yī)院感染監(jiān)測的質(zhì)量控制納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。5.2醫(yī)院應培養(yǎng)醫(yī)院感染管理專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。對醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)、聚集應按WS/T524執(zhí)行。5.3醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告。5.4醫(yī)院應根據(jù)風險評估結(jié)果制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年度計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間、總結(jié)分析與反饋等。5.5醫(yī)院應按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應不少于2年。其他醫(yī)院宜充分利用信息化手段開展全院綜合性監(jiān)測。b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)12個月以上。c)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應每年至少開展一次。5.6醫(yī)院應使用漏報率指標來評估醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的質(zhì)量。5.7在院時間超過48小時的急診患者（如急診搶救室、急診監(jiān)護病房的患者以及日間手術(shù)患者可參照住院患者進行監(jiān)測。5.8人員要求：醫(yī)院應按每150～200張實際使用病床，至少配備1名醫(yī)院感染管理專職人員；專職人員應定期接受監(jiān)測與感染管理知識、技能的培訓并熟練掌握。5.9設(shè)施要求：應在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)以滿足監(jiān)測工作需6監(jiān)測6.1醫(yī)院感染監(jiān)測方法6.1.1根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。6.1.2全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄A。6.1.3目標性監(jiān)測包括以下內(nèi)容：a)開展目標性監(jiān)測前宜進行風險評估，根據(jù)風險大小確定監(jiān)測目標并啟動或終止監(jiān)測。b)手術(shù)部位感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B。5WS/T312-2023c)成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C。d)新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D。e)細菌耐藥性監(jiān)測，包括多重耐藥菌感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E。f)臨床抗菌藥物使用監(jiān)測，包括住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物治療前病原學送檢率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率，具體監(jiān)測方法按照附錄F。g)門診血液透析感染事件監(jiān)測及門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄G及附錄H。h)醫(yī)院工作人員感染性疾病職業(yè)暴露監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄I。i)手衛(wèi)生監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照WS/T313。j)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測按照GB15982，監(jiān)測標準參照相應規(guī)范。6.2醫(yī)院感染調(diào)查方法6.2.1現(xiàn)患率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率。具體調(diào)查方法按照附錄J執(zhí)行。6.2.2漏報率調(diào)查，了解醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的執(zhí)行情況。EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up19(漏報率=),指定時間)段內(nèi)實際EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(發(fā)生醫(yī)院感染病例數(shù)),同期實際發(fā)生醫(yī)院感)染EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(同期報告),病例總數(shù))的醫(yī)院感染病例數(shù)根100%.....(1)6.3監(jiān)測信息的收集6.3.1應主動、前瞻收集資料。6.3.2宜使用醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)收集資料，應對信息化監(jiān)測資料的準確性進行驗證。6.3.3患者感染資料的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的資料，以及流行病學調(diào)查等。6.3.4病原學資料的收集包括臨床微生物學、病理學、血清學和生物信息學等檢查結(jié)果。6.3.5收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)風險因素、病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。6.3.6使用醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)收集的資料至少應滿足WS670的要求。6.4監(jiān)測信息的總結(jié)、分析與反饋定期對監(jiān)測資料進行總結(jié)分析，整理監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。6WS/T312-2023附錄A（規(guī)范性）全院綜合性監(jiān)測A.1監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時手術(shù)部位感染病例數(shù)可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)院工作人員。A.2監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）A.2.1基本情況。監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口）。A.2.2醫(yī)院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染風險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用有創(chuàng)呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）、病原體培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。A.3監(jiān)測方法A.3.1醫(yī)院宜采用主動、前瞻性監(jiān)測，醫(yī)院感染管理專職人員主動、前瞻、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。A.3.2醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應及時報告醫(yī)院感染病例。