電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

關(guān)于電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范電子護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?；疽蟮?頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求1、電子護(hù)理文書(shū)錄入應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，保持醫(yī)療文書(shū)與護(hù)理文書(shū)的一致性。2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求

3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制，計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。5、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。⑴實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求⑵進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，提出申請(qǐng)，由護(hù)理部、科教科認(rèn)定、登記備案，方有資質(zhì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。

⑶上級(jí)護(hù)士有審閱修改下級(jí)護(hù)士病歷的責(zé)任，修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。7、急診護(hù)理記錄：對(duì)收入急診搶救患者以及留察期間患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄?；疽蟮?頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單2、體溫監(jiān)測(cè)頻次與繪制；3、脈搏監(jiān)測(cè)頻次與繪制；4、呼吸監(jiān)測(cè)頻次與繪制；

5、呼吸欄以下項(xiàng)目的填寫(xiě)。

1、體溫單40-42度之間填寫(xiě)；第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單

體溫單40℃～42℃之間填寫(xiě)編號(hào)項(xiàng)目繪制備注1入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間紅色時(shí)間系統(tǒng)自動(dòng)生成，可以修改2手術(shù)/分娩紅色手術(shù)天數(shù)：第2次/第1次，至14日急性傳染病的患病日數(shù)3出院/死亡時(shí)間紅色死亡時(shí)間與醫(yī)囑一致4請(qǐng)假、外出、拒測(cè)藍(lán)色填寫(xiě)匯報(bào)記錄，注明請(qǐng)假原因不與患者體溫、脈搏前后連線第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單--體溫頻次

體溫監(jiān)測(cè)頻率與繪制時(shí)間編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）繪制時(shí)間備注1一般患者28:00--16:00

2新人、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)44:00--8:00--16:00--20:00

3口溫≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:00

4口溫≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00

5口溫≥41.1℃，且≤35℃24（1小時(shí)/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下體溫值寫(xiě)在護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)6病危、特級(jí)護(hù)理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00

7病重、Ⅰ級(jí)護(hù)理44:00--8:00--16:00--20:00

第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單--體溫繪制體溫的繪制編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1口腔溫度藍(lán)點(diǎn)“●”

2腋下溫度藍(lán)叉“×”

3肛溫藍(lán)圈“○”

4口溫＞42℃時(shí)在42℃線下用藍(lán)筆填寫(xiě)“體溫值”并與相鄰體溫相連5體溫上升或下降幅度較大者應(yīng)進(jìn)行復(fù)測(cè)原體溫符號(hào)上方繪制藍(lán)色“v”長(zhǎng)度不超過(guò)2小格6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測(cè)的體溫值降溫前體溫的同一縱格內(nèi)繪制紅圈“○”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內(nèi)多次降溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值7口溫＜35℃時(shí)，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格；在35℃處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“↓”并與相鄰的體溫相連8人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35℃處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“↓”空格欄的相應(yīng)時(shí)間填寫(xiě)“人工冬眠”第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單--脈搏/心率

脈搏及心率的繪制編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1脈搏紅點(diǎn)“●”脈搏監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時(shí)先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外

繪制脈搏“○”3脈搏短絀心率以紅圈“○”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標(biāo)識(shí)在心率值處填寫(xiě)“H”5脈搏、心率＞210次／分時(shí)在210次／分處繪制脈搏、心率，并在210次／分線下頂格填寫(xiě)脈搏/心率值紅筆填寫(xiě)6脈搏、心率＜40次/分時(shí)在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次／分線下頂格填寫(xiě)脈搏/心率值紅筆填寫(xiě)第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單--呼吸欄

呼吸欄的填寫(xiě)編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1呼吸藍(lán)筆上下交錯(cuò)填寫(xiě)呼吸值，第1次值填寫(xiě)在上方監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2輔助呼吸以藍(lán)色“R”表示，上下交錯(cuò)填寫(xiě)參數(shù)填寫(xiě)在續(xù)頁(yè)或?qū)Ｓ糜涗泦蔚?2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單---呼吸欄以下

呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫(xiě)編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注1

血壓

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測(cè)血壓者血壓值填寫(xiě)在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測(cè)血壓者僅填寫(xiě)1次（上午）血壓值，余下值填寫(xiě)在續(xù)頁(yè)術(shù)晨8：00時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫(xiě)在體溫單及護(hù)理記錄單手術(shù)后回病房時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫(xiě)在體溫單及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單2

體重

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)

每周監(jiān)測(cè)血壓1次

不能監(jiān)測(cè)體重者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注3

身高

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)

不能監(jiān)測(cè)身高者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單---呼吸欄以下

呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與記錄（接上頁(yè)）編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:00時(shí)—當(dāng)日7:00時(shí)入/出總量

0:00時(shí)—

7:00時(shí)入/出總量填寫(xiě)在當(dāng)日入量欄左側(cè)次日24小時(shí)入/出總量填寫(xiě)在同一欄右側(cè)，以“／”隔開(kāi)（如7h入量／24h入量）5大便前日16：00時(shí)—當(dāng)日16：00時(shí)大便次數(shù)/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“※”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數(shù)無(wú)法計(jì)數(shù)者“※/E”標(biāo)示三日未排大便者填寫(xiě)匯報(bào)處理記錄6尿量同入量/出量

7空格欄引流量：同入量/出量填寫(xiě)引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過(guò)敏史/藥物試驗(yàn)陽(yáng)性填寫(xiě)過(guò)敏食物/藥物名稱疼痛評(píng)估，術(shù)后1次/班，癌痛者2次/周填寫(xiě)在續(xù)頁(yè)或癌痛疼痛評(píng)估單人工冬眠/亞低溫治療填寫(xiě)人工冬眠/亞低溫治療名稱第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及Ⅰ級(jí)護(hù)理時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效

2臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)

特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報(bào)告及病情變化等時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小時(shí)內(nèi)僅執(zhí)行1次

過(guò)期未執(zhí)行者，用紅筆標(biāo)注“未用”并簽名藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)

試驗(yàn)陽(yáng)性者填寫(xiě)觀察記錄，并在體溫單上標(biāo)注搶救患者時(shí)口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行

復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并書(shū)寫(xiě)護(hù)理?yè)尵扔涗洆尵柔t(yī)囑立即執(zhí)行

書(shū)寫(xiě)護(hù)理?yè)尵扔涗浀?7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑執(zhí)行單長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費(fèi)等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書(shū)寫(xiě)匯報(bào)記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單24小時(shí)內(nèi)超過(guò)24小時(shí)失效立即執(zhí)行者，可以不填寫(xiě)執(zhí)行單第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單135426護(hù)理記錄首頁(yè)護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

護(hù)理計(jì)劃單

健康教育計(jì)劃單輸血記錄單第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單---要求一、要求

1、記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間，首次記錄在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。

2、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄。

3、入院時(shí)行患者自理能力評(píng)估，制訂健康教育計(jì)劃及危重病人護(hù)理計(jì)劃（特級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理），填寫(xiě)護(hù)理記錄首頁(yè)，生命體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)，并書(shū)寫(xiě)觀察記錄。

第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄---要求4、自理能力評(píng)估、健康教育計(jì)劃及危重患者護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)修訂和評(píng)估。

5、時(shí)間填寫(xiě)

①

每頁(yè)第一行填寫(xiě)年、月、日、時(shí)。

②

跨年或月時(shí)填寫(xiě)年、月、日、時(shí)或月、日、時(shí)。

③24:00時(shí)后的第一次記錄填寫(xiě)月、日、時(shí)，余下的同一天記錄只填寫(xiě)時(shí)間。

④

上頁(yè)未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁(yè)的第一行應(yīng)填寫(xiě)年、月、日、時(shí)。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄---要求

