毒蛇傷的程序化救治講義

關(guān)于毒蛇傷的程序化救治講義概述與職業(yè)有關(guān)：捕蛇、養(yǎng)蛇、賣蛇、殺蛇毒蛇咬傷>10萬人次/年，死亡1萬人/年我國各省都有蛇分布，大部分蛇種集中于長江以南、西南各省，已知蛇種174種，其中毒蛇有48種毒蛇咬傷是我國南方廣大農(nóng)村和山區(qū)的常見病，同時由于華南地區(qū)有食蛇的習(xí)慣，使到整個蛇產(chǎn)業(yè)鏈都會出現(xiàn)蛇咬傷，自國家禁止吃野生動物后，因蛇產(chǎn)業(yè)接觸出現(xiàn)的蛇傷病例明顯減少。隨著旅游業(yè)的發(fā)展，以及現(xiàn)在大型住宅區(qū)綠化率增加，因旅游和住宅區(qū)居民被蛇咬傷的病例也相應(yīng)增多。第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷一般資料特點

男：女=1.5：1.0青壯年多咬傷部位以四肢最多見，下肢70%，上肢28%全國范圍內(nèi)以蝮蛇最多，57.69%桂東地區(qū)：烙鐵頭、竹葉青、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇并發(fā)癥多種多樣：意識障礙、呼吸肌麻痹、患肢潰瘍、腎功能損害、毒性心肌炎、中毒性休克、MODS第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天致傷蛇種隨地區(qū)變化廣西以烙鐵頭、竹葉青、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇梧州以烙鐵頭、竹葉青、眼鏡蛇為主粵西:五步蛇浙江以蝮蛇為主近年出現(xiàn)了外國進(jìn)口的蛇種，如泰國、印尼產(chǎn)的眼鏡蛇、緬甸產(chǎn)的蝰蛇，由于種屬的差異，一定程度上增大了蛇傷急救的難度第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷與氣候、時間關(guān)系密切春天后毒蛇傷病例增多同時病情也比較重，秋天后逐漸減少且病情相對比較輕冬天因蛇要冬眠蛇傷則明顯減少適宜溫度18－30℃晝出活動多為眼鏡蛇、眼鏡王蛇及蝰蛇夜出活動主要為銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、烙鐵頭晨昏時分多為竹葉青、蝮蛇、五步蛇、蝰蛇第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇科屬

眼鏡蛇科：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等蝰蛇科：蝰亞科：百步金錢（蝰蛇）；蝮亞科：蝮蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青等海蛇科：青環(huán)海蛇等第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇分類神經(jīng)毒為主:

金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、響尾蛇等血循毒為主:

五步蛇、竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等混合毒:

眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒經(jīng)傷口吸收早期快，后期慢，咬傷局部組織中的蛇毒吸收呈“單峰長尾曲線”第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒成分十分復(fù)雜，其質(zhì)和量極不恒定，主要成分由多肽和酶類等毒性蛋白質(zhì)組成，根據(jù)其毒理作用可概括為三類：一、神經(jīng)毒素（NT）二、血循毒（BCT）三、蛇毒酶第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒性質(zhì)屬生物毒蛋清樣、粘稠弱酸性，特殊腥味含水65－80％比重：1.03-1.06常溫下易失活第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒毒性成分及其毒理神經(jīng)毒素心臟毒素細(xì)胞毒素出血毒素促凝抗凝酶第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天按毒理學(xué)分類神經(jīng)毒素血循毒素各種毒素酶第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛋白類物質(zhì)是蛇毒主要成分：蛇毒素酶易破壞：重金屬離子、乙醇、高溫、紫外線、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、蛋白水解酶第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毒銀環(huán)蛇（BungarusmulitcinctusBlyth）金環(huán)蛇（Bungarusfascitus）海蛇眼鏡蛇（Najanajaatra）蝮蛇（Agkistrodonhalys）其中眼鏡蛇是突觸后神經(jīng)毒素或α-神經(jīng)毒素第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毒素按作用部位分2類型1、突觸后神經(jīng)毒素：作用于運動神經(jīng)-骨骼肌接頭突觸后膜與后膜的膽堿能受體相結(jié)合，使運動神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿對受體不起作用—骨骼肌松弛作用似箭毒第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天眼鏡蛇－－－－－神經(jīng)毒素銀環(huán)蛇－－－－－α－神經(jīng)毒素海蛇－－－－－－神經(jīng)毒素蝰蛇科、響尾蛇科（蝮蛇）－－－含突觸后毒素海蛇還含肌毒素，可以：選擇性地?fù)p壞骨骼－－肌纖維變性、壞死－－肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭屬競爭性抑制第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毒素按作用部位分2類型2、突觸前神經(jīng)毒素：作用于神經(jīng)－肌肉接頭的突觸前膜抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放銀環(huán)蛇－－－－β－神經(jīng)毒素蝮蛇－－－－－卵磷脂酶A2（PLA2）