A.3.3醫(yī)院應制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并落實。A.3.4專職人員應以查閱病歷和臨床調(diào)查相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。A.3.5醫(yī)院感染信息的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。A.4資料分析A.4.1醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞蔄.4.2醫(yī)院感染日發(fā)?。ɡ危┞蔈Q\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(段),同)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(內(nèi)),期)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(醫(yī)),住)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(院),院)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(感),患)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(染),者)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(新),住)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(發(fā)),院)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(病),總)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(例),日)A.5總結(jié)和反饋7WS/T312-2023結(jié)合歷史同期和前期醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測資料進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測中的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。8WS/T312-2023附錄B（規(guī)范性）手術(shù)部位感染監(jiān)測B.1手術(shù)部位感染指因手術(shù)操作而導致的發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。B.2監(jiān)測對象所有進行監(jiān)測手術(shù)的日間手術(shù)、擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者。B.3監(jiān)測內(nèi)容B.3.1基本情況。監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口）。B.3.2手術(shù)資料。手術(shù)日期、手術(shù)名稱、風險因素評分標準（見表B.1），包括手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、ASA（見表B.2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中保溫、術(shù)中血糖、是否置入植入物等。B.3.3手術(shù)部位感染情況。感染日期、感染部位與診斷、病原體及其耐藥性。B.4監(jiān)測方法B.4.1醫(yī)院宜采用主動、前瞻的監(jiān)測方法；也可采取專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方法；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。B.4.2每例監(jiān)測對象應獲取手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。表B.1風險因素評分標準0>75百分位數(shù)10109WS/T312-2023表B.1風險因素評分標準（續(xù)）1表B.2ASA評分表1健康或除局部病變外，無全身性疾病，如全身情2345B.5資料分析B.5.1手術(shù)部位感染率B.5.2不同風險指數(shù)手術(shù)部位感染率某風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率=（B.2）（B.2）指定手術(shù)某風險指數(shù)患者的手術(shù)臺數(shù)B.5.3不同切口類別手術(shù)部位感染率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(某類切口發(fā)生手術(shù)部位感染病例數(shù)),同期接受某類切口手術(shù)患者總數(shù))B.5.4外科醫(yī)師感染發(fā)病專率B.5.4.1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(醫(yī)師在某時期的手術(shù)部位感染病例),該醫(yī)師在某時期進行的手術(shù)病例數(shù))B.5.4.2不同風險指數(shù)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率WS/T312-2023某醫(yī)師某風險指數(shù)感染發(fā)病專率=該醫(yī)師某風險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染例數(shù)該醫(yī)師某風險指數(shù)等級患者手術(shù)例數(shù)（B.5）B.5.4.3平均風險指數(shù)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(指),手)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(數(shù)),術(shù))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),例)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(級),數(shù))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(根手術(shù)例數(shù)),總和)B.5.4.3醫(yī)師調(diào)整感染發(fā)病專率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(該醫(yī)師的感染專率),師的平均風險指數(shù))B.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和前期感染情況進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測中的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。WS/T312-2023（規(guī)范性）成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測C.1ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。C.2監(jiān)測對象ICU患者。C.3監(jiān)測內(nèi)容C.3.1基本情況。監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。C.3.2醫(yī)院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作（如中心靜脈插管、泌尿道插管、使用有創(chuàng)呼吸機）相關(guān)性、手術(shù)情況、病原體培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。C.3.3ICU患者日志。每日記錄新住進患者數(shù)、住院患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用有創(chuàng)呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表C.1）。