第十三講 急性膽源性胰腺炎診斷及內(nèi)鏡治療

第十三講急性膽源性胰腺炎

診斷及內(nèi)鏡治療

急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)

是指膽道系統(tǒng)疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎

(acutepancreatitis,AP),是一種臨床常見的急腹癥。在

中國，膽道疾病是引起AP的主要病因。ABP的致病原因主要

有膽石癥、創(chuàng)傷性檢查及治療、非結(jié)石性膽管疾病等，其中

膽石癥為主要病因。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)及治療手段的不斷

提高，早期內(nèi)鏡下干預(yù)已逐漸成為治療ABP的重要手段，主

要包括：ERCP+EST.ENBD、ERBD、EPBD等，在一定程度上降

低了ABP的病死率和并發(fā)癥。

病因及發(fā)病機(jī)制

(-)ABP的主要病因

1.膽石癥：包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)

石，不論結(jié)石的位置如何，都有可能引起ABP。其中以膽總

管下段結(jié)石及膽囊微結(jié)石最為常見；尤其是直徑(5mm的小

結(jié)石，由于各種原因引起膽囊收縮，使小結(jié)石進(jìn)入膽總管,

并嵌頓于末端膽管或膽胰管匯合部。

2.創(chuàng)傷性檢查及治療：主要包括內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)

(ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)；ERCP術(shù)后AP的

病因主要與造影時感染擴(kuò)散、壓力過高、反復(fù)插管及黏膜誤

傷或過度灼傷等造成乳頭水腫有關(guān)。外科創(chuàng)傷性手術(shù)操作是

引起膽總管結(jié)石并發(fā)AP的另一主要病因，在手術(shù)操作過程

中，常因?qū)⒔Y(jié)石擠入十二指腸以及粗暴或反復(fù)擴(kuò)張Oddis括

約肌導(dǎo)致其損傷，未能清除結(jié)石殘?jiān)?，這些因素都能導(dǎo)致

術(shù)后胰液排泄不通暢，從而并發(fā)AP。

3.非結(jié)石性膽管疾?。菏改c乳頭旁憩室、Oddis括

約肌功能紊亂、膽道占位（壺腹部腫瘤、膽管腫瘤、先天性

膽總管囊腫）、膽總管囊性擴(kuò)張。

4.其他：肝包蟲病、膽道蛔蟲、膽道畸形、解剖學(xué)因素

（先天性胰膽管匯流異常）、肝癌合并膽道出血等。

其中膽石癥為主要病因，近年來，膽管微結(jié)石被認(rèn)為是

AP,尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。

（二）ABP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且存在較大爭議。經(jīng)典

的“共同通道學(xué)說”和“膽汁反流學(xué)說”認(rèn)為胰膽管末端匯

合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結(jié)石通過Oddis括約

肌時造成黏膜損傷，引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，并且造

成胰、膽管梗阻，胰、膽液逆流，引起胰導(dǎo)管內(nèi)壓力升高和

胰腺組織自身消化，最終導(dǎo)致ABP發(fā)作。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.腹痛。常突感上腹部疼痛，呈刀割樣，持續(xù)性疼痛，

并有陣發(fā)性加重，可放射至肩部、肋部和腰背部。隨著炎癥

的擴(kuò)散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴(kuò)散。

2.惡心、嘔吐。初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)

容有食物和膽汁。晚期出現(xiàn)腸麻痹可嘔吐糞樣物。該癥狀與

腹痛同時出現(xiàn)，為本病的早期表現(xiàn)。

3.腹脹。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，

輕者持續(xù)2-3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有肛門停止排

氣排便。是本病的常見癥狀。

4.黃疸。多為阻塞性黃疸，一般癥狀較輕，但少數(shù)出血

壞死型黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。

5.其他。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、休克征等

癥狀。

(二)體征

輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水,

偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑

征(Cullen征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫

塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代

謝功能紊亂。

嚴(yán)重程度分級

1.輕癥急性胰腺炎(mildacutepacreatitis,MAP)

占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，

通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2.中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacute

pancreatitis,MSAP)伴有一過性(<48h)的器官功能障

礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率高。

3.重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)

