北京新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院

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北京通州區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍

北京通州區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本規(guī)定

一、適用范圍

(一)本細(xì)則適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，具有我區(qū)農(nóng)業(yè)戶口并且未加入北京市市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民;中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參與工作的居民;父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童。

(二)本年度參與合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱參合)人員，按2022年1月1日--2022年12月31日計(jì)算參合時(shí)間，享受合作醫(yī)療待遇。

二、參合登記

(一)參合人員以戶為單位參合，由村委會(huì)代填合作醫(yī)療登記表和匯總表各一式兩份。

(二)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)社保所負(fù)責(zé)辦理登記、審查、注銷手續(xù)，準(zhǔn)時(shí)發(fā)放通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療證，將審查無誤的合作醫(yī)療登記表、匯總表一份存檔，一份交村委會(huì)保存。2022年12月31日前將錄入正確的參合人員數(shù)據(jù)庫(kù)、參合狀況統(tǒng)計(jì)表同鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助款和參合人員繳費(fèi)一同上報(bào)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會(huì)辦公室。

(三)合作醫(yī)療證損壞或遺失的，憑村委會(huì)證明及戶主的身份證或戶口簿。到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所辦理補(bǔ)證手續(xù)。

三、合作醫(yī)療費(fèi)用的繳納和享受的待遇

(一)市級(jí)財(cái)政每人補(bǔ)助105元;區(qū)財(cái)政每人補(bǔ)助90元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政每人補(bǔ)助85元;農(nóng)夫以戶為單位繳費(fèi)，每人40元。為提高農(nóng)夫的互助共濟(jì)意識(shí)，鼓舞農(nóng)夫自行繳納個(gè)人參合費(fèi)用。

(二)合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)時(shí)限:2022年12月25日為繳納下年度參合費(fèi)用的截止日期，超過繳費(fèi)期限未繳費(fèi)的，視為自愿放棄參合。

(三)按規(guī)定繳納參合費(fèi)用后，從2022年1月1日起至2022年12月31日止，可享受合作醫(yī)療基金按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用、門診特病{惡性腫瘤放、化療，尿毒癥腎透析、腎移植后服抗排異藥物，肝腎聯(lián)合移植術(shù)后及肝移植術(shù)后用抗排異藥物)醫(yī)藥費(fèi)用、門診白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用、一般門診醫(yī)藥費(fèi)、大額門診醫(yī)藥費(fèi)的待遇

四、就醫(yī)#8226;

(一)就診醫(yī)院

1、通州轄區(qū)內(nèi)的潞河醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院、新華醫(yī)院、老年病醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合骨傷醫(yī)院、結(jié)核病防治所、通州區(qū)精神病醫(yī)院、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和263部隊(duì)醫(yī)院共27家及區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度委員會(huì)定點(diǎn)的24家醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2、通州轄區(qū)外的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院。

3、外省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，在該類醫(yī)院只報(bào)銷住院費(fèi)用，不報(bào)銷一般門診和大額門診醫(yī)藥費(fèi)用。

(二)轉(zhuǎn)診

因病情需要轉(zhuǎn)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，需由區(qū)二級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師及其以上職稱的醫(yī)生或科主任出具轉(zhuǎn)診證明，并到轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室登記、備案、蓋章。

有轉(zhuǎn)診參合病人權(quán)限醫(yī)院的醫(yī)生，必需將參合病人轉(zhuǎn)到區(qū)合作醫(yī)療辦公室指定范圍內(nèi)的市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

(三)門診特病

門診特病憑二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明，到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所備案，同時(shí)填寫門診特病就醫(yī)協(xié)議書一式兩份，確定一家轄區(qū)內(nèi)二級(jí)或轄區(qū)外三級(jí)醫(yī)院作為門診特病治療的定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制庹管理委員會(huì)辦公室審批后，發(fā)生的門診特病的醫(yī)藥費(fèi)用方可報(bào)銷。

五、費(fèi)用報(bào)銷

(一)報(bào)銷原則

參合農(nóng)戶的家庭成員，在通州轄區(qū)內(nèi)符合就醫(yī)范圍的醫(yī)院住院治療并建立正式的住院病歷;在通州轄區(qū)外符合就醫(yī)范圍的醫(yī)院住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用、門診特病醫(yī)藥費(fèi)用和門診白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)用;在區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會(huì)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般門診醫(yī)藥費(fèi)、大額門診醫(yī)藥費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

在通州轄區(qū)外就醫(yī)范圍內(nèi)的醫(yī)院治療，符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，轉(zhuǎn)診手續(xù)合格與轉(zhuǎn)診手續(xù)不合格或無轉(zhuǎn)診手續(xù)直接就醫(yī)的病人各費(fèi)用段的報(bào)銷比例不同。

住院醫(yī)藥費(fèi)用符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)行按次分級(jí)(按醫(yī)院的級(jí)別)、分段(按醫(yī)藥費(fèi)用)、分項(xiàng)(按診療項(xiàng)目)計(jì)算報(bào)銷。本參合年度在同一級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院住院，報(bào)銷過程中只扣除一次起付線金額;在兩個(gè)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院住院，分別扣除一次起付餞金額;一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院不設(shè)起忖線;實(shí)行累計(jì)計(jì)算報(bào)銷。

門診特病醫(yī)藥費(fèi)用和門診白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)用符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)行按分級(jí)、分段、分項(xiàng)、累計(jì)計(jì)算報(bào)銷;本參合年度內(nèi)報(bào)銷過程咕原扣除一次起忖線金額，報(bào)銷周期為90天。

