早產(chǎn)兒護(hù)理查房

關(guān)于早產(chǎn)兒護(hù)理查房護(hù)理評估病人一般資料

床號：12床姓名：廖XX

性別:

女

年齡:

30分鐘主訴：因孕32周生后30分鐘第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估2、現(xiàn)病史患兒第3胎第3產(chǎn)，孕32+4周，陰道分娩，生后反應(yīng)正常，體重低，羊水無污染及1分鐘阿氏評分9分，遂由家屬送入我科，患兒起病以來無咳嗽、吐沫。遂由家屬送入我科，擬“早產(chǎn)兒”收入住院治療。入院時(shí)護(hù)理查體:T：不升，P：142次/分，R：46次/分，患兒早產(chǎn)兒外觀，精神反應(yīng)差，無口吐白沫，全身皮膚、粘膜無黃染，面色口唇無發(fā)紺，咽無充血。呼吸46次/分，呼吸淺表，不規(guī)則。入院后遵醫(yī)囑行病危、重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理、吸痰、洗胃、溫箱保溫、用藥護(hù)理、預(yù)防感染、禁食、密切觀察病情變化等護(hù)理措施?；純河?018年1月6日09:05停禁食改吸吮早產(chǎn)兒奶配方奶q3h，1月6日20:10患兒開始出現(xiàn)呼吸暫停，1月10日患兒全身皮膚輕度黃染，1月11日患兒奶量遞增，吸吮較前有力，反應(yīng)尚好。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù):9.17×10^9/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.77×10^12/L;血紅蛋白:170g/L↑;血小板計(jì)數(shù):272×10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比:38.2%↓;淋巴細(xì)胞百分比:52.0%↑;ABO血型:AB型;RH(D):(+)陽性。肝功能提示輕度黃疸。心肌酶譜提示心肌未見受損。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估3、家族史父母體鍵，否認(rèn)近親結(jié)婚及家族遺傳史4、個(gè)人史:G3P3早產(chǎn)順產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息搶救史，出生體重2.1kg喂養(yǎng)史：生后人工喂養(yǎng)。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)P1：體溫調(diào)節(jié)無效與體溫調(diào)節(jié)功能不完善，產(chǎn)熱少、散熱多等有關(guān)目標(biāo)：維持體溫正常（1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，使體溫保持在36.5℃-37.4℃，每4小時(shí)測體溫一次。（2）保持體溫衡定，低出生體重兒體表面積大，皮膚等熱量易喪失，體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱不足，生后應(yīng)立即將體表的水分擦干，放入預(yù)熱的暖箱中，調(diào)節(jié)暖箱溫度為33.5℃，相對濕度保持在70%-80%腹壁溫度保持在36.5℃，肛溫37℃.（3）環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒對早產(chǎn)兒能量消耗影響大，因此，治療和護(hù)理操作均應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕柔，使暖箱開放時(shí)間限制在最短時(shí)間內(nèi)。護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)評價(jià)：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)P2:有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)目標(biāo)：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染（1）每次護(hù)理患兒前后均應(yīng)洗手，各種操作治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）奶具一人一用，用后清潔，消毒。（3）做好口腔護(hù)理，臀部皮膚護(hù)理，特別在使用藍(lán)光治療時(shí)有大小便及時(shí)更換尿片，保持臀部皮膚清潔干燥，避免臀紅的現(xiàn)象發(fā)生，做好臍部護(hù)理，每日清晨沐浴后用碘伏消毒，避免糞尿液污染，床單若有污染應(yīng)及時(shí)更換，保持全身皮膚的清潔。（4）保持皮膚完整性，防止皮膚損傷，減少穿刺次數(shù)，輸液時(shí)防止液體外滲，增加巡視次數(shù)，防止肢體腫脹情況的發(fā)生。（5）患兒暖箱應(yīng)每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周終末消毒一次，出院后暖箱進(jìn)行終末消毒。（6）患兒床單、浴巾、布類用品均應(yīng)高壓滅菌。評價(jià)：患兒未發(fā)生感染現(xiàn)象第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)P3:有呼吸暫停的危險(xiǎn)與呼吸中樞，呼吸器官和肺發(fā)育不良有關(guān)目標(biāo)：患兒在住院期間呼吸平穩(wěn)（1）維持有效呼吸，及時(shí)清理呼吸道分泌物，仰臥位時(shí)在肩部放置小軟枕保持高度在2-3cm，避免頸部彎曲。（2）監(jiān)測血氧飽和度，使血氧飽和度維持在90%-95%，有缺氧癥狀時(shí)及時(shí)給予氧氣吸入，一旦癥狀改善，立即停用以防發(fā)生氧療并發(fā)癥。（3）有呼吸暫停時(shí)，應(yīng)給予人工呼吸復(fù)蘇法，可刺激皮膚、托背、輕拍足底的等方式刺激呼吸，刺激無效的患兒應(yīng)給予面罩，皮囊加壓通氣，直到恢復(fù)正常呼吸及心率，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予氨茶堿4-6mg/kg靜脈輸注。