肺炎病人的護(hù)理

關(guān)于肺炎病人的護(hù)理一、肺炎概述定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主原因

第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天原因

1、病原體變遷

2、病原學(xué)診斷困難

3、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加

4、易感人群結(jié)構(gòu)改變吸煙人群低齡化人口老齡化

5、免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【病因與分類】病因感染：最常見的病因非感染:理化、免疫、藥物、過敏解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、細(xì)菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等（一）、感染性肺炎第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌4、真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5、其他病原體：立克次體、弓形蟲第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)（二）、非感染性肺炎第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－桿菌20％

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎球菌約30％

G－桿菌50％常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多死亡率高（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài)第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2、臨床診斷依據(jù)：a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b、發(fā)熱；c、肺實(shí)變體征和/或濕羅音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X線示斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。3、致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。1、社區(qū)獲得性肺炎CAP第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3、誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。

2、醫(yī)院獲得性肺HAP第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（四）、解剖分類1、肺泡炎變

Cohn孔單個(gè)、多個(gè)肺葉

肺段。肺實(shí)質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。大葉性(肺泡性)肺炎第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、起于支氣管

細(xì)支氣管

終末細(xì)支氣管

肺泡的炎癥。2、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3、X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變體征。小葉性(支氣管性)肺炎第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、累及支氣管壁及周圍組織,肺泡壁。因病變?cè)陂g質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。

2、由細(xì)菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。

3、X線示一側(cè)或雙肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。間質(zhì)性肺炎第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天大葉性肺炎正常胸片第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天正常胸片支氣管肺炎第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺炎正常胸片第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【診斷要點(diǎn)】1、癥狀及體征:起病急、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛、叩診濁音或?qū)嵰簦犜\肺泡音減弱可聞及濕啰音2、胸部x線片：以肺泡浸潤為主3、實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌性：WBC↑、中性?！?/p>

，或WBC→、中性粒↑

；病原學(xué)：痰涂片格蘭染色；血清學(xué)：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)→衣原體感染第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：1、局部炎癥程度2、肺部炎癥的播散3、全身炎癥反應(yīng)程度嚴(yán)重程度評(píng)估第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、病史：年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2、體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40℃或<35℃，BP<90/60mmHg，意識(shí)障礙等3、實(shí)驗(yàn)室：WBC>2萬或<4千，S<1千，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；4、影象學(xué)：X線胸片病變累及一個(gè)葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大或出現(xiàn)胸腔積第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天.1、意識(shí)障礙；2、R>30次/分；3、BP<90/60mmHg；4、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h病變擴(kuò)大>50%；6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。我國診斷重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、痰涂片或培養(yǎng)2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引3、支氣管肺泡灌洗4、血和胸腔積液培養(yǎng)確定病原體第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【治療】

1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。①經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料選擇抗生素

②抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素。第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。①青壯年、無基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等②老年、有基礎(chǔ)疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等③HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類

第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天.3、抗生素用藥48~72小時(shí)后評(píng)價(jià)①體溫下降②癥狀改善③白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常④X線胸片可無改變第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病長期用藥史COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等免疫抑制劑或長期應(yīng)用抗生素史第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）身體狀況

1.癥狀

全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰：黏液痰→鐵銹色痰→膿→稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽時(shí)加重、呼吸困難第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）心理、社會(huì)狀況煩躁不安、焦慮、恐懼（四）輔助檢查血常規(guī)：感染血象痰液檢查：痰培養(yǎng)標(biāo)本在用抗生素之前采集X線檢查：肺紋理增粗、炎性浸潤血?dú)夥治觯貉醴謮?、二氧化碳分壓?1頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷及依據(jù)】體溫過高與肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效與胸痛、疲乏、氣管支氣管分泌物增多有關(guān)潛在并發(fā)癥感染性休克

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理目標(biāo)】體溫逐漸恢復(fù)正常能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及處理第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】1、休息與生活護(hù)理：臥床休息病室安靜、溫度18~20℃、濕度50~60%口腔護(hù)理一、體溫過高第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食飲水，1～2L/d3、降溫護(hù)理首選物理降溫不宜使用阿司匹林保持床單位及衣服干燥第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4、病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，觀察熱型重點(diǎn)觀察兒童、老人及重癥肺炎患者5、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)頭孢：皮疹，胃腸不適；喹諾酮類：皮疹，惡心補(bǔ)液，鈉＜145mmol/L,尿比重＜1.020第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】二、清理呼吸道無效鼓勵(lì)多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑

第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】三、感染性休克1、病情觀察生命體征精神意識(shí)皮膚黏膜出入量及中心靜脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、搶救配合體位：中凹臥位高濃度吸氧，氧分壓＞60mmhg補(bǔ)充血容量：右旋糖酐/平衡液明顯酸中毒：單通道輸入碳酸氫鈉用藥護(hù)理：多巴胺，間羥胺，口唇紅潤，肢端溫暖，收縮壓在90~100mmhg，尿量＞30ml/h第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免病因、誘因2.生活知識(shí)指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、注射肺炎球菌疫苗3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診【健康指導(dǎo)】第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.能否配合降溫措施，體溫維持在正常范圍3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次數(shù)減少4.能否有效監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象并做好相關(guān)處理和治療配合

第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

二、肺炎鏈球菌肺炎

概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。2、以冬春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。3、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制一、病因1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時(shí)，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時(shí)、加熱至52℃10分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫→RBC、WBC滲出→含菌的滲出液→

Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】一、誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驅(qū)癥狀

多日上呼吸道感染史三、癥狀1、起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39--40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留熱。2、胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，甚至紫紺，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；肺部體征早期肺部體征無明顯異常。肺實(shí)變期叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天自然病程大致1--2W。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥（現(xiàn)已少見）1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、血常規(guī)WBC（10-20x109/L）,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。3、痰培養(yǎng)：確定病原體第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4、X線檢查早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。實(shí)變期

實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【診斷】1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測(cè)----主要依據(jù)第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【治療】一、抗菌藥物治療

1、首選青霉素G成年輕癥240萬U/dQ8h,im稍重240萬U-480萬U/dq6h或q8h,ivgtt重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬U/dQ6h,ivgtt一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌肺炎

（staphylococcus

pneumonia）第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2、常伴發(fā)于有基礎(chǔ)疾病3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因1、G+球菌，HAP中占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病理支氣管或肺泡破潰→氣體進(jìn)入間質(zhì)，并與支氣管相通。壞死組織/膿液阻塞細(xì)支氣管→單向活瓣→張力性肺氣囊腫皮膚感染灶葡萄球菌經(jīng)血行→肺部→多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞→單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫。第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。2、毒血癥明顯，嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見。第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、體征1、早期可無體征，常與中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時(shí)，有實(shí)變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天X線1、胸片顯示肺葉或段實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。第63頁,共69頁，2024年2月25日，星期天化膿性肺炎第64頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WBC增高，S%