妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教培訓(xùn)課件

妊娠期糖代謝特點(diǎn)空腹低血糖傾向餐后高血糖傾向餐后尿糖酮癥或酮癥酸中毒傾向分娩后糖尿病病情改善2021/10/10星期日1妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教空腹時(shí)低血糖傾向●正常孕婦FBG3-3.3mmol/L，較非妊娠期明顯降低●胎盤產(chǎn)生的雌孕激素刺激胰島β細(xì)胞增殖和分泌，使血INS水平隨孕期增加，加速機(jī)體對(duì)GS利用●孕婦除本身代謝需要外，還需供應(yīng)胎兒●孕期腎糖閾降低，孕婦尿GS排泄增高2021/10/10星期日2妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教餐后高血糖傾向●孕期血容量增加，血液稀釋，胰島素相對(duì)不足●胎盤分泌的激素（E2孕酮、胎盤生乳素）的抗胰島素作用●孕期腎上腺皮質(zhì)激素明顯增加，導(dǎo)致胰島素敏感性↓2021/10/10星期日3妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教

隨妊娠進(jìn)展，具有抗胰島素的激素越來越多，人體對(duì)胰島素敏感性逐漸下降，在整個(gè)孕期，胰島素分泌增加2-3倍，而其活性到孕后期只有非孕婦的30-50%，如果胰島素的增加不足以彌補(bǔ)因敏感性下降而增多的需要量則可發(fā)生糖耐量異常或顯性糖尿病2021/10/10星期日4妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教餐后尿糖

從孕早期就有腎血流量及腎小球?yàn)V過率↑，其中包括GS濾過率↑，但腎小管對(duì)GS重吸收能力不能相應(yīng)↑，使90%孕婦尿GS排出量每h在10mg以上，15%孕婦餐后出現(xiàn)尿糖。2021/10/10星期日5妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教酮癥或酮癥酸中毒傾向●孕期腸吸收脂肪能力增強(qiáng)，脂肪貯存↑而利用↓，血中TG、TC、HDL、LDL均有↑趨勢(shì)，所以正常孕婦有高脂血癥變化，形成易生酮癥病理基礎(chǔ)?！裉ケP分泌的生乳素有抗INS作用，促進(jìn)脂肪分解和酮體形成，在應(yīng)激情況下機(jī)體脂解作用增強(qiáng)，導(dǎo)致血FFA或酮體生成↑易致酮癥。2021/10/10星期日6妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教分娩后糖尿病病情改善分娩后隨胎盤排出，IR因素消失，INS敏感性恢復(fù)，DM病情改善2021/10/10星期日7妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠糖尿病（GDM）指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，可能包括兩種情況●妊娠期糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生的糖尿病，妊娠終止后大部分病人血糖降為正常，糖耐量恢復(fù)正常，但有50%患者在下次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)，25%-75%患者在以后16-25年發(fā)生真性糖尿病●妊娠合并糖尿?。菏窃谠刑悄虿〉幕A(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，在妊娠后發(fā)展為顯性糖尿病。2021/10/10星期日8妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教糖尿病對(duì)母兒的影響對(duì)妊娠的影響對(duì)胎嬰兒的影響對(duì)新生兒的影響對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響2021/10/10星期日9妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教糖尿病對(duì)孕婦的影響●未控制的DM受孕率低，約20%不孕癥●20%-30%發(fā)生妊娠高血壓綜合征，為一般孕婦的3-5倍，如同時(shí)合并高血壓，則并發(fā)先兆子癇的危險(xiǎn)性高達(dá)60%。●25%羊水過多，為一般孕婦的20倍?！褚蚓薮髢夯?qū)m縮力較差，易引起胎位不正導(dǎo)致滯產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血2021/10/10星期日10妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教●酮癥酸中毒：○高血糖酮癥酸中毒：與治療依從性差，應(yīng)用β受體興奮劑抑制子宮收縮或用皮質(zhì)素促胎肺成熟有關(guān)

