寄生性子宮肌瘤臨床分析

1、PAGE PAGE 5寄生性子宮肌瘤臨床分析龐淑芹 武警北京消防局醫(yī)院 北京 100035摘 要 目的：探討寄生性子宮肌瘤的病因、臨床表現(xiàn)和治療。方法：結(jié)合我院2例寄生性子宮肌瘤，回顧分析國(guó)內(nèi)外報(bào)道寄生性子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)、病理、診斷、治療和預(yù)后。結(jié)果：寄生性子宮肌瘤是一種特殊生長(zhǎng)方式的肌瘤，其生物學(xué)行為與子宮肌瘤相似，但其特殊生長(zhǎng)位置和缺乏特異性檢查手段，術(shù)前誤診率100%。手術(shù)治療效果好，預(yù)后好。結(jié)論：寄生性子宮肌瘤是一種罕見的良性平滑肌瘤，術(shù)前診斷困難，手術(shù)是最佳治療方法。關(guān)鍵詞 寄生性子宮肌瘤 診斷 治療寄生性子宮肌瘤于1953年由Brody首次報(bào)道命名，迄今文獻(xiàn)報(bào)道不足50例。寄生性

2、子宮肌瘤是子宮肌瘤的一種罕見生長(zhǎng)方式，因其特殊的生長(zhǎng)位置和多變的生長(zhǎng)方式，臨床診斷困難。因?yàn)椴±僖?，目前缺乏系統(tǒng)的論述。本文報(bào)道我院診治的2例患者，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例，探討出診療經(jīng)驗(yàn)。1 臨床資料病歷1：患者53歲，已婚，孕4產(chǎn)1，因“間斷腹痛4年，加重伴月伴腹長(zhǎng)脹、尿頻”，于2007年11月5 日入院。平素月經(jīng)規(guī)律、無通經(jīng)，月經(jīng)量中，絕經(jīng)一年無陰道流血，既往無特殊。4年前患者突發(fā)下腹痛，外院就疹B超提示因子子宮肌瘤，最大者直徑2.4cm，未予治療腹痛自行緩解，此后間斷腹痛。月經(jīng)正常，1年前自然絕經(jīng)，無異常出血。近一個(gè)月來腹痛加重伴腹脹，尿頻8-10次/d，無尿痛，無發(fā)炎，大便正常。B超提

3、示子宮右上方囊實(shí)性包塊。入院查體：一般情況好，生命體征正常，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。婦檢：子宮飽滿，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)欠佳；子宮右上方可觸及直徑10cm囊實(shí)性包塊，表面光滑，活動(dòng)可，有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)結(jié)果正常，血清CEA、AFP、CA199正常，CA125 39.16U/ml；B超提示子宮增大，多發(fā)性肌瘤，最大1.6cm1.3cm，右附件區(qū)邊界清不均勻等回聲團(tuán)，8.4cm6.5cm，血流信號(hào)豐富，RI=0.35；CT結(jié)果提示子宮稍大，右前方見不規(guī)則囊實(shí)性包塊，右卵巢囊腺瘤可能，增強(qiáng)后實(shí)性部分顯強(qiáng)化，與子宮界限不清，膀胱后壁受壓，考慮

4、卵巢惡性腫瘤可能性極大。胸部平片、胃鏡檢查正常。病歷2：患者40歲，已婚，孕2產(chǎn)1，因“腹圍漸增大1年”于2006年11月入院。平素月經(jīng)規(guī)則、無通經(jīng)，月經(jīng)量中，既往無特殊。近1年來自覺腹圍漸增大，偶有下腹隱痛，月經(jīng)正常，門診B超提示盆腹腔巨大實(shí)性包塊。食欲二便正常。入院查體：一般情況好，生命體征正常，心肺無異常，腹部可觸及巨大實(shí)性包塊，上界達(dá)臍上兩指，左界達(dá)腋前線，右界達(dá)腹正中線旁2cm，無壓痛、反跳痛，表面光滑，活動(dòng)欠佳。婦檢：子宮常大，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)欠佳；子宮左前方可觸及直徑20cm實(shí)性包塊，表面光滑，不活動(dòng)、無壓痛；右附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常，血清CEA、