5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標(biāo)識(shí)，并書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄。6、120急診入手術(shù)室病人：手術(shù)室填寫(xiě)體溫單及護(hù)理記錄首頁(yè)，其它資料由接收科室填寫(xiě)。7、除120急診入手術(shù)室及日間手術(shù)病人不作術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，其余手術(shù)病人均要行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由病人入手術(shù)室前的科室評(píng)估。第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄---首頁(yè)二、護(hù)理記錄單首頁(yè)1、入院原因：記錄患者主觀（主訴）和客觀（護(hù)理人員觀察）資料，即患病時(shí)出現(xiàn)的癥狀、體征、護(hù)理觀察及檢查異常的結(jié)果、與患者疾病相關(guān)的資料。內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。2、護(hù)理措施：記錄監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗(yàn)陽(yáng)性、ST醫(yī)囑、生命體征異常匯報(bào)情況、?？谱o(hù)理、健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容。

第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄--續(xù)頁(yè)

三、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)1、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄；2、書(shū)寫(xiě)頻次:根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理常規(guī)確定，由責(zé)任/值班護(hù)士當(dāng)班完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，記錄時(shí)間具體到分鐘。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄--特殊記錄

特殊護(hù)理記錄編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1拒絕接受治療及護(hù)理填寫(xiě)匯報(bào)記錄2心電監(jiān)護(hù)

記錄第一次監(jiān)護(hù)儀值，以后根據(jù)醫(yī)囑、病情、等級(jí)護(hù)理記錄，至少每班記錄一次。3手術(shù)記錄:

手術(shù)前一日填寫(xiě)病房手術(shù)交接記錄及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單術(shù)前晚20:00時(shí)、術(shù)晨8:00時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄術(shù)后回病房時(shí)填寫(xiě)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（術(shù)后第一次觀察記錄）術(shù)后24小時(shí)每班至少記錄1次大手術(shù)后病人根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別記錄介入/微創(chuàng)手術(shù)同手術(shù)患者記錄4

轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄

轉(zhuǎn)出記錄

包括生命體征、病情，特殊檢查、及轉(zhuǎn)出時(shí)間、特殊治療、向轉(zhuǎn)入科室交待的注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)入記錄

包括轉(zhuǎn)入時(shí)間、生命體征、病情及陽(yáng)性體征、自理能力評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落）評(píng)估及安全防護(hù)措施、疼痛評(píng)估、特殊檢查、特殊治療、?？谱o(hù)理及健康宣教第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄—特殊記錄

特殊護(hù)理記錄（接上頁(yè)）編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容5

搶救記錄

按搶救時(shí)間先后順序準(zhǔn)確記錄患者、意識(shí)、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復(fù)蘇）、護(hù)理、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱等內(nèi)容，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6

死亡記錄

經(jīng)搶救患者仍(無(wú))意識(shí)、（無(wú)）自主呼吸，大動(dòng)脈（無(wú)）搏動(dòng)，血壓（值為0/0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護(hù)顯示心跳、呼吸波（為等電線)，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、××醫(yī)生宣布患者于××?xí)r間臨床死亡、（遵醫(yī)囑）停止心肺復(fù)蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護(hù)士職稱及姓名，行尸體料理，尸體去向。7

出院記錄：

手術(shù)患者出院記錄

包括生命體征、病情、傷口情況、有無(wú)引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。一般患者出院記錄

包括患者出院時(shí)生命體征、病情、皮膚、管道、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息、）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄—頻次

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次(續(xù)頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次1根據(jù)病情及等級(jí)護(hù)理：

病危、特級(jí)護(hù)理日間1次/2h

，夜間1次/4h病重Ⅰ級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次/日,Ⅰ級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定次/日病重Ⅱ級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次/隔日Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病情變化（主訴不適）隨時(shí)記錄第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄—頻次

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次(接上頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次2根據(jù)醫(yī)囑：

啟停病危、病重、等級(jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)醫(yī)囑囑1次術(shù)前日白班、術(shù)前晚、術(shù)晨、各1次手術(shù)后（第1次填寫(xiě)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）1次/h，連續(xù)3次（局部麻醉除外）術(shù)后24小時(shí)

