環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的診治

關于環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的診治一環(huán)樞椎的解剖特點第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天樞椎(C2)齒狀突椎體橫突下關節(jié)面上關節(jié)面前面后面?zhèn)葔K棘突第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天齒狀突寰椎的旋轉中心橫突橫突孔椎動脈神經(jīng)根溝側塊，較大關節(jié)面棘突(分叉)樞椎(C2)AnteriorViewPosteriorView第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天下頸椎C3toC7一般前凸20°to40°每個患者單獨評估所以節(jié)段都有間盤第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天下頸椎

C3-C7橫突椎體脊神經(jīng)溝側塊椎板椎弓根上關節(jié)面椎孔分叉的棘突橫突孔橫斷位第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天脊神經(jīng)溝鉤椎關節(jié)關節(jié)（過渡）C5-6-7高運動性損傷風險增加下頸椎

C3-C7前位第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天椎骨突起(C7)大而長的棘突解剖標志棘突橫斷位第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（一）環(huán)樞關節(jié)的組成

1環(huán)齒前關節(jié)：由環(huán)椎的齒狀突關節(jié)面與樞椎的齒狀突前關節(jié)面組成，關節(jié)面薄而松。成人此關節(jié)間隙<3mm，兒童<5mm。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2環(huán)齒后關節(jié)：

由環(huán)椎橫韌帶與樞椎齒狀突后關節(jié)面組成。

3環(huán)樞外側關節(jié)（2個）：

兩側環(huán)椎下關節(jié)面與樞椎上關節(jié)面構成。其關節(jié)面較平，并有向外下傾斜。傷后易向前脫位。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）環(huán)樞椎穩(wěn)定的解剖因素

1齒狀突的完整性。

2環(huán)樞椎關節(jié)周圍韌帶的完整性。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

A環(huán)椎橫韌帶

B環(huán)椎十字交叉韌帶

C翼狀韌帶

D齒突尖韌帶以及環(huán)樞前膜、環(huán)樞后膜等。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天正常情況下，由于齒狀突及環(huán)椎橫韌帶完整，當頭屈曲或過伸時，環(huán)樞椎之間均將受到齒狀突及環(huán)椎橫韌帶的限制，環(huán)椎不會出現(xiàn)過度的前移或后移，從而維持環(huán)樞椎之間的穩(wěn)定。其它韌帶對維持環(huán)樞關節(jié)的穩(wěn)定也起一定的作用。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的定義

1.

環(huán)樞椎不穩(wěn)定：

由于齒狀的完整性缺失（如骨折、缺如、發(fā)育不良等），或環(huán)樞椎之間的連接松弛或斷裂（如環(huán)椎橫韌帶斷裂、前、后縱韌帶、環(huán)樞膜、環(huán)樞側塊關節(jié)囊松弛），當患者屈頸時環(huán)椎便前移，伸頸時環(huán)椎復位或繼續(xù)后移，脊髓在環(huán)樞椎間反復受到刺激出現(xiàn)脊髓病癥狀。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.環(huán)樞椎脫位：

當環(huán)椎向前或向后移位后，環(huán)樞椎之間的連接組織在移位后的位置上仍保持相當?shù)膹姸?，使環(huán)椎在移位后的位置上穩(wěn)定，病人頸椎的伸屈動作不能改變環(huán)樞椎的相對位置。脫位后脊髓往往受到樞椎椎體后上緣的靜態(tài)壓迫。第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的原因第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（一）先天性發(fā)育異常，引起環(huán)樞椎不穩(wěn)主要是齒狀突的發(fā)育異常，有時合并環(huán)椎枕骨化或Klippel-Feil短頸畸形。

1齒狀突發(fā)育不良。

2齒狀突缺如。

3齒狀突分離（齒突骨）。易與齒狀突骨折不連相混淆。區(qū)別在于齒突骨發(fā)育較小，斷端光滑。而骨折病人發(fā)育正常。

第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

齒狀突缺如或齒狀突發(fā)育不良時，環(huán)樞椎之間便喪失了環(huán)椎橫韌帶與齒狀突之間的相互鎖扣關系，致使環(huán)椎向前脫位，從而引起脊髓壓迫癥狀。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

當齒狀突分離（齒突骨）時，游離的齒狀突可隨環(huán)椎移動，可造成橫韌帶松弛，同時其它韌帶如翼狀韌帶及齒狀尖韌帶也會出現(xiàn)松弛，最終導致環(huán)樞關節(jié)不穩(wěn)或脫位并出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）創(chuàng)傷,創(chuàng)傷引起的環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位較常見，其主要類型有：

1.環(huán)椎椎弓骨折（Jefferson骨折)。當X線正位顯示環(huán)椎兩側塊向外分離移位距離之和大于6.9mm時，說明橫韌帶己完全斷裂。第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2環(huán)椎橫韌帶斷裂。X線側位片上環(huán)椎向前脫位（ADI間隙>5mm），而齒狀突完整，則可診斷。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

3齒狀突骨折。分類方法較多，用得最多的是Anderson分類。將齒狀突骨折分為三類：

1）齒尖骨折：為齒尖韌帶及一側翼狀韌帶附著的斜行骨折，占4%。第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2）齒狀突基底部骨折：為齒狀突與樞椎椎體連接處的骨折，最常見，占65%。其穩(wěn)定性差，晚期易發(fā)生骨不連。