5、AFP、CA199、CA125正常；B超提示子宮正常大小，子宮左前方有邊界清、不均勻等回聲團(tuán)，25cm20cm15cm血流信號(hào)豐富；CT結(jié)果提示子宮正常，左前方見不規(guī)則囊實(shí)性包塊，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，與子宮界限不清，考慮卵巢惡性腫瘤可能性大。胸部平片、胃鏡檢查正常。2 診療經(jīng)過2例患者術(shù)前均診斷為盆腔包塊性質(zhì)待查，卵巢癌可能。擬行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中所見和冰凍結(jié)果，若為卵巢癌則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。病歷1：術(shù)中見雙側(cè)附件無異常，子宮稍大，多個(gè)漿膜下小肌瘤，子宮前方直徑10cm實(shí)性包塊，表面光滑，有0.5cm蒂與子宮前壁相連，1cm蒂與腹前壁相連，切除包塊剖視子宮肌瘤，兩個(gè)蒂內(nèi)均有血管，術(shù)中送冰

6、凍提示：平滑肌瘤，行全子宮加雙附件切除術(shù)。術(shù)后病歷診斷：（1）切除包塊為平滑肌瘤伴水腫；（2）宮體多發(fā)性平滑肌瘤，附件未見異常。術(shù)后7d痊愈出院，出院診斷：（1）多發(fā)性子宮平滑肌瘤；（2）寄生性子宮平滑肌瘤。定期隨訪至今無異常。病歷2：術(shù)中見子宮雙附件正常，子宮左前方有一直徑0.5cm蒂與巨大包塊相連，包塊25cm20cm15cm大小，表面光滑，標(biāo)本剖視似子宮肌瘤，由3個(gè)粗細(xì)不等的蒂與大網(wǎng)膜相連，蒂內(nèi)均見血管。切除包塊送冰凍提示：平滑肌瘤。探查盆腹腔未見其它異常。向家屬交待病情，要求保留子宮附件，行單純包塊切除術(shù)。術(shù)后病理：平滑肌瘤，生長(zhǎng)活躍，核分裂01個(gè)/10HP，部分區(qū)域出血囊性變；免疫組

7、化：SMA(+)，NF(-)，S-100(局灶+)，Vim(弱+)，CD117(-)，CD34(-)。出院診斷：寄生性子宮平滑肌瘤。定期隨訪無異常。3 討論3.1定義和病因子宮平滑肌瘤是子宮最常見的良性腫瘤，多見于3050歲女性，絕經(jīng)期前婦女的發(fā)病率為20%60%。子宮平滑肌瘤是雌激素依賴型腫瘤，懷孕期間可增大，絕經(jīng)后可變小、發(fā)生鈣化。典型子宮平滑肌瘤根據(jù)發(fā)生部位分為黏膜下、肌壁間和漿膜下腫瘤，也可發(fā)生在宮頸部位，其它生長(zhǎng)方式少見，如寄生性平滑肌瘤、靜脈內(nèi)平滑肌瘤病、播散性腹膜平滑肌瘤病和良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤等，這些腫瘤在病理組織學(xué)上類似子宮平滑肌瘤，呈良性；但其不典型位置和侵襲性生長(zhǎng)方式常導(dǎo)致

8、診斷困難1。寄生性子宮肌瘤由Brody2于1953年首先報(bào)道，指少見的帶翟漿膜下子宮肌瘤，由于某些原因部分或完全脫離于子宮并獲得其它來源血供（如大網(wǎng)膜，腸系膜等）的肌瘤。寄生性子宮肌瘤多發(fā)生在絕經(jīng)期前，也可發(fā)生在絕經(jīng)后；行為學(xué)類似子宮平滑肌瘤，切除后可復(fù)發(fā)；藥物性停經(jīng)治療可使瘤體縮小3。 近年來由于腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，關(guān)于腔鏡子宮肌瘤剔除或子宮全切術(shù)后繼發(fā)的寄生性平滑肌瘤時(shí)有報(bào)道，可稱為醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤。這類患者在前次手術(shù)中使用了組織粉碎機(jī)，未取出的肌瘤碎片可能種植于腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等，并從這些器官獲得血供繼續(xù)生長(zhǎng)。3.2臨床表現(xiàn)大多數(shù)此類患者早期無明顯癥狀，于查體觸及腹腔實(shí)性包塊時(shí)