第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2種毒素共同作用，雙重阻斷神經(jīng)－肌肉接頭的傳遞－－骨骼肌呈弛緩性麻痹（外周性麻痹）一般是先頭頸部－胸－膈肌恢復(fù)是反方向第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天血循毒五步蛇（Ancistrodonacutus）蝰蛇（Viperarussellisiamensis）竹葉青（Trimeresuresstejnegeri）眼鏡蛇蝮蛇第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心臟毒素（cardiotoxin,CTX）眼鏡蛇金環(huán)蛇眼鏡王蛇其中眼鏡蛇有6種心臟毒素和1種心臟毒素類似物第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心臟毒素（cardiotoxin,CTX）心血管功能障礙早期：短暫興奮、HR、BP、早搏之后：抑制：心搏障礙，室顫、心肌壞死－－心衰嚴(yán)重：BP－－休克

PLA2－－溶血－－死亡單心音、奔馬律、室顫、心臟停搏ECG：S－T、T波平坦、倒、Q-T延長、

R波低電壓PLA2-----加速休克動物死亡第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞毒素細(xì)胞膜－－膜結(jié)構(gòu)改變－－釋放細(xì)胞內(nèi)容物直接溶解RBC蝰蛇眼鏡蛇肢體組織溶解－－血尿、腎小管損壞第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天出血毒素水腫出血組織壞死局部組織通透性－－血液外滲－－臟器出血蝰蛇五步蛇蝮蛇竹葉青第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天抗凝、促凝毒素2者常同時存在蝰亞科：蝰蛇蝮亞科：五步蛇眼鏡蛇科：眼鏡王蛇第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天抗凝組份抗凝血活酶作用抗纖維蛋白溶解作用蝮蛇毒五步蛇眼鏡王蛇含凝血活酶作用物質(zhì)－－抗凝性第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天促凝組份凝血酶樣物質(zhì)激活第Ⅹ因子作用第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天按化學(xué)成分分類酶神經(jīng)毒性內(nèi)肽神經(jīng)生長因子膜活性多肽第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天酶占50％150多種容易造成：出血、水腫、腫脹、肌肉壞死、血凝失調(diào)少數(shù)：LDH同功酶、氨基酸氧化酶第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天水解酶占大多數(shù)1、引起局部毛細(xì)血管核組織損傷、壞死（蛋白酶、磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、膠原蛋白酶等）2、引起血凝障礙、纖溶作用（TLE、蛋白酶、PLA2等）3、引起降壓、水腫、疼痛（激肽釋放酶）第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天卵磷脂酶A2突觸前神經(jīng)毒素、心臟毒素、肌肉毒素等有PLA2穩(wěn)定、高溫、低pH不易受影響能水解各種磷脂類RBC膜通透性增加第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毒性多肽50多種屬蛋白質(zhì)或多肽對熱穩(wěn)定1種蛇毒有多種神經(jīng)毒素作用于突觸前膜－－β銀環(huán)蛇毒，有PLA2

突觸后膜－－其他神經(jīng)毒素，無酶活性第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天膜活性多肽（膜毒素）作用于細(xì)胞膜直接RBC溶解改變細(xì)胞膜通透性－－細(xì)胞滲漏膜上酶易于溶出對心臟、骨骼肌、周圍神經(jīng)損傷第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天凝血酶樣物質(zhì)（抗凝因子）蝮亞科（五步蛇）類凝血酶（TLE）促凝活性不被肝素抑制對纖維蛋白原作用－－纖維蛋白凝膠（很不穩(wěn)定）－－易被纖溶酶溶解－－低纖維蛋白原血癥－－血液失凝－－出血體外：水解纖維蛋白原－－凝聚體內(nèi)：水解纖維蛋白、抑制血小板黏附聚集第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天激活第Ⅹ因子作用園斑蝰蛇激活第Ⅹ因子（磷脂、因子V、Ca）－－凝血酶原激酶，凝血酶原－－凝血酶纖維蛋白原－－纖維蛋白－－DIC－纖維蛋白溶解－－全身出血肝素可阻斷反應(yīng)（抑制凝血酶）－－治療作用第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒酶卵磷脂酶A蛋白水解酶透明質(zhì)酸酶膽堿脂酶三磷酸腺苷酶磷酸二脂酶抗膽堿脂酶核糖核酸酶去氧核糖核酸酶肽鏈內(nèi)斷酶5－核苷酸酶第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天蛇毒中毒死亡原因呼吸麻痹銀環(huán)蛇金環(huán)蛇眼鏡蛇眼鏡王蛇第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)衰竭蝰蛇五步蛇凝血障礙烙鐵頭眼鏡蛇眼鏡王蛇－－心臟毒－－－心衰第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的毒性、排毒量及人中毒致死量名稱一次排毒量（mg）人致死量（mg）毒素類型金環(huán)蛇27.510神經(jīng)毒銀環(huán)蛇4.61神經(jīng)毒眼鏡蛇79.115混合毒（神經(jīng)毒居多）眼鏡王蛇56.1~153.712混合毒（神經(jīng)毒居多）蝮蛇20.8~41.425混合毒（血循毒居多）竹葉青5.1100血循毒圓斑蝰44.442血循毒尖吻蝮59~176.125血循毒烙鐵頭不詳48血循毒青環(huán)海蛇不詳3.5神經(jīng)毒第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷后的表現(xiàn)銀環(huán)蛇—麻目，不痛眼鏡蛇—痛、傷口發(fā)黑竹葉青—痛、腫第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天診斷