一般門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)起付線，年累計(jì)報(bào)銷封頂金額為80元，報(bào)銷周期為60天。

大額門診符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)，實(shí)行分段、分項(xiàng)累計(jì)計(jì)算支付，本參合年度內(nèi)報(bào)銷過程中只扣除一次起付線金額，報(bào)銷周期杓90天;大額門診年累計(jì)報(bào)銷封頂金額為1萬元。

2022年的12月31日為結(jié)算本參今年度報(bào)銷周期的終止日期，超過終止日期一個(gè)月未報(bào)銷者，視為自動(dòng)放棄報(bào)銷。

(二)報(bào)銷時(shí)間

符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，每月6一10日和21一25日到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。

(三)報(bào)銷程序

1、在規(guī)定的報(bào)銷時(shí)間內(nèi)，村委會(huì)負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的工作人員，持參合人上交的通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療證、北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單、出院診斷證明、急診證明、轉(zhuǎn)診證明，在本區(qū)轄區(qū)外住院的，要有就診醫(yī)院復(fù)印的住院病歷首頁(yè)或出院小結(jié)。一般門診、大額門診、門診特病的患者，還要持門診收據(jù)和門診費(fèi)用清單(或處方)，到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)社保所初步審查。經(jīng)初審合格的單據(jù)由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)社保所上交區(qū)合作醫(yī)療辦公室，復(fù)審后由區(qū)合作醫(yī)療辦公室轉(zhuǎn)賬劃撥報(bào)銷款給鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所，社保所工作人員將報(bào)銷款交予村委會(huì)的工作人員后，下發(fā)到報(bào)銷人手中。

逐步描行住院及門診網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，便利農(nóng)夫看病報(bào)銷。

2、參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和在校同學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)審查符合報(bào)銷條件耆，同意使用復(fù)印件報(bào)銷，由第一報(bào)銷單位在復(fù)印件的右上角加蓋財(cái)務(wù)印章并注明聯(lián)系電話、保險(xiǎn)單和報(bào)銷單或理賠單的編碼及已經(jīng)報(bào)銷的金額以便查詢(復(fù)印件必需清晰)

3、參合年度內(nèi)報(bào)銷已達(dá)到封頂線金額者，不再享受合作醫(yī)療報(bào)銷待遇。

(四)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

l、住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用:

一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付線。

二級(jí)醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷住院在300元以上的醫(yī)藥費(fèi)用。

三級(jí)醫(yī)院起付線為1000元，報(bào)銷住院在1000元以上的醫(yī)藥費(fèi)用。

報(bào)銷項(xiàng)目:住院醫(yī)藥費(fèi)中報(bào)銷范圍內(nèi)的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi);床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、放射費(fèi)、病理費(fèi)、理療費(fèi)、介入治療費(fèi)、人工器官費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、搶救費(fèi)、輸血費(fèi)。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報(bào)銷的項(xiàng)目中，備費(fèi)用段的報(bào)銷比例如下:

通州區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療杌構(gòu):

1000元以下，報(bào)銷范闔內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)45%計(jì)算報(bào)銷;

1001一5000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)55%計(jì)算報(bào)銷;

5001--10000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)65%計(jì)算報(bào)銷;

10000--30000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)70%計(jì)算報(bào)銷;

30001無以上，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)80%計(jì)算報(bào)銷。

通州轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

301一1000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)30%計(jì)算報(bào)銷;

1001-5000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)40%計(jì)算報(bào)銷;

500110000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)50%計(jì)算報(bào)銷;

10000一30000元，銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)55%計(jì)算報(bào)銷;

30001無以上，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)65%計(jì)算報(bào)銷。

通州轄區(qū)外轉(zhuǎn)診手續(xù)合格的:

1001一5000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)30%計(jì)算報(bào)銷;

5001--10000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)35%計(jì)算報(bào)銷;

10001--30000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)40%計(jì)算報(bào)消;

30001元以上，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)50%計(jì)算報(bào)銷。

轉(zhuǎn)診手續(xù)不合格或未經(jīng)轉(zhuǎn)診到通州轄區(qū)外就醫(yī)范圍內(nèi)的醫(yī)院住院的:

1001-5000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)20%計(jì)算報(bào)銷;

5001-10000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的璜用合計(jì)，根據(jù)25%計(jì)算報(bào)銷;

10001--30000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)30%計(jì)算報(bào)銷。

30001以上，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)40%計(jì)算報(bào)銷;

2、門診特病符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷范圍、比例同住院;實(shí)行按分級(jí)、分段、分項(xiàng)、累計(jì)計(jì)算報(bào)銷;本參合年度內(nèi)報(bào)銷過程申只扣除一次起付線金額。

3、門診白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，同門診特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

4、一般門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)30%計(jì)算報(bào)銷。

報(bào)銷項(xiàng)目:門診醫(yī)藥費(fèi)中報(bào)銷范圍內(nèi)的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、理療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、搶救費(fèi)、輸氧費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)。

5、大額門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):起付線為800元;報(bào)銷800元以上的符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用。報(bào)銷項(xiàng)目同一般門診。

報(bào)銷的項(xiàng)目申，備費(fèi)用段的報(bào)銷比例如下:

801一5000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)30%計(jì)算報(bào)銷;

5001-20000元，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)35%計(jì)算報(bào)銷;

20001無以上，報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)，根據(jù)40%計(jì)算報(bào)銷。

6、在區(qū)中醫(yī)院、骨傷醫(yī)院住院各費(fèi)用段醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例，較其它二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提