至少1次/班大手術(shù)病人按病情及等級(jí)護(hù)理記錄輸血續(xù)頁(yè)填寫(xiě)遵醫(yī)囑輸血轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院時(shí)1次第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄—頻次

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次(接上頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次3病情變化時(shí)：至少1次①監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、st醫(yī)囑②特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、安置導(dǎo)管時(shí)③搶救、死亡等醫(yī)囑④患者訴身體不適---（入院主訴的效果評(píng)價(jià)）⑤疼痛追蹤及效果評(píng)價(jià)1次/班，病情穩(wěn)定1次/日⑥高?；颊?跌倒／墜床、壓瘡及導(dǎo)管脫落危險(xiǎn))按高危病人管理制度執(zhí)行⑦使用約束帶至少1次/班4患者拒絕檢查、治療及護(hù)理、發(fā)生意外時(shí)至少1次第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

自理能力/健康教育計(jì)劃評(píng)估頻次編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頻次評(píng)估時(shí)限1自理能力評(píng)估①入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi)②手術(shù)前后1次當(dāng)班③啟停病危/病重、特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí)1次當(dāng)班④轉(zhuǎn)出／出院1次轉(zhuǎn)出/出院前2

健康教育計(jì)劃

①入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi)②手術(shù)前后、分娩1次當(dāng)班③特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班④啟停病危/病重、特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí)1次當(dāng)班⑤轉(zhuǎn)出／出院時(shí)1次轉(zhuǎn)出／出院前第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理計(jì)劃/疼痛評(píng)估頻次編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頻次評(píng)估時(shí)限1

護(hù)理計(jì)劃

①入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi)②手術(shù)前后1次當(dāng)班③特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班④啟停病危、病重、特/Ⅰ級(jí)護(hù)理等病情變化1次當(dāng)班⑤轉(zhuǎn)出／出院1次轉(zhuǎn)出／出院前2

疼痛評(píng)估

①入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi)②疼痛患者（病情穩(wěn)定1次/日）1次/班當(dāng)班③使用止痛藥后/手術(shù)前1次當(dāng)班④手術(shù)后/分娩后24小時(shí)內(nèi)1次/班當(dāng)班⑤腫瘤患者2次/周白班⑥轉(zhuǎn)出／出院時(shí)1次轉(zhuǎn)出／出院前第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治

編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次√（特Ⅰ）√2轉(zhuǎn)入1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)3手術(shù)前1次

√4手術(shù)后1次√（特Ⅰ）√5分娩后1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)6啟停病危、病重各1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)7啟停特級(jí)、Ⅰ護(hù)各1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)8病情變化1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)9評(píng)分＞45分1次/周√（特Ⅰ）√高危評(píng)估表第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

導(dǎo)管管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治

編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次√（特Ⅰ）√2轉(zhuǎn)出1次

續(xù)頁(yè)3轉(zhuǎn)入1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)4手術(shù)前1次

√5手術(shù)后1次√（特Ⅰ）√6安置導(dǎo)道1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁(yè)7出院1次

√續(xù)頁(yè)8評(píng)分≥9分1次/周√（特Ⅰ）√高危評(píng)估表第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次√(特/Ⅰ)√2轉(zhuǎn)入1次√(特/Ⅰ)√續(xù)頁(yè)3壓瘡患者1次/班√(特/Ⅰ)√防/治療單4病情變化1次√(特/Ⅰ)√續(xù)頁(yè)5手術(shù)前1次

√6手術(shù)/分娩后1次√(特/Ⅰ)√7評(píng)分13分-14分1次/周√(特/Ⅰ)√防治療單8評(píng)分≤12分1次/日√(特/Ⅰ)√防/治療單9評(píng)分≤9分1次/班√(特/Ⅰ)√防/治療單10轉(zhuǎn)出/出院1次

√壓瘡患者第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄人王XX

∕李XX

時(shí)間

2017年8月15日16

時(shí)52分

護(hù)理記錄單首頁(yè)