約占AP的5%?10%,伴有持續(xù)的器官功能衰竭(48h以上)。

SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功

能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官

評分系統(tǒng)三2分可定義存在器官功能衰竭。

并發(fā)癥

(一)全身并發(fā)癥

全身并發(fā)癥包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征

(MODS)、多器官功能衰竭(M0F)及腹腔間室綜合征(ACS)

等。

(二)局部并發(fā)癥

局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚(APFC)、急性壞死

物積聚(ANC)、包裹性壞死(WON)、胰腺假性囊腫。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

AP的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。根據(jù)中

華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治

指南》，臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：

(1)與AP相符合的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶

活性至少高于正常上限值3倍；(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP

影像學(xué)改變。

ABP的診斷建立于AP診斷成立的基礎(chǔ)上，另有明確的膽

道疾病致病因素。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院李兆申院士等認(rèn)為

符合下列一項(xiàng)以上的胰腺炎即可考慮診斷ABP：(1)膽囊或

膽總管結(jié)石（圖12-1A）；（2）膽總管直徑＞7mm或膽總管直

徑增加4mm以上（膽囊切除術(shù)后要增加8mm）；（3）血清膽紅

素＞41umol/L；（4）血清堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)

氨酶超過正常值上限3倍以上。

目前對于ABP尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn),

符合下述條件即可診斷為ABP：（1）有AP的臨床表現(xiàn)，存在

不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀和

體征；（2）血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；（3）血清

膽紅素及ALT、AST水平升高；（4）B超、CT、MRCP、ERCP

等證實(shí)存在膽道系統(tǒng)疾?。唬?）不存在引起轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素

升高的其他系統(tǒng)疾病。

治療

（一）內(nèi)科治療

1.監(jiān)護(hù)：由于ABP患者病情變化較多，細(xì)致的監(jiān)護(hù)對及

時了解病情發(fā)展很重要。病程初期監(jiān)測內(nèi)容除體溫、血壓、

呼吸、心率、意識等生命體征外，腹痛、腹脹、腸蠕動、腹

膜炎體征、血氧飽和度、尿量、糞便、胃腸減壓引流物、有

無黃疸及皮膚瘀斑等均應(yīng)逐日記錄。

2.一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、

止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。

3.液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)

平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于SIRS引起毛

細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome,CLS）,導(dǎo)

致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液

首選乳酸林格氏液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代

血漿制劑。擴(kuò)容治療須避免液體復(fù)蘇不足或過度，可通過動

態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）/肺毛細(xì)血管壓（PCWP）、心率、

血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及混合靜脈血氧飽和度作為指導(dǎo)。

4.器官功能的維護(hù)治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給

予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測

血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對急性腎衰竭

的治療：早期預(yù)防急性腎衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，

穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎衰竭主要是連續(xù)腎臟替代療法

（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）o（3）

其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可給予保肝藥物,

急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

5.營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一

旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻

胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，

并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

6.預(yù)防和抗感染：胰腺感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死

亡的另一重要原因。導(dǎo)致胰腺感染的主要細(xì)菌來自腸道。預(yù)

防壞死胰腺感染可采?。海?）為減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長，可

采用導(dǎo)瀉藥物，促進(jìn)腸蠕動和清潔腸道。（2）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，

維持腸道黏膜屏障的完整，減少細(xì)菌移位。（3）預(yù)防性使用

抗生素。

當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺、膽道或全身感染，致病菌主要為革蘭

陰性菌和厭氧菌等腸道常駐機(jī)會致病菌，應(yīng)選擇喳諾酮類或

頭泡三代抗生素，聯(lián)合針對厭氧菌的甲硝嗖或替硝嗖。嚴(yán)重

敗血癥或上述抗生素療效欠佳時應(yīng)使用亞胺培南等碳青霉

烯類。同時要注意真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥

物。

7.中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸

等。

(二)內(nèi)鏡治療

1.內(nèi)鏡治療時機(jī)選擇：內(nèi)鏡治療在ABP治療中的時機(jī)選

擇仍然存在爭論。對于輕癥ABP是否24h內(nèi)急診行ERCP,有

學(xué)者認(rèn)為早期行EST與常規(guī)保守治療并無顯著性差異，但僅

局限于無明顯膽道系統(tǒng)改變的輕癥ABP。Da等人發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)