抓到或打死、看到確認(rèn)綜合臨床表現(xiàn)和體征綜合分析，天然乳膠凝集抑制試驗（NLAIT）酶標(biāo)快速診斷法幫助診斷。第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天識別頭呈三角形瞳孔橢圓大毒牙尾粗短第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天有毒和無毒蛇的鑒別第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（1）毒蛇傷早期評估病情發(fā)展預(yù)測可能出現(xiàn)的危重情況，分辨?zhèn)谂c毒蛇種類是否相符，傷口腫脹、滲血情況。對不明蛇種可根據(jù)病人癥狀、被咬牙痕、臨床表現(xiàn)判斷。就診時馬上開放靜脈通道，同時進(jìn)行血生化（肝、腎、心肌酶、凝血功能）檢查。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（2）程序化綜合救治負(fù)壓吸引、1‰高錳酸鉀溶液對傷口進(jìn)行沖洗，合理使用抗蛇毒血清。第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于傷口處理是否切開？結(jié)扎？參考文獻(xiàn)：1、JudithE.Tinlinalli,GaborD.Kelen,J.StephanStapczynski.EmergencyMedicine-acomprehensivestudyGuide.5th.TheMcGraw-HillcompaniesInc.2000。第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天傷口切開不要太長以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重現(xiàn)象。對于血循毒毒蛇咬傷，國外學(xué)者和國內(nèi)部分學(xué)者不主張切開，以免加重傷口出血及傷口感染?？捎脧椥钥噹г趥谏隙税?，間斷開放。有主張加壓＋制動第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天精制抗蛇毒血清抗蛇毒血清有5種：精制抗眼鏡蛇毒血清精制抗銀環(huán)蛇毒血清精制抗蝮蛇毒血清精制抗五步蛇毒血清精制抗金環(huán)蛇毒血清精制抗蝰蛇毒血清（缺藥）

均是單價抗蛇毒血清第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種抗蛇毒血清治療劑量參考表蛇傷抗蛇毒血清劑量（U）銀環(huán)蛇抗銀環(huán)蛇毒血清20000金環(huán)蛇抗金環(huán)蛇毒血清10000眼鏡蛇抗眼鏡蛇毒血清2000眼鏡王蛇抗五步蛇毒血清30000~40000

抗眼鏡蛇毒血清3000~4000蝰蛇抗蝰蛇毒血清10000蝮蛇抗蝮蛇毒血清6000～12000烙鐵頭蛇抗五步蛇毒血清6000

或/和抗蝮蛇毒血清6000～12000竹葉青蛇抗五步蛇毒血清6000

或/和抗蝮蛇毒血清6000～12000五步蛇抗五步蛇毒血清8000海蛇抗銀環(huán)蛇毒血清10000

抗眼鏡蛇毒血清2000

抗蝰蛇毒血清10000注：上述劑量一般能中和一條相應(yīng)毒蛇的排毒量，可以根據(jù)病情酌量增加用量。第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（2）程序化綜合救治2%利多卡因40ml＋甲基強(qiáng)的松龍40mg（或地塞米松10mg）及同種抗蛇毒血清1/2支在傷口上關(guān)節(jié)環(huán)行局部封閉，傷口離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)時可在傷口周圍局封，對傷口周圍腫脹處加用自行配制的硫酸鎂溶液外敷第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天合理使用精制抗蛇毒血清預(yù)防過敏反應(yīng)：一般都要求作皮試。易出現(xiàn)“假+”、“假-”，“分段稀釋靜滴法”：抗蛇毒血清加入GS250ml中，頭20-30分中慢滴（30ml/h），如無反應(yīng)則用2小時快速靜滴完，