科別

呼吸一科

床號(hào)

39

住院病歷號(hào)

1000999

入院診斷

咯血待診姓名

張XX

性別

■男

□女年齡

58

歲（月）入院方式□步行■扶行□輪椅□平車□其他入院原因：患者訴咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，觀察：急性重病容，面色蒼白，自動(dòng)體位。門診照片示：右上肺癌？生命體征T37.2

℃P

96

次/分R

21

次/分BP

106/68mmHg

SPO293%

意識(shí)狀態(tài)

■清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷瞳孔左

3

㎜光反射

■靈敏

□遲鈍□消失右

3

㎜光反射

■靈敏

□遲鈍□消失帶入導(dǎo)管■無(wú)□有（□胃管□靜脈置管□引流管

□其它

）皮膚顏色■正常□異常（□蒼白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它

）完整性■完整□破損（部位

大小

㎝）□壓瘡（部位/分期/面積

㎝）過(guò)敏史□不清楚□無(wú)

■有（□藥物

青霉素_

□食物

□其它

）自理能力分級(jí)Barthel評(píng)分

85

分□重度依賴□中度依賴

■輕度依賴□無(wú)需依賴跌倒/墜床危險(xiǎn)因素□無(wú)

■有（Morse評(píng)分

38分)

壓瘡危險(xiǎn)因素□無(wú)

■有(Braden評(píng)分

15

分)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素□無(wú)

■有(評(píng)分

3

分)疼痛□無(wú)

■有部位

胸痛

疼痛強(qiáng)度□NRS評(píng)分■FPS-R評(píng)分

3

分病情□病危

■病重

護(hù)理級(jí)別□特級(jí)

■Ⅰ級(jí)

□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)

飲食類型□禁食□流質(zhì)□軟食

■普食

□低脂低鹽□糖尿病飲食□其它

忌辛辣食物

護(hù)理措施：遵醫(yī)囑吸氧3L／min，床旁心電監(jiān)護(hù)，q4h觀察生命體征，囑臥床休息，指導(dǎo)病人正確的排痰方法，防窒息；進(jìn)清淡、易消化、溫涼食物，戒煙、酒，保持情緒穩(wěn)定；留伴一人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒/墜床、防導(dǎo)管脫落及壓瘡發(fā)生，密切觀察咳嗽、咯血、胸痛等病情變化。第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輸血護(hù)理記錄單科別呼吸一科姓名張XX性別男年齡58歲床號(hào)39住院病歷號(hào)1000999

血型AB一、血液核查血袋號(hào)20058006

血型ABRH陰性血液品種紅細(xì)胞懸液血液質(zhì)量正常血量2

■u□ml血液有效期內(nèi)配血結(jié)果相合■是□否

二、輸血前核查1、發(fā)血時(shí)間2017

年

8

月9

日13

時(shí)18

分取回時(shí)間2017

年

8

月9

日13

時(shí)28

分2、發(fā)血單與血袋標(biāo)簽的血型、血袋號(hào)、血液品種、血量一致，配血結(jié)果相合■是□否________

三、床旁核查發(fā)血單、病歷、患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、血型）一致■是□否______

核查人1王XX核查人2

劉XX核查時(shí)間2017

年

8

月9

日13

時(shí)40

分四、輸血操作及觀察1、生命體征T36.2℃P80

次/分R18

次/分BP112/76mmHg2、輸血開(kāi)始時(shí)間2017

年

8

月9

日13

時(shí)45

分3、前15分鐘輸血速度15

滴/分4、前15分鐘輸血內(nèi)不良反應(yīng)■無(wú)□有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)①----④）①發(fā)生時(shí)間：②臨床表現(xiàn)：③處理：①結(jié)果：護(hù)士簽名

王XX時(shí)間2017

年

8

月9

日13

時(shí)45

分第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血護(hù)理記錄單（接上頁(yè)）科別呼吸一科姓名張XX性別男年齡58歲床號(hào)39住院病歷號(hào)1000999