鏡逆行胰膽管造影(ERCP)對輕度ABP患者預(yù)后無改善作用，

對重癥ABP的作用仍有待討論；當(dāng)合并膽管炎時，無論ABP

輕重程度都應(yīng)盡早行EST,而膽管結(jié)石的取出應(yīng)在急性情況

趨于穩(wěn)定后進(jìn)行。對此Fiocca等持不同意見，他認(rèn)為ABP

患者24h內(nèi)行ERCP及EST等治療是安全有效的，其效果比

72h內(nèi)保守治療無效轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好。Schepers等通過232

例患者的隨機(jī)臨床對照研究認(rèn)為，在患者出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)

入院、72h內(nèi)接受ERCP及EST治療的治療效果最佳。對于

ERCP會加重AP的擔(dān)心,Pezzilli通過研究發(fā)現(xiàn)無論輕型ABP

還是重型ABP,急診ERCP及EST均能顯著減少并發(fā)癥，降低

病死率，減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用。通過臨床實(shí)踐總結(jié)，ABP

嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關(guān)，發(fā)病24h內(nèi)的病變是可

逆的，發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻狀況后應(yīng)盡早內(nèi)鏡下解除膽道梗阻,

終止高壓膽汁進(jìn)入胰腺。多數(shù)文獻(xiàn)及學(xué)者認(rèn)為ABP患者通過

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻及感染癥狀時，只要無ERCP

禁忌證，均應(yīng)及早行ERCP,阻斷病情進(jìn)展，減少中轉(zhuǎn)外科手

術(shù)的幾率，降低死亡率。既往研究發(fā)現(xiàn)成功行內(nèi)鏡治療的ABP

患者可以阻止胰腺炎的惡性轉(zhuǎn)化。

2.急診內(nèi)鏡治療方式選擇：首先要鑒別有無膽道梗阻性

病變。凡有膽道梗阻者，排除禁忌證后均建議行急診ERCPo

ERCP已成為一種微創(chuàng)有效的診治手段，它不僅可以明確病因,

且可以通過EST、ENBD、ERBD、EPBD等治療達(dá)到解除梗阻、

降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺

炎并發(fā)癥的發(fā)生率。治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內(nèi)

鏡治療能直接針對膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢

膽胰液的引流，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好。對于病情較重、合并

膽管炎及高齡者先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic

nasobiliarydrainage,ENBD）,通暢引流膽汁,待病情穩(wěn)

定后再次行內(nèi)鏡下取石治療；病情較輕，且耐受程度可，則

選擇乳頭括約肌切開（EST）和取石等治療。術(shù)后積極予以

對癥治療，療效滿意。根據(jù)不同情況，還可行經(jīng)口經(jīng)十二指

腸乳頭的膽管內(nèi)引流術(shù)（endoscopicretrogradebiliary

drainage,ERBD)、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)

(endoscopicpapillosphincterballoondilatation,

EPBD)、內(nèi)鏡下膽管塑料/金屬支架引流術(shù)等。當(dāng)患者因十二

指腸乳頭的通路被阻斷時(如腫瘤浸潤、壓迫等)，ERCP較

難開展，此時超聲內(nèi)鏡(EUS)可發(fā)揮其重要的引導(dǎo)作用。

在EUS介導(dǎo)下選擇合適的位置，避開血管，將穿刺針刺入膽

管，并置導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)絲將支架置入，從而使膽道狹窄得

到解除。

(l)EST：即乳頭括約肌切開術(shù)。是經(jīng)口插入電子十二指

腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開刀將括約肌切開,

是急性化膿性膽管炎的首選治療方法。

(2)EPBD：即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)。是在不

破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過

氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)大乳頭開口，以便結(jié)石能順利取出，其優(yōu)

點(diǎn)是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不引起出血。

(3)ENBD：即內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。是通過十二指腸鏡，

將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)