○低血糖酮癥：與分娩應(yīng)激消耗大量糖原或產(chǎn)后胰島素需要量減少而未及時(shí)調(diào)整劑量有關(guān)。2021/10/10星期日11妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教糖尿病對(duì)胎嬰兒的影響●先天性畸形：發(fā)生率7.5-12.9%，約為非DM的6倍●流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎率約達(dá)10-20%，死胎多發(fā)生在孕36WK后與胎盤供氧不足有一定關(guān)系●巨大兒：發(fā)生率25%，1型糖尿病高達(dá)35-40%，較一般妊娠高2-3倍●低體重兒：嚴(yán)重糖尿病患者因血管病變，子宮胎盤血流量↓造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩2021/10/10星期日12妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教糖尿病對(duì)新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率為正常妊娠的6倍低血糖：發(fā)生率在20-40%，在早產(chǎn)兒和巨大兒中發(fā)生率較高，多發(fā)生于出生后2小時(shí)低血鈣：表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐，嚴(yán)重者喉痙攣、呼吸暫停，常發(fā)生于生后24-72小時(shí)高膽紅素血癥：新生兒黃疸出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度嚴(yán)重心臟肥大：10-20%新生兒發(fā)生肥大性心臟病或心衰，病孩多為巨大兒，高胰島素血癥，心臟病變一般到出生6個(gè)月消失。2021/10/10星期日13妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教糖尿病對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響●遺傳風(fēng)險(xiǎn)很低，約1-3%●遠(yuǎn)期認(rèn)知方面，各家報(bào)道不一●軀體生長(zhǎng)異常，出生后發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)增高2021/10/10星期日14妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠對(duì)糖尿病的影響●易出現(xiàn)低血糖和酮癥酸中毒●對(duì)糖尿病腎病的影響目前尚未明確妊娠是否會(huì)使隱匿性腎病加速變?yōu)轱@性腎病，但認(rèn)為如能控制血糖并不一定進(jìn)展為終末期腎病●對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響，已有視網(wǎng)膜病變者，如果血糖不迅速得到嚴(yán)格控制，會(huì)使病情惡化，因而主張?jiān)?個(gè)月內(nèi)使血糖正?；?021/10/10星期日15妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠對(duì)糖尿病的影響●合并高血壓的糖尿病孕婦，隨妊娠進(jìn)展，血壓增高，不利于腎病及視網(wǎng)膜病變，先兆子癇發(fā)生率及胎兒死亡率均增高?！窈喜⑷毖孕呐K病的糖尿病婦女，圍產(chǎn)期死亡高達(dá)50-67%，因而不主張妊娠，一旦受孕應(yīng)終止妊娠。2021/10/10星期日16妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠糖尿病的診斷2021/10/10星期日17妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠合并顯性糖尿病的診斷●有明顯三多一少癥狀，隨機(jī)血糖＞200mg/dL（11.1mmol/L）●妊娠20周前FBG≥7.0mmol/L2021/10/10星期日18妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠期糖尿病的篩查及診斷●所有非DM的孕婦應(yīng)在妊娠24-28周常規(guī)做50gGS負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）●具有下述高危因素的孕婦：首次妊期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周重復(fù)50gGCT2021/10/10星期日19妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠期高危因素●

肥胖●糖尿病家族史●多囊卵巢綜合征●早孕期空腹尿糖陽(yáng)性●巨大兒分娩史●妊娠期DM病史●多次流產(chǎn)史、死胎史●胎兒畸形史●足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史2021/10/10星期日20妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教50gGCT方法

隨機(jī)口服50gGS，溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，服糖1小時(shí)后抽靜脈血，血糖≥7.8為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100gOGTT，50gGCT1小時(shí)血糖等于或超過11.1mmol/L的孕婦，應(yīng)再檢查FBG，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，不必做OGTT，F(xiàn)BG正常者應(yīng)盡早做OGTT。2021/10/10星期日21妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教診斷標(biāo)準(zhǔn)表1OGTT不同的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖值(mmol/L)

空腹1h2h3hNDDG(1979)100血漿5.810.69.28.1ADA(2000)75血漿5.3108.6－ADA(2000)100血漿5.3108.67.8WHO(1985)75血漿7.0－7.8－方法GS量(g)血樣注：NDDC-美國(guó)糖尿病資料小組；ADA-美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2021/10/10星期日22妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教《妊娠合并DM診斷與治療推薦指南》草案(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)血糖檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷⑴2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L⑵OGTT四項(xiàng)值中2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)⑶50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L以及FBG≥5.8mmol/L2021/10/10星期日23妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠期糖耐量受損定義為OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常，如果為空腹血糖異常應(yīng)復(fù)查空腹血糖。2021/10/10星期日24妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教妊娠糖尿病分級(jí)Ⅰ級(jí)：FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。Ⅰ級(jí)GDM，母兒并發(fā)癥發(fā)生率較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常。Ⅱ級(jí)：FBG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制，PPG≥6.7mmol/L。需加用胰島素治療，Ⅱ級(jí)GDM母兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，胎兒畸形率亦增高。

2021/10/10星期日25妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教GDM治療飲食管理適當(dāng)運(yùn)動(dòng)胰島素治療2021/10/10星期日26妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教飲食管理