血型AB4、輸血15分鐘后調(diào)整輸血速度為50

滴/分5、生命體征T36.5℃P78

次/分R18

次/分BP116/78mmHg6、輸血過(guò)程中不良反應(yīng)■無(wú)□有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)①----④）發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分①發(fā)生時(shí)間：②臨床表現(xiàn)：③處理：護(hù)士簽名

王XX時(shí)間2017

年

8

月9

日14時(shí)10

分6、特殊情況■無(wú)□加壓輸血□加溫輸血□異常緊急輸血□緊急搶救輸血□其它

7、輸血通道異?！鰺o(wú)□有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)①----④）發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分①發(fā)生時(shí)間：②臨床表現(xiàn)：③處理：8、其它：9、生命體征T36.1℃76次/分R17次/分BP121/74mmHg

10、輸血結(jié)束時(shí)間2017

年

8

月9

日16時(shí)9

分

護(hù)士簽名王XX

第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單科室

骨科

床號(hào)

1541

姓名

劉××

性別

男

年齡

72歲

住院病歷號(hào)

1000998

術(shù)前評(píng)估記錄術(shù)前診斷：左髖關(guān)節(jié)畸形伴左股骨頭壞死擬手術(shù)時(shí)間：2017年8月13日擬手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生命體征：T36.5

℃P76次/分R18

次/分BP120/84mmHgSpO299

%意識(shí)狀態(tài)：■清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷皮膚顏色：■正常□異常（□蒼白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它____）肢體活動(dòng)：□正?！霎惓＃ㄗ篌y關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛）傷口敷料：■無(wú)□有（顏色

）過(guò)敏史：□不清楚■無(wú)□有（□藥物

□食物

□其它

）月經(jīng)期：□是□否疼痛：□無(wú)■有（Morse評(píng)分5分）自理能力分級(jí)：（Barthel評(píng)分90分）□重度依賴□中度依賴■輕度依賴□無(wú)需依賴壓瘡危險(xiǎn)因素：■無(wú)□有（Braden評(píng)分分）導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：■無(wú)□有（評(píng)分分）跌倒/墜床危險(xiǎn)：□無(wú)■有（Morse評(píng)分35分）手術(shù)相關(guān)事宜：■知曉□不清楚其它：頭孢呋辛1g術(shù)中備用；囑術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲；加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床，防感冒。記錄人：張××

時(shí)間：2017年8月12日16

時(shí)48分第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后評(píng)估記錄

回病房時(shí)間：2017年8月13日13時(shí)45分手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

麻醉方式：■全麻□硬膜外□腰麻□腰硬聯(lián)合□神經(jīng)阻滯□局麻□其它

生命體征：T

36.8

℃P81次/分R

19

次/分BP

126/80

mmHgSpO298

%意識(shí)狀態(tài)：□清醒■嗜睡□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷□其它（

）皮膚顏色：■正常□異常（□蒼白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它____）人工氣道：■無(wú)□有(

)敷料滲液：■無(wú)□有（顏色

）引流管情況:□無(wú)■尿管□胃管□創(chuàng)腔引流管

根■其它（血漿引流）疼痛：□無(wú)■有（Morse評(píng)分4分）鎮(zhèn)痛泵：□無(wú)■有自理能力分級(jí)：（Barthel評(píng)分35分）■重度依賴□中度依賴□輕度依賴□無(wú)需依賴壓瘡危險(xiǎn)因素：□無(wú)■有（Braden評(píng)分14分）導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：□無(wú)■有（評(píng)分8分）跌倒/墜床危險(xiǎn)：□無(wú)■有（Morse評(píng)分60分）術(shù)后相關(guān)事宜：■知曉□不清楚其它：醫(yī)囑禁食、病重、Ⅰ級(jí)護(hù)理、低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度q1h及血壓q6h、保留導(dǎo)尿、床旁血漿引流?；贾３滞庹怪辛⑽唬襻t(yī)囑行功能鍛煉，告知用氧相關(guān)事宜，保持傷口敷料清潔干凈。囑留陪伴1人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床、防導(dǎo)管脫落、防壓瘡發(fā)生。密切觀察切口敷料及引流液等病情變化

