胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識

關(guān)于胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識胸痛的定義

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰

及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。第2頁,共34頁,2024年2月25日，星期天胸痛的分類與常見病因1第3頁,共34頁,2024年2月25日，星期天胸痛患者生命體征收集臨床病史決策是否立即搶救。第4頁,共34頁,2024年2月25日，星期天生命體征異常

神志模糊和（或）意識喪失

面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）

呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO2＜90%），馬上緊急處理。同時積極明確病因?qū)ιw征穩(wěn)定詳細詢問病史,判斷患者胸痛原因。臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛（圖1）。第5頁,共34頁,2024年2月25日，星期天第6頁,共34頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征

ST段抬高型心肌梗死（STEMl）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。第7頁,共34頁,2024年2月25日，星期天典型的心絞痛誘發(fā)因素：勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。部位：一般胸骨后性質(zhì)：壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等放射部位：頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，持續(xù)時間：2-10min緩解方式：休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。第8頁,共34頁,2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定性心絞痛

胸痛誘因與性質(zhì)同前述

活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作

胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。第9頁,共34頁,2024年2月25日，星期天心肌梗死

胸痛持續(xù)時間常＞30min

硝酸甘油無法有效緩解

可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)?？蔁o臨床體征，部分面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，室性心動過速和心室顫動。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。第10頁,共34頁,2024年2月25日，星期天典型NSTE-ACS的心電圖特點

同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。

原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。第11頁,共34頁,2024年2月25日，星期天STEMI典型心電圖表現(xiàn)

除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；

V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，男性(≥40歲抬高≥0.2mV;＜40歲抬高≥0.25mV)。

新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；STEMI超極性期:缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳。既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。第12頁,共34頁,2024年2月25日，星期天心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）:是首選的標(biāo)志物；心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標(biāo)本后，間隔4-6h復(fù)查以排除心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：可用于判斷再發(fā)心肌梗死。第13頁,共34頁,2024年2月25日，星期天第14頁,共34頁,2024年2月25日，星期天cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌細胞受損，可以導(dǎo)致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死:2-4h后出現(xiàn)增高，10-24h達到高峰，一般在10-14d左右恢復(fù)基線水平。其他病因:cTn多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。第15頁,共34頁,2024年2月25日，星期天ACS患者危險分層STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，詳見表3。第16頁,共34頁,2024年2月25日，星期天第17頁,共34頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。第18頁,共34頁,2024年2月25日，星期天高危因素，原因遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層血管炎癥性疾病白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的。醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期。第19頁,共34頁,2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈胸痛刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。第20頁,共34頁,2024年2月25日，星期天伴隨癥狀及體征主動脈根部：主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音夾層破入心包：心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。第21頁,共34頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層篩查量表結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。第22頁,共34頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型。通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。血栓來源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。第23頁,共34頁,2024年2月25日，星期天原發(fā)危險因素第24頁,共34頁,2024年2月25日，星期天繼發(fā)危險因素第25頁,共34頁,2024年2月25日，星期天癥狀體征呼吸困難及氣促最常見，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者：煩躁不安、驚恐甚至瀕死感暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀?；颊吆粑l率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征：急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。大面積肺栓塞:血壓下降、休克?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。第26頁,共34頁,2024年2月25日，星期天化驗檢查血氣分析:Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體＜500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。第27頁,共34頁,2024年2月25日，星期天心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；SITⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現(xiàn)。第28頁,共34頁,2024年2月25日，星期天急性肺栓塞篩查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查第29頁,共34頁,2024年2月25日，星期天實驗室與無創(chuàng)輔助檢查肺動脈CTA：段以上的肺栓塞具備確診價值，首選。肺栓塞面積較大間接征象：超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度減弱、右心房和（或）右心室擴大、室間隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。第30頁,共34頁,2024年2月25日，星期天核素通氣/灌注掃描：亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。