到對膽管堵塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡

治療方法。通過鼻膽管，尚可進(jìn)行反復(fù)膽管沖洗以協(xié)助診治,

并可經(jīng)鼻膽管注入造影劑進(jìn)行膽管造影。

(4)ERBD：即內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)。相對于ENBD,

其免除了患者口咽及鼻腔的不適，也不至于影響患者的進(jìn)食

及儀表。但其置入后無法觀察到膽汁的引流情況，無法進(jìn)行

沖洗等，在進(jìn)行治療選擇時應(yīng)行綜合、充分評估。

(5)內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流：對于無法實(shí)施根治性手

術(shù)的惡性膽管梗阻者，應(yīng)爭取植入膽管金屬支架達(dá)到更持久

的引流效果，并避免多次更換塑料支架。

(6)EUS-BD：即超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)。由于十二

指腸乳頭病變、乳頭周圍憩室、解剖異?；驉盒阅懙拦Ｗ璧?/p>

原因，約3%?5%的患者無法實(shí)施ERCP手術(shù)。而EUS-BD是

ERCP手術(shù)失敗時的一種替代方法。在EUS介導(dǎo)下選擇合適的

位置，避開血管，將穿刺針刺入膽管，并置導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)

絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。

3.急診ERCP的禁忌證

(1)有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸

降段者；

(2)有心肺功能不全、嚴(yán)重腎功能不全者；

(3)非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期;

(4)有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者；

(5)對于碘過敏者(可改用非離子型造影劑，術(shù)前要做

好急救準(zhǔn)備工作)。

4.急診ERCP術(shù)前準(zhǔn)備

(1)知情同意實(shí)施ERCP前，操作醫(yī)生或主要助手應(yīng)向

患者和家屬詳細(xì)講解ERCP操作的必要性，可能的結(jié)果以及

存在的風(fēng)險；并由患者和患者指定的委托人簽署書面知情同

意書。

（2）抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等；擬行

EST的患者術(shù)前必須行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間或國際化

比值（INR）檢測。指標(biāo)異?？赡茉黾覧ST后出血的風(fēng)險，

應(yīng)予以糾正。因病情需要長期抗凝的患者，需請心血管及相

關(guān)科室會診后協(xié)助調(diào)整有關(guān)藥物。

（3）鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀況做全

面評估，結(jié)合單位的實(shí)際情況，決定采用的鎮(zhèn)靜或麻醉方式。

建立靜脈通路以利于給藥；給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧；操作過程

中應(yīng)給予心電、血壓、脈搏及血氧飽和度等實(shí)時監(jiān)測。

（三）手術(shù)治療

多數(shù)急性膽源性胰腺炎不需要外科干預(yù)，即使是重癥胰

腺炎也應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。臨床實(shí)踐表明，重癥

急性胰腺炎時經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加

病死率。當(dāng)重癥患者經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療不能阻止胰腺進(jìn)一步

壞死時，可行經(jīng)皮腹膜后穿刺引流，必要時以微創(chuàng)方式清除

胰腺壞死組織。另外，微創(chuàng)治療無效的胰腺假性囊腫、膿腫

和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥需要外科開腹手術(shù)治療。

與急性膽源性胰腺炎相關(guān)的主要手術(shù)治療是膽囊切除

術(shù)，以解除病因。在我國，由膽道結(jié)石導(dǎo)致ABP的情況非常

多見，膽總管結(jié)石多數(shù)可以通過內(nèi)鏡取石成功，但合并膽囊

結(jié)石則多數(shù)需通過其他手段進(jìn)行治療。直徑小于5mm的結(jié)石

較易進(jìn)入膽總管，從而成為ABP的致病因素。近幾十年來,

腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽

囊結(jié)石的主要選擇。對于膽總管結(jié)石較大、質(zhì)硬，無法內(nèi)鏡

取出者，一般行腹腔鏡膽道探查+膽囊切除術(shù)；通過ERCP等

操作及后續(xù)的治療后，在胰腺炎癥狀穩(wěn)定后，擇期行腹腔鏡

膽囊切除術(shù)，可達(dá)到進(jìn)一步清除結(jié)石、解除膽道梗阻、阻止

胰腺進(jìn)行性壞死的治療目的。

附測試題

1、國人急性胰腺炎最常見的病因是（）

A、藥物B、膽道疾病C、高脂血癥D、酒精

2、急性胰腺炎所致腹痛的最常見放射痛部位是（）

A、左上臂內(nèi)側(cè)