表C.1臨床病情分類標準及分值A(chǔ)1B2病情穩(wěn)定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治C3D4病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，需要經(jīng)常評價和E5WS/T312-2023C.4監(jiān)測方法C.4.1宜采用主動、前瞻、持續(xù)監(jiān)測，可采取專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方法。C.4.2獲取醫(yī)院感染病例信息。C.4.3每日獲取ICU患者日志，見表C.2。C.4.4ICU患者各風險等級登記表，見表C.3。表C.2ICU患者日志abcd123合計fC.4.5臨床病情等級評定。對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表C.1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表C.3）。WS/T312-2023表C.3ICU患者臨床病情等級登記表A1B2C3D4E5C.5資料分析C.5.1醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞屎歪t(yī)院感染日發(fā)?。ɡ危┞蕝⒄展紸.1和A.2。C.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率C.5.2.1器械使用率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(時間段內(nèi)留置導尿管日數(shù)),同期患者住院總?cè)諗?shù))EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(時間段內(nèi)中心靜脈插管),同期患者住院總?cè)諗?shù))EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(間段內(nèi)使用有創(chuàng)呼吸),同期患者住院總?cè)諗?shù))C.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率=（C.4）（C.4）000同期患者留置導尿管總?cè)諗?shù)中心靜脈導管相關(guān)血流感染發(fā)病率=指定時間段內(nèi)中心靜脈插管相關(guān)血流感染人數(shù)同期患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)000呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率= 0 0同期患者使用有創(chuàng)呼吸機總?cè)諗?shù)00C.5.3調(diào)整感染發(fā)病率WS/T312-2023C.5.3.1平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度=每周根據(jù)臨床病情分類標準評定的患者總分值.....................（C.7）C.5.3.2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率=EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(患者),平均).....................................（C.8）C.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和前期感染情況進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測中的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。WS/T312-2023附錄D（規(guī)范性）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測D.1新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護室）醫(yī)院感染發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室患兒的感染。D.2監(jiān)測對象新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。D.3監(jiān)測內(nèi)容D.3.1基本情況。住院號、姓名、性別、出生天數(shù)、出生體重（BW，分≤1000g，1001g~1500g，1501g～2500g，＞2500g四組。以下體重均指出生體重）。D.3.2醫(yī)院感染情況。感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作（臍或中心靜脈插管、使用有創(chuàng)呼吸機）相關(guān)性、手術(shù)情況、病原體培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。D.3.3新生兒日志。按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數(shù)、住院新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用有創(chuàng)呼吸機新生兒數(shù)。D.4監(jiān)測方法D.4.1宜采用主動、前瞻、持續(xù)監(jiān)測，也可采取專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方式。D.4.2新生兒發(fā)生感染時獲取醫(yī)院感染病例相關(guān)信息。D.4.3獲取新生兒病房日志（表D.1）和月報表（表D.2）。WS/T312-2023表D.1新生兒病房日志靜脈插bcdcdbcd12b：指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)，包括新住進和已住進新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生WS/T312-2023表D.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室月報表>2500D.5資料分析D.5.1醫(yī)院感染日發(fā)病率不同體重組新生兒醫(yī)院感染日發(fā)病率=（D.1）（D.1）000同期不同體重組新生兒住院總?cè)諗?shù)D.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率D.5.2.1器械使用率不同體重組新生兒血管導管使用率=不同體重組新生兒臍及中心靜脈插管日數(shù)同期不同體重組新生兒住院總?cè)諗?shù)（D.2）不同體重組新生兒有創(chuàng)呼吸機使用率=不同體重組新生兒使用有創(chuàng)呼吸機日數(shù)同期不同體重組新生兒住院總?cè)諗?shù)（D.3）D.