9、發(fā)現(xiàn)，部分有壓迫癥狀，如壓迫輸卵管、膀胱等引起輸尿管腎盂積水、尿頻，壓迫腸管引起不全腸梗阻等；生長(zhǎng)迅速或變性可有腹痛，個(gè)別壞死嚴(yán)重可出現(xiàn)急腹癥癥狀，罕見者有CA125異常增高和假梅格征。醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤臨床表現(xiàn)與此相似，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生在術(shù)后8個(gè)月-6年不等。寄生性子宮肌瘤患者CA125一般正常或輕度增高，Ghamande5曾報(bào)道1例寄生性子宮肌瘤（孕18周大）CA125高達(dá)1539U/ml，切除肌瘤術(shù)后1個(gè)月CA125降至正常。Kebapci報(bào)道1例 38歲患者出現(xiàn)假梅格征，大量胸腹水，術(shù)中證實(shí)為寄生性子宮肌瘤，血供來源于子宮和大網(wǎng)膜，切除子宮和肌瘤后6個(gè)月癥狀消失。迄今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道寄生性

10、子宮肌瘤病例總數(shù)不足50例（國(guó)內(nèi)更少一些），多為單純外源血供，生長(zhǎng)速度緩慢；少數(shù)腫瘤有子宮和其它臟器的雙重供血，生長(zhǎng)速度快。本文報(bào)到2例均為雙重血供，生長(zhǎng)速度快、病程較短，瘤體較大并伴有不同程度的變性。影像血檢查中超聲和CT檢查檢出率很低，誤診為惡性腫瘤；陰式超聲對(duì)斷包塊與宮卵巢的關(guān)系優(yōu)于腹部超聲。本文2例均誤診為卵巢惡性腫瘤。Fasih認(rèn)為MRI優(yōu)于超聲和CT檢查，典型平滑肌瘤T1呈低到中信號(hào)，T2呈低信號(hào)；變性和壞死時(shí)T2為高信號(hào)，玻璃樣變時(shí)呈特異得鵝卵石征，生長(zhǎng)迅速導(dǎo)致梗死時(shí)呈高信號(hào)。3.3 診斷由于寄生性子宮肌瘤位置特殊，影像學(xué)上很難與卵巢間質(zhì)瘤，消化道間質(zhì)瘤、平衡機(jī)肉瘤、其它腫瘤的轉(zhuǎn)

11、異灶、淋巴結(jié)病等區(qū)別，因術(shù)前診斷極為困難，誤診率幾乎100%4-7。B超引導(dǎo)下組織活檢有助與術(shù)前診斷，為手術(shù)方式的確定提供依據(jù)。對(duì)于有過腹腔鏡手術(shù)史者，尤其是使用組織粉碎應(yīng)提高警惕醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤可能。同時(shí)要與腹腔播散性平衡機(jī)瘤病相鑒別。3.4 治療、預(yù)后和預(yù)防寄生性子宮肌瘤是良性平滑肌瘤，生物學(xué)行為與子宮肌瘤相似，治療的目的是緩解癥狀，解除相關(guān)器官的壓迫癥狀。手術(shù)是首選方式，手術(shù)的方式的選擇取決與患者的年齡、生育的要求、術(shù)中冰凍、盆腔其它臟器情況、肌瘤與其他臟器的關(guān)系。有生育要求，子宮附件未見明顯者可單純切除肌瘤。寄生性子宮肌瘤預(yù)后良好；但術(shù)后有可能復(fù)發(fā)，因此要定期隨訪，隨訪期限同子宮肌

12、瘤。對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)的患者手術(shù)過程中仔細(xì)操作，防止組織碎片散落于腹腔，術(shù)后用大量生理鹽水沖洗并吸盡，防止醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤發(fā)生，術(shù)后應(yīng)常規(guī)隨訪至絕經(jīng)，以利于早期發(fā)現(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1 Cohen DT,Oliva E ,Hahn PF,et al.Uterine smooth-muscle tumors with unusual growth patterns: imaging with pathologic correlation J Roentgenol,2007,188(1):246-255.2 Brody S.Parasitic fibroid J.AM J Obstet Gyn

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