評價(jià)：患兒1月6號-1月8號出現(xiàn)呼吸暫停。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)N1護(hù)士曾冬枚P4:清理呼吸道無效咳嗽反應(yīng)差，呼吸道分泌物不能清除以及喂養(yǎng)不當(dāng)，嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患兒未發(fā)生窒息的危險(xiǎn)（1）合理喂養(yǎng)，選擇大小適宜的奶孔，喂奶時(shí)要有耐心，按需喂養(yǎng)，適當(dāng)增加奶量。（2）喂奶后應(yīng)采取右側(cè)臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，減少嘔吐現(xiàn)象的發(fā)生。（3）鼻飼患兒喂養(yǎng)前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，無殘留無腹脹再給予適量的奶量。（4）患兒有痰液時(shí)給予吸痰，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢。（5）由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其功能不完善，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。評價(jià)：患兒未出現(xiàn)清理呼吸道無效現(xiàn)象第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)N2護(hù)士劉紹汾P5:焦慮與患兒家屬缺乏相關(guān)知識以及對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任度有關(guān)（1）入院時(shí)與家屬進(jìn)行交接，建立腕式識別帶，建立腕式識別制度，核對患兒姓名，性別，體重，出生日期。（2）向患兒家屬介紹早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及常規(guī)護(hù)理知識，精神反應(yīng)，以及護(hù)理情況，減少家屬的焦慮情緒。（3）采取隔離保護(hù)措施，每日進(jìn)行探視，告知患兒的病情發(fā)展，奶量，大小便情況，是否有發(fā)熱。（4）指導(dǎo)家屬如何進(jìn)行正確的喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，奶瓶每次使用前應(yīng)消毒，做到按需喂養(yǎng)，根據(jù)環(huán)境溫度適當(dāng)添減衣物，以患兒四肢溫暖，不出汗為宜。（5）告知家屬出院后隨訪前半年1-2個(gè)月隨訪一次，后半年2個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，以及按時(shí)接種預(yù)苗。（6）幫助父母樹立照顧小兒的信心，減輕父母的焦慮情緒，給小兒提供一個(gè)良好的成長環(huán)境。評價(jià)：經(jīng)過健康教育使父母減輕了焦慮情緒，正視現(xiàn)狀，并了解了早產(chǎn)兒的護(hù)理知識。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)N2護(hù)士彭艷紅P6:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、消化功能差、吞咽差護(hù)理目標(biāo)：患兒消化吸收良好，無潴留(1)盡早開奶，防止低血糖，吸吮情況好的給予母乳喂養(yǎng)及早產(chǎn)兒配方奶，吸吮能力差的給予鼻飼，或遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。(2)奶量根據(jù)患兒的吸吮能力以及消化能力適量增加，以不發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留為原則。(3)喂養(yǎng)期間，仔細(xì)觀察有無腹脹嘔吐等情況，以防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，若有嘔吐，腹脹應(yīng)暫禁食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極采取措施。(4)早產(chǎn)兒喂奶后應(yīng)采取右側(cè)臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，有利于消化吸收。(5)每日詳細(xì)記錄出入量，準(zhǔn)確測體重并記錄，以滿足每日的需要量。(6)早產(chǎn)兒奶粉濃度不能過高，以免引起消化不良，腹脹。評價(jià)：患兒1月8號出現(xiàn)腹脹，禁食，未發(fā)生嘔吐的情況。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價(jià)N2護(hù)士彭艷君P7:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，核黃疸，呼吸暫停，肺透膜病，壞死性小腸炎，硬腫癥，皮膚完整性受損（1）預(yù)防顱內(nèi)出血，將燈光調(diào)暗或者用浴巾遮蓋暖箱，保持室內(nèi)安靜，及時(shí)清除各種報(bào)警聲，避免驚擾患兒，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，關(guān)暖箱門時(shí)動作輕柔，遵醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察患兒的神志，吃奶情況，精神狀態(tài)，肌張力，囟門張力等情況。（2）預(yù)防核黃疸，定時(shí)用經(jīng)皮監(jiān)測膽紅素，觀察患兒皮膚黃染程度，肌張力，有無嗜睡，拒奶等情況。（3）預(yù)防硬腫癥，根據(jù)患兒的體重設(shè)置暖箱溫度，患兒四肢冷時(shí)用浴巾遮蓋，防止散熱，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)快速進(jìn)行，縮短開關(guān)門的時(shí)間。