記錄人：張××

時(shí)間：2017年8月13日13時(shí)58分手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單(接上頁(yè))科室

骨科

床號(hào)

1541

姓名

劉××

性別

男

年齡

72歲住院病歷號(hào)

1000998第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院患者護(hù)理計(jì)劃單科別

呼吸一科

床號(hào)

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63歲

住院號(hào)1000999

診斷

咯血待診護(hù)理診斷護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間簽名停止時(shí)間簽名恐懼■講解疾病治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后知識(shí)

2017-8-39:00王××2017-8-99:00王××

■指導(dǎo)患者采取放松措施

■心理支持語(yǔ)言溝通□評(píng)估障礙程度并記錄□選擇合適的溝通方式，提供紙筆

障礙□善用肢體語(yǔ)言□聽(tīng)力障礙者鼓勵(lì)使用助聽(tīng)器睡眠狀態(tài)□提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境□盡量減少對(duì)患者的干擾

□指導(dǎo)患者運(yùn)用睡眠促進(jìn)措施□遵醫(yī)囑用藥并評(píng)價(jià)其效果

紊亂體溫過(guò)高□監(jiān)測(cè)體溫□物理降溫

□藥物降溫及效果觀察□皮膚護(hù)理清理呼吸□指導(dǎo)咳嗽□呼吸訓(xùn)練□霧化吸入

道無(wú)效□吸痰□體位引流

■評(píng)估疼痛級(jí)別■觀察記錄疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律2017-8-39:00王××2017-8-59:00王××疼痛■指導(dǎo)使用放松技術(shù)□按醫(yī)囑使用止痛劑

□觀察止痛藥效果■生活照顧便秘

□飲食指導(dǎo)□活動(dòng)指導(dǎo)□腹部按摩

□緩瀉劑應(yīng)用□灌腸治療□記錄排便情況

活動(dòng)無(wú)耐■評(píng)估患者活動(dòng)能力■協(xié)助患者完成生活護(hù)理

2017-8-39:00王××2017-8-5700王××力■防跌倒/墜床指導(dǎo)■指導(dǎo)床上活動(dòng)

□評(píng)估記錄皮膚受損程度□皮膚護(hù)理

皮膚受損□根據(jù)傷口情況選擇適當(dāng)敷料換藥□定時(shí)更換體位

□營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)□給予減壓用具□床旁警示標(biāo)識(shí)第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院患者護(hù)理計(jì)劃單(接上頁(yè))科別

呼吸一科

床號(hào)

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63歲

住院號(hào)1000999

診斷

咯血待診護(hù)理診斷護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間簽名停止時(shí)間簽名有受傷的■評(píng)估危險(xiǎn)因素并記錄

■環(huán)境安全管理

■床檔2017-8-39:00王××

危險(xiǎn)□牙墊□保護(hù)性約束

■陪護(hù)有皮膚完□評(píng)估皮膚受損的危險(xiǎn)因素并記錄□定時(shí)更換體位

整性受損□床旁警示標(biāo)識(shí)□給予減壓用具的危險(xiǎn)□營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)□皮膚護(hù)理潛在并發(fā)■評(píng)估可能發(fā)生窒息的危險(xiǎn)因素

■保持呼吸道通暢2017-8-39:00王××2017-8-5700王××癥：窒息■體位管理

■床旁備吸痰器潛在并發(fā)□監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)□觀察引流物性質(zhì)及量

癥：出血□觀察傷口敷料□觀察皮膚顏色及溫度

□遵醫(yī)囑使用止血藥潛在并發(fā)□監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏□觀察引流液的性質(zhì)

癥：感染□加強(qiáng)管道護(hù)理□口腔護(hù)理□傷口護(hù)理其他：

第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院患者健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表科別

呼吸一科

床號(hào)

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63歲