第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（2）程序化綜合救治開放雙靜脈通道，抗過敏和抗毒治療同時進(jìn)行一條靜滴抗蛇毒血清，另一條先靜注甲基強(qiáng)的松龍125mg-250mg，另250mg-375mg加在抗蛇毒血清中一起靜滴（無甲基強(qiáng)的松龍時予地塞米松10mg-20mg代替）同時肌注苯海拉明20mg第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（2）程序化綜合救治就診早，未出現(xiàn)全身癥狀用1-2劑量（安培）已有全身癥狀先給2-3劑量后加強(qiáng)觀察，癥狀漸加重1-2小時內(nèi)追加1-2個劑量一般24小時總量不超過5個劑量。成人與小孩用量相同。第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（2）程序化綜合救治對引起呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、DIC等即置于急診ICU進(jìn)行專門搶救（如氣管插管機(jī)械通氣、血液透析等）。第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)方面

季得勝蛇藥、南通蛇藥、新會蛇傷藥酒、祁門蛇藥片、泉州蛇藥、武夷山蛇藥、熊山蛇藥、青龍蛇藥片、梧州蛇藥等第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天傷口潰瘍防治方面

血循毒毒蛇傷口不要隨便擴(kuò)大傷口，以免加重毒素循環(huán)、傷口感染不主張傷口切開，可用有一定彈性繃帶在傷口向心處包扎，間斷開放，即使切開也不要太深太長傷口處理時注意負(fù)壓吸引，沖洗，同時邊沖洗邊由傷口向心處向傷口方向擠。第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天傷口潰瘍防治方面

以前：胰蛋白酶作傷口向心處環(huán)型封閉，現(xiàn)在：主張用相應(yīng)的抗蛇毒血清在傷口向心處環(huán)型封閉。第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天傷口潰瘍防治方面

喜療妥涂腫脹部位，20%硫酸鎂濕敷+紅外線照射，使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等，20%mannital，必要時可用白蛋白減輕傷肢腫脹。對腫脹部位切開減壓，第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷致心力衰竭的治療

常見于血循毒或混合毒的毒蛇傷，引起中毒性心肌炎，導(dǎo)致心力衰竭。強(qiáng)心、利尿外，大量維生素C、激素、參脈注射液、654-II治療，果糖等營養(yǎng)心肌藥物。第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷致DIC的治療

常見于血循毒蛇傷，出血、溶血，急性腎功能衰竭，是血液凈化的禁忌癥，主要以預(yù)防為主。輸血小板或纖維蛋白,補(bǔ)充凝血因子，首選新鮮血漿或全血。第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷致MODS的治療

常見于血循毒，死亡率很高。休克、DIC、急性腎功能衰竭，昏迷、呼吸衰竭、肝功能損害、心功能損害等。必須采取綜合措施，如呼吸機(jī)支持，抗休克，積極治療DIC，大腦、心、肝臟器保護(hù)，大量激素。有溶血時可補(bǔ)堿以堿化尿液。第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于呼吸機(jī)通氣

神經(jīng)毒或含神經(jīng)毒的混合毒類呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭。必須當(dāng)機(jī)立斷氣管插管，用呼吸機(jī)人工通氣。一般不用氣管切開。第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“假性腦死亡”問題探討

見于神經(jīng)毒或含神經(jīng)毒的混合毒類深昏迷、腦干反射消失，眼球固定、雙瞳孔散大、對光反射消失、無自主呼吸。臨床表現(xiàn)類似腦死亡，積極搶救會恢復(fù)正常，有專家稱為“假性腦死亡”。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點治療原則：傷口處理，用抗蛇毒血清，利尿，保護(hù)臟器，對癥處理。 每種毒蛇傷原則上都必須用單價的同種精制抗蛇毒血清，某些目前沒生產(chǎn)的蛇毒血清可按其作用原理、科屬等聯(lián)合用藥。第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點銀環(huán)蛇：神經(jīng)毒，容易引起呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭。關(guān)鍵是及時呼吸支持，氣管插管，用呼吸機(jī)通氣維持到有自主呼吸為止。第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毒眼瞼及瞳孔改變第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點眼鏡蛇：混合毒，以神經(jīng)毒為主傷口腫脹，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，容易出現(xiàn)心肌炎，多種酶增高。呼吸支持，傷口處理，防止?jié)€出現(xiàn)，注意保護(hù)心肌。第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點泰國眼鏡蛇：雖然同是眼鏡蛇，但由于地域不同，其毒素抗原也有差異，抗眼鏡蛇毒血清聯(lián)用抗銀環(huán)蛇毒血清第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點眼鏡王蛇：治療同泰國眼鏡蛇。第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各種毒蛇的某些特點蝰蛇：血循毒，易引起DIC、急性腎功能衰竭、MODS。為防治腎功能衰竭，用654-II、5%sodbicarbonate，、lasix+20%mannital、必要時腹膜透析、血液透析。第70頁,