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率=EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(同),同)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(體),期)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(重),不)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(組),同)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(臍),體)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(及),重)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(中),組)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(心),新)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(靜),生)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(脈),兒)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(插),臍)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(管),及)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(相),中)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(關(guān)),心)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(血),靜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(流),脈)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(感),插)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(染),管)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(新),總)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(生),日)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(兒數(shù)),數(shù))000............不同體重組有創(chuàng)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率= 0 0同期不同體重組新生兒使用有創(chuàng)呼吸機總?cè)諗?shù)00WS/T312-2023D.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期、前期醫(yī)院感染情況進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。WS/T312-2023（規(guī)范性）細菌耐藥性監(jiān)測E.1細菌耐藥性監(jiān)測監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐碳青霉烯腸桿菌（CRE重點監(jiān)測耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）及耐碳青霉烯大腸埃希菌（CREC））、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。E.2監(jiān)測調(diào)查對象臨床標本分離的病原菌。E.3監(jiān)測內(nèi)容細菌種類、藥物敏感試驗結(jié)果。E.4監(jiān)測方法監(jiān)測微生物室分離的細菌和藥物敏感試驗結(jié)果需剔除同一患者同一部位重復菌株。由微生物室人員和/或感染管理專職人員監(jiān)測。E.5資料分析E.5.1某（類）細菌的構(gòu)成比EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(細菌),總數(shù))E.5.2某（類）細菌對某抗菌藥物的耐藥率某（類）細菌耐藥率=指定時間EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(段內(nèi)該),同期該)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(細菌對某抗菌藥),細菌檢出總數(shù))物耐藥數(shù)根100%................(E.2)E.5.3多重耐藥菌檢出率某多重耐藥菌檢出率=EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up6(指定時間段內(nèi)該耐藥菌檢出數(shù)),同期該病原體檢出菌株總數(shù))根100%..............(E.3)E.5.4CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE分離菌株數(shù)E.5.5某多重耐藥菌的標本來源構(gòu)成比WS/T312-2023某多重耐藥菌某標本來源構(gòu)成比=指定時間段內(nèi)檢出該耐藥菌同一類別標本數(shù)檢出數(shù)同期檢出該耐藥菌標本總數(shù)..............(E.4)E.5.6某多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(段內(nèi)該耐藥菌醫(yī)院感),同期住院患者總數(shù))E.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期、前期分離情況總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師、醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)院感染管理委員會反饋，并提出抗菌藥物管理和多重耐藥菌感染防控建議。WS/T312-2023（規(guī)范性）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測F.1臨床抗菌藥物使用監(jiān)測調(diào)查住院患者抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產(chǎn)生。F.2監(jiān)測對象住院（出院）病歷。F.3監(jiān)測內(nèi)容F.3.1基本情況。監(jiān)測日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、感染切口）。F.3.2使用抗菌藥物資料。感染（全身感染、局部感染、無感染），全身用藥方式（不包括局部給藥用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上細菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。F.4監(jiān)測方法F.4.1可采用普查或抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時間段住院（出院）患者抗菌藥物使用情F.4.2醫(yī)院感染管理專職人員宜與臨床醫(yī)師和/或臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運行病歷。F.5資料分析F.5.1住院患者抗菌藥物使用率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(段),同)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(內(nèi)使用抗菌藥物住),期住院患者總數(shù))F.5.2抗菌藥物使用強度EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(抗),同)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(累),天)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(計),數(shù))F.5.3I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率=指定時間段內(nèi)I類切口預防性使用抗菌藥物患者數(shù)同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)F.5.4抗菌藥物治療前病原學送檢率WS/T312-2023......................（F.3抗菌藥物治療前病原學送檢率=EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(用治療用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢患者數(shù)),同期使用抗菌藥物治療患者總數(shù))抗菌藥物治療前病原學送檢是指使用抗菌藥物治療前開具病原學檢驗項目并完成相關(guān)標本采集、送檢。