飲食管理是在不引起孕婦產(chǎn)生饑餓性酮體，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入量，使之不引起餐后高血糖。2021/10/10星期日27妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教按孕前標(biāo)準(zhǔn)理想體重（DBW）計(jì)算每天所需的總熱卡值：妊娠早期：DBW×（25-35kcal/Kg）妊娠中期：DBW×（25-35kcal/Kg+150kcal）妊娠晚期：DBW×（25-35kcal/Kg+350kcal）哺乳期：DBW×（30-35kcal/Kg+600kcal）2021/10/10星期日28妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教DBW計(jì)算方法身高≤165cm，DBW＝身高（CM）－105cm身高＞165cm，DBW＝身高（cm）－100cm2021/10/10星期日29妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教各營(yíng)養(yǎng)成份比值碳水化合物占總熱卡值的50%-60%蛋白質(zhì)占總熱卡值的15%-20%脂肪占總熱卡值的20%-30%提高膳食可溶性纖維含量，減少單糖及食鹽攝入，多選用綠色蔬菜補(bǔ)充維他命，選用肝或血制品補(bǔ)充鐵，海帶、紫菜補(bǔ)充碘。2021/10/10星期日30妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教按每天四次分餐即早、午、晚餐及睡前熱量攝入分別為10%、30%、30%、10%，在四餐之間各加一小餐分別為5%、10%、5%。為使餐后血糖控制理想水平2021/10/10星期日31妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教飲食治療期間監(jiān)測(cè)孕婦體重●肥胖者孕期體重增加8kg左右。●正常體重者孕期體重增加以不超過12.5公斤為宜?！裨?0周前平均增加3.5-4kg，孕后期每周增加0.3-0.5kg為宜。2021/10/10星期日32妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教運(yùn)動(dòng)療法●孕前和孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少GDM發(fā)生●降低GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型DM的幾率●改善不良妊娠結(jié)局，減少巨大兒發(fā)生率●提高胰島素敏感性適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療的益處2021/10/10星期日33妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)種類因人而異，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，一般使心率保持在120次/分以內(nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般20-30分鐘，選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)如散步。并發(fā)下列疾病不宜運(yùn)動(dòng)：●體位性低血壓●心腦血管并發(fā)癥●增生性視網(wǎng)膜病變●腎病、退行性關(guān)節(jié)病●周圍或自主神經(jīng)病變2021/10/10星期日34妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教胰島素治療適應(yīng)癥●經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療1-2周仍不能使血糖控制到滿意水平●即FBG≥5.6mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L●飲食控制后出現(xiàn)酮癥，增加熱量血糖控制又超標(biāo)者2021/10/10星期日35妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教制劑選擇

根據(jù)病情及胰島素作用特點(diǎn)，選擇不同制劑●急需控制血糖，糾正代謝紊亂及酮癥時(shí)用短效胰島素，皮下注射，也可用微量泵或胰島素泵持續(xù)輸注●病情穩(wěn)定者可用中短效混合胰島素和/或與中效或長(zhǎng)效胰島素單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用●速效胰島素類似物Aspart、Lispro雖可能更好降低餐后血糖峰值，使胎兒較少暴露于高血糖，減少低血糖發(fā)生率，從理論上可能對(duì)胎兒更有利，但其安全性尚需進(jìn)一步研究。但在歐洲及美國(guó)，諾和銳已被批準(zhǔn)用于1型糖尿病的妊娠患者。2021/10/10星期日36妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教胰島素劑量

個(gè)體差異性較大，尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般從小劑量開始，根據(jù)病情，孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。2021/10/10星期日37妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教●孕早期胰島素用量較少，一般按0.2-0.7kg/d，早餐前胰島素占日總量2/3或1/2，午晚餐前為總量的1/3或1/2，如孕前已用胰島素者，其用量應(yīng)較孕前減少1/3左右●隨孕周增加，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)產(chǎn)生增多，胰島素用量不斷增加，可比非孕期增加50%-100%，胰島素用量高峰時(shí)期在孕32-33周?！袢焉锬┢冢鄶?shù)患者用量較孕前增加2/3-4/52021/10/10星期日38妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教分娩日胰島素應(yīng)用

分娩期間既存在精神緊張，疼痛等使血糖增高因素，又存在進(jìn)食少，消耗多等使血糖降低因素，致血糖易波動(dòng)。為減少新生兒低血糖發(fā)生率，分娩期間血糖應(yīng)保持在4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dl）2021/10/10星期日39妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教●經(jīng)陰道分娩者，分娩日胰島素量應(yīng)減少1/3，適量進(jìn)餐，必要時(shí)靜滴50%GS，并按每2-5gGS加1單位普通胰島素輸注?！衿矢巩a(chǎn)或引產(chǎn)于前晚停用長(zhǎng)效胰島素，改為短效胰島素，第二天晨停用胰島素，引產(chǎn)過程中禁食，改用胰島素為靜脈給藥，按4gGS給1U正規(guī)胰島素比例，給予或?qū)⒁葝u素加入生理鹽水中通過胰島素泵給予，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)劑量，將血糖維持在5-7mmol/L。2021/10/10星期日40妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教如手術(shù)毋需禁食，可不必禁食，每1-2h測(cè)一次血糖，按血糖調(diào)節(jié)劑量●血糖＜100mg/dl不給胰島素●血糖＜70mg/dl輸注5%GS以2.5mg/kg/min給予●血糖100mg-140mg/dl給胰島素1U/h●血糖141-180mg/dl給胰島素1.5U/h●血糖181-220mg/dl給胰島素2U/h●血糖＞220mg/dl給胰島素2.5U/h2021/10/10星期日41妊娠糖尿病專題知識(shí)宣教產(chǎn)后胰島素需要量明顯減少●陰道分娩后第二天能正常進(jìn)食者，應(yīng)測(cè)定血糖再?zèng)Q定是否需要胰島素或減量，或第二天早上先給分娩前胰島素劑量的1/3或1/2，以后按血