（4）預(yù)防壞死性小腸炎，合理喂養(yǎng)，嚴(yán)格配置配方奶濃度，少量多餐。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護(hù)師郭小梅留置針的護(hù)理：①留置針使用時(shí)間為72-96小時(shí)②使用期間應(yīng)保持局部皮膚的清潔干燥，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)皮膚部位有無紅腫、滲液。③保持管路通暢，輸液結(jié)束后使用一次性封管液正壓豐管。④嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)部位有無出血、膠布有無脫落，并及時(shí)處理。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護(hù)師文姣：患兒應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患兒的體重掌握每日需要的液體量，輸液時(shí)經(jīng)常巡視，防止患兒拔針，腫脹情況的發(fā)生。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護(hù)師張淋：早產(chǎn)兒應(yīng)該實(shí)行保護(hù)性隔離措施，病房每日通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒，護(hù)理人員注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N2護(hù)師鄒小全氨茶堿為常見的茶堿類平喘藥主要作用有1、松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充血和水腫2、小劑量使用可以增強(qiáng)呼吸肌的收縮力和心輸血量3、擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管4、增加腎血流量，提高腎臟濾過率具有利尿作用，氨茶堿使用期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的用藥請況，嚴(yán)格控制滴速，新生兒用量為4-6mg/kg。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護(hù)師曾慧英輸液泵的操作注意事項(xiàng)：1、使用前應(yīng)檢查輸液泵的性能是否良好2、正確設(shè)置輸液速度，液體總量，機(jī)器啟動后不要移動機(jī)器，輸液管道不能折疊，保持輸液通暢。3、注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生漏液，滲液，機(jī)器報(bào)警及時(shí)給予處理，排除報(bào)警障礙，防止液體輸入失控。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護(hù)師王芳芳墜床防范措施及正確核對腕式帶：①每日晨給患兒沐浴時(shí)應(yīng)抱緊患兒，關(guān)好暖箱，采取標(biāo)本時(shí)應(yīng)正確核對患兒腕帶如床號、姓名、性別、住院號、體重等信息。②腕式帶班班進(jìn)行交接巡視，隨時(shí)觀察腕帶有無脫落，字跡是否清晰，檢查松緊度肢端血運(yùn)情況及皮膚完整性。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N3護(hù)師李輝藍(lán)光治療的護(hù)理：1、藍(lán)光治療前應(yīng)檢查藍(lán)光箱燈管是否完好，照光前清潔皮膚，用黑色眼罩遮蓋雙眼，保護(hù)會陰和足部室溫低要預(yù)熱待箱溫到30度左右方將患兒抱入內(nèi)，濕度保持在55%-65%。2、光照時(shí)的護(hù)理：①患兒應(yīng)躶體置于箱內(nèi)中央，若因移動體位后應(yīng)予糾正。②保持玻璃床板的透明度，若因患兒嘔吐、大小便污染應(yīng)及時(shí)清除干凈。③由于光療時(shí)不顯性水增加，要注意補(bǔ)液和喂水。④對于比較瘦小的患兒，臀部及足跟可因長時(shí)間壓迫引起皮損，應(yīng)每2小時(shí)翻身一次。⑤注意觀察病情變化，如黃疸消退情況，并發(fā)癥（如青銅癥、核黃疸、）每4小時(shí)測體溫一次，大于39度行物理降溫，每2小時(shí)監(jiān)測生命體征，做好記錄。3、照光后的護(hù)理：光療結(jié)束后應(yīng)檢查皮膚情況，繼續(xù)觀察皮膚黃疸反跳現(xiàn)象。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育N4主管護(hù)師袁雪梅：①壞死性小腸炎應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測大便的顏色，一般剛出生的患兒解墨綠色稀便，3天左右過度到黃綠色再到黃色軟便，喂奶1到2小時(shí)后應(yīng)觀察有無腹脹，嘔吐，如嘔吐黃綠色液體應(yīng)警惕壞死性小腸炎，禁食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。②預(yù)防顱內(nèi)出血，減少聲光刺激，頭部制動，動作輕柔。③核黃疸方面要嚴(yán)格觀察皮膚顏色，定期監(jiān)測黃疸指數(shù)，必要時(shí)抽血復(fù)查。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病介紹N4主管護(hù)師護(hù)士長郭云燕前言：早產(chǎn)兒是指小于37周的未成熟兒，其出生體重大部分在2.5kg以下，頭圍在33cm以下原因：妊娠期高血壓，胎盆早期剝離或前置胎盆，多胎妊娠或羊水過多等。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病介紹臨床表現(xiàn)：①早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，色紅，皮下脂肪少，肌肉少，指甲短軟，胎毛長，頭大，囟門寬，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，足底紋少男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