肺部真菌感染的診治進(jìn)展

關(guān)于肺部真菌感染的診治進(jìn)展2.

是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染肺部真菌感染不包括真菌寄生、真菌作為過敏原引起的支氣管哮喘。

原發(fā)性－免疫功能正常，有或無臨床肺部真菌感染癥狀的肺部真菌感染。繼發(fā)性－指伴宿主因素和免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見。

第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天一、肺部真菌感染的流行病學(xué)流行病學(xué)：肺部真菌感染占深部真菌感染的60％以上該病發(fā)生率不斷增加病死率50-88％（過去10年）我國以白念和曲霉菌肺部感染多見

20世紀(jì)50年代0.3％肺部真菌感染有逐年升高趨勢(shì)70年代中期11.3％增加了35.7倍第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌感染67％醫(yī)院感染中真菌感染23％白念為主，呈下降趨勢(shì)念珠菌占第一位非白念次之，呈上升趨勢(shì)曲霉及隱球菌占第二位耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趨勢(shì)。第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天二、肺部真菌感染的檢測(cè)方法1.肺組織活檢病理學(xué)檢查確診方法無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性2.臨床診斷：多次規(guī)范的痰培養(yǎng)陽性保護(hù)性毛刷取得的痰培養(yǎng)陽性支氣管肺泡灌注液培養(yǎng)陽性新生隱球菌陽性合格痰鏡檢和培養(yǎng)或發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體、囊內(nèi)小體第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

肺外周達(dá)胸膜處結(jié)節(jié)、實(shí)變病肺曲霉感染灶、暈輪征

10－15天后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)影像學(xué)變區(qū)液化，出現(xiàn)空洞或新月征。雙肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變肺孢子菌感染征象。同時(shí)伴低氧血癥。第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天3.曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)－早期診斷－血中抗原測(cè)定臨床及影像改變前數(shù)天即陽性敏感性達(dá)80%以上特異性臨床及影像學(xué)改變出現(xiàn)數(shù)天后表達(dá)

1,3-β-D葡聚糖抗原(G)陽性可能為念珠菌或曲霉感染念珠菌、曲霉定植時(shí)G陰性

不能用于早期診斷血液真菌抗體測(cè)定可用于疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4.血液真菌DNAPCR法痰液真菌DNA

二者敏感性、特異性都較高但易被污染，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、肺部真菌感染的診斷1.診斷依據(jù)：

1）宿主因素①外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒＜0.5×109/L，且持續(xù)＞10天②體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：

a.之前60天內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少＞10天；

b.之前30天內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；

c.有侵襲性真菌感染病史；

d.患AIDS；

e.存在移植物抗宿主病癥狀和體征；

f.持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；

g.有慢性基礎(chǔ)病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素。第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天2）臨床特征：肺曲菌感染的肺部影像學(xué)特征主要特征肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征肺部感染的癥狀和體征次要特征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺浸潤影持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極抗菌治療無效。第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天3）微生物學(xué)檢查：①合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)兩次陽性；②BAL液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；③合格痰或BAL液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌；④合格痰或BAL液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；⑤血標(biāo)本GM抗原陽性；⑥血標(biāo)本G抗原陽性；⑦血液、胸腔積液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。

4）肺組織病理檢查第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天常見IPFI的抗真菌治療菌種所選藥物侵襲性肺曲霉菌伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。必要時(shí)可兩種聯(lián)合。肺隱球菌病宿主免疫損害時(shí)兩性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑療程8周－3月輕癥患者兩性霉素B

或氟康唑400mg/d.次

8－10周不伴有腦膜炎的AIDS伊曲康唑口服液400mg/d

療程視病情適當(dāng)延長肺毛霉菌病唯一有效：兩性霉素B+氟胞嘧啶控制基礎(chǔ)?。ㄈ鏒M、中性粒細(xì)胞減少）病灶局限：可手術(shù)切除第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天菌種所選藥物肺孢子菌肺炎急性重癥患者SMZ75mg/kg.d呼吸空氣時(shí)TMP15mg/kg.dPaO2≤70mmHg

給藥前15-30強(qiáng)的松40mgbid×5天分鐘口服強(qiáng)的松40mgqd×5天強(qiáng)的松20mgqd×11天強(qiáng)的松：用法同上另選克林霉素600mg靜滴q8h×21天伯氨喹30mg/dpo或噴他脒4mg/kg×21d非急性輕中癥①SMZco2片q8h×21d克林霉素300-450mg呼吸空氣時(shí)②氨苯砜100mgqdpo另選q6hpo×21dPaO2＞70mmHgTMP30mgq8hpo伯氨喹15mg/dpo×21d++靜滴，分兩次，每次6-8h×21天第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天常見IPFI的抗真菌治療念珠菌感染的抗真菌藥物選擇菌種推薦藥物白念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)兩性霉素B曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等需靜脈給藥；血漿蛋白結(jié)合率高；可通過胎盤屏障；腦脊液濃度低；血半衰期24h；腎臟清除慢0.5-1mg/kg.d；開始1-5mg給藥，后每日或隔日增加5mg，避光緩慢靜滴（＞6h）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀，避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用，注意輸液中反應(yīng)（加少量激素，先用解熱藥及抗組胺藥）兩性霉素B脂質(zhì)體同上易在肝、脾中濃集腎臟中較少蓄積；清除半衰期100-150h兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體ABLC5mg/kg；兩性霉素B膽固醇復(fù)合體ABCD3-4mg/kg；兩性霉素B脂質(zhì)體L-AmB3-5mg/kg；開始低劑量，漸加量，滴注時(shí)間可縮至1-2h腎毒性明顯減低，輸液反應(yīng)大為減少，仍需監(jiān)測(cè)肝腎功第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)氟胞嘧啶隱球菌、念珠菌屬、單用易耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)用口服生物利用度78-90％，達(dá)峰時(shí)間2h，分布廣泛，腦濃度為血濃度的50-100％，半衰期2.4-4.8h，90％以上原形從腎排出100-150mg/kg.d分4次口服，靜脈分2-4次給藥。成人2.5g，滴速4-10mg/分監(jiān)測(cè)血液及肝臟不良反應(yīng)；腎功不全、過敏者禁用；妊娠婦女慎用；孕婦不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜與骨髓移植藥同用卡泊芬凈曲霉菌、念珠菌屬、肺孢子菌，對(duì)隱球菌、毛霉、鐮刀霉屬無活性血濃度與