病原學送檢項目包括：病原體培養(yǎng)及藥敏、涂片或染色后顯微鏡檢查、病原免疫學檢測、分子快速診斷方法、相關(guān)標志物檢測等。F.6總結(jié)和反饋抗菌藥物調(diào)查資料應及時進行總結(jié)和反饋，對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，提出解決辦法，實施后再進行評價。WS/T312-2023（規(guī)范性）門診血液透析感染事件監(jiān)測G.1門診血液透析感染事件監(jiān)測監(jiān)測門診血液透析感染事件發(fā)生情況，主要包括使用抗菌藥物（包括口服、肌注和靜脈使用所有抗細菌藥物和抗真菌藥物）、血培養(yǎng)陽性和血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇3類。G.2監(jiān)測對象進行維持性血液透析的門診患者。G.3監(jiān)測內(nèi)容門診血液透析患者基本情況、血液透析感染事件、感染事件發(fā)生日期、病原學檢測結(jié)果、感染患者結(jié)局（好轉(zhuǎn)、惡化、死亡）、抗菌藥物使用情況、血培養(yǎng)標本送檢情況及檢測結(jié)果等。G.4監(jiān)測方法G.4.1宜采用主動、前瞻、持續(xù)監(jiān)測；也可采取專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方式。G.4.2填寫門診血液透析患者月報表（表G.1）。表G.1門診血液透析患者月報表路類型位否123WS/T312-2023表G.1門診血液透析患者月報表（續(xù)）G.4.3血液透析患者發(fā)生感染事件時填寫血液透析感染事件監(jiān)測表（表G.2）。血液透析感染事件均遵循21天原則，即兩次同類血液透析感染事件發(fā)生的間隔時間≥21天，才能確認為2次不同事件，應分別填寫血液透析感染事件監(jiān)測表。表G.2門診血液透析感染事件監(jiān)測表抗菌藥物名稱開始部位：□穿刺點/隧道口□穿刺點/隧道口周圍皮膚WS/T312-2023表G.2門診血液透析感染事件監(jiān)測表（續(xù)）G.5資料分析G.5.1血液透析感染事件發(fā)生率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(段內(nèi)血液透析感染),同期監(jiān)測患者總數(shù))G.5.2血管通路感染發(fā)生率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(間段內(nèi)血管通路感染人數(shù)),同期監(jiān)測患者總數(shù))G.5.3血管通路相關(guān)性血流感染發(fā)生率血管通路相關(guān)性血流感染發(fā)生率=指定時間段內(nèi)血管通路相關(guān)性血流感染人數(shù)同期監(jiān)測患者總數(shù)（G.3）G.5.4血管穿刺部位感染發(fā)生率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(段內(nèi)血管穿刺部位),同期監(jiān)測患者總數(shù))G.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期、前期感染情況進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和提出改進建議。WS/T312-2023附錄H（規(guī)范性）門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測H.1門診血液透析患者血源性病原體感染監(jiān)測主要是對門診血液透析患者血源性病原體感染情況進行篩查及復查，監(jiān)測病原體主要包括HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體，統(tǒng)計每年此四類傳染病標志物檢驗完成率及陽轉(zhuǎn)率。H.2監(jiān)測對象進行維持性血液透析的門診患者。H.3監(jiān)測內(nèi)容門診血液透析患者基本情況（姓名、性別、年齡）、感染風險因素、血源性病原體篩查及復查情況等。H.4監(jiān)測方法H.4.1首次篩查：第一次開始血液透析治療的患者或由其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者應在治療前進行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體檢測。H.4.2長期血液透析患者應定期復查血源性病原體標志物，HBV和HCV應至少每6個月復查一次，HIV、梅毒螺旋體至少每年復查一次。H.4.3監(jiān)測人員填寫門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測表（表H.1），統(tǒng)計每年門診血液透析患者數(shù)、陽轉(zhuǎn)患者數(shù)、患病患者數(shù)，并計算陽轉(zhuǎn)率。表H.1門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測表WS/T312-2023表H.1門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測表（續(xù)）非特異性抗體檢測：□RPR□TRU非特異性抗體檢測：□RPR□TRUWS/T312-2023H.5資料分析H.5.1新入患者傳染病標志物檢驗完成率新入患者傳染病標志物檢驗完成率=指定時間段內(nèi)完EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(成傳染病標志物檢驗的新入血),同期新入血液透析患者數(shù))液透析患者數(shù)根100%.......(H.1)H.5.2長期血液透析患者傳染病標志物定時檢驗完成率長期血液透析患者傳染病標志物定時檢驗完成率=當年完成傳EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(染病標志物檢驗的維持性血液),每當年長期血液透析患者數(shù))透析患者數(shù)根100%.................(H.2)H.5.3HBV陽轉(zhuǎn)率HBV陽轉(zhuǎn)率= HBV陽轉(zhuǎn)率=H.5.4HCV陽轉(zhuǎn)率HCV陽轉(zhuǎn)率=同期血液凈化患者數(shù)-原有HCV患者數(shù) HCV陽轉(zhuǎn)率=同期血液凈化患者數(shù)-原有HCV患者數(shù)H.5.5HIV陽轉(zhuǎn)率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(指),血)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(定),液)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(時),凈)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(間),化)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(段),患)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(內(nèi)),者)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(HI),數(shù))EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(陽),原)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(轉(zhuǎn)),有)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(患者數(shù)),HIV患)H.5.6梅毒陽轉(zhuǎn)率EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(指),血)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(定),液)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up7(時),凈)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s