3）為樞椎體部骨折：骨折下端有一大的松質(zhì)骨基底，骨折線常涉及一側或兩側關節(jié)面。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）炎癥，非特異性及特異性炎癥

1頸部感染。如扁桃腺炎、中耳炎、咽炎、頸淋巴結炎等均可致咽后壁淋巴結炎，從而使鄰近的環(huán)樞關節(jié)產(chǎn)生反應性關節(jié)炎，引起關節(jié)積液、橫韌帶松弛致環(huán)樞椎脫位。第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2類風濕性頸椎炎

類風濕主要浸襲滑膜組織，頸椎有較多的滑膜關節(jié)，滑膜炎可侵襲小關節(jié)、滑囊、和韌帶、軟骨，從而導致關節(jié)囊及韌帶松弛—不穩(wěn)或脫位。

第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性頸椎炎受累最多的關節(jié)是：環(huán)枕關節(jié)、環(huán)樞關節(jié)、及Luschka關節(jié).第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天類風濕性關節(jié)炎的臨床特征

1）環(huán)樞椎半脫位

2）下頸椎半脫位

3）顱骨下沉（環(huán)枕關節(jié)及環(huán)樞關節(jié)面破壞所致），或稱齒突向上移位，臨床上脊髓壓迫呈進行性加重。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的臨床表現(xiàn)及診斷

由于造成環(huán)樞椎不穩(wěn)的原因、類型及具體情況不同，其臨床表現(xiàn)與X線改變也不一樣。除相應疾病的臨床表現(xiàn)外，絕大多數(shù)患者具有以下的癥狀及體征。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

(一）頸部局部癥狀

1頸部活動受限，呈僵硬狀，尤以頸部旋轉受限明顯。

2枕頸部疼痛，壓之明顯，有的患者可出現(xiàn)電擊樣感覺。

第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為四肢錐體束征。

1運動，四肢軟弱無力，上肢主表現(xiàn)為手部精細動作障礙；下肢行走不穩(wěn)。

2感覺，四肢感覺障礙有麻木、疼痛及過敏，胸腹部束帶感。

3病理征，Hoffmann,Babinski等，膝踝反射亢進，肌張力增高等。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）椎基底動脈缺血征

相當于椎動脈型頸椎病的一些表現(xiàn)，

眩暈，視覺模糊，猝倒等表現(xiàn)。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（四）影像學表現(xiàn)

1X線表現(xiàn)：側位X線可見環(huán)齒間隙（ADI）成人大于3mm，兒童大于5mm，則說明環(huán)椎向前脫位或半脫位。頭屈曲位時脫位加重，過伸位時恢復，則說明環(huán)樞椎不穩(wěn)定。屈曲及過伸X線其位置不發(fā)生改變，則說明脫位巳較固定。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

由外傷引起的脫位：如X線未發(fā)現(xiàn)齒狀突骨折，則橫韌帶有斷裂，相反，如齒狀突有骨折，則一般不會伴有橫韌斷裂。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2MRI

有神經(jīng)癥狀的環(huán)樞椎脫位患者可見脊髓受壓或脊髓的信號改變情況。脊髓的壓迫往往來自腹側。第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天五、環(huán)樞椎不穩(wěn)及脫位的治療

病因及脫位的病情不同，其治療的方法也不一樣。除了治療原發(fā)病外，對不穩(wěn)及脫位的治療原則如下：

1.不穩(wěn)的治療主要是在正常的位置穩(wěn)定，從而消除對脊髓的動態(tài)壓迫。

2.脫位的治療主要是減壓，消除對脊髓的靜態(tài)壓迫，盡可能地恢復環(huán)樞椎的解剖關系并穩(wěn)定脊柱。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天(一）非手術治療對癥狀較輕及非急性期患者可采用。

1臥床可消除頸椎的負重狀態(tài)。

2頸椎牽引：小孩自發(fā)性脫位經(jīng)牽引多能達到治愈目的。

3固定：石膏固定、支具、頭盆環(huán)第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）手術治療

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

1環(huán)樞椎不穩(wěn)的手術治療:環(huán)樞椎融合術

1）Gallie法將鋼絲穿過后弓結節(jié)兩側并與樞椎棘突繞扎，然后在環(huán)椎后弓與樞椎棘突之間植入自體髂骨達到融合。

此法牢固性相對較差，術后需輔以牢固的外固定。

第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2)Brooks法將鋼絲穿過環(huán)椎后弓和樞椎椎板下面，然后將植骨塊植入環(huán)椎后弓與樞椎棘突之間，收緊并結扎鋼絲。

Brooks法固定較牢固，但需在環(huán)椎后弓和樞椎椎板下面穿鋼絲，鋼絲在椎管內(nèi)的行程較長，增加了損傷脊髓的可能性。此外，此法操作較困難，不易推廣。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

3）椎板夾(Halifaxclamp)椎板夾有兩枚片狀的鉤子，一端掛在環(huán)椎后弓，另一端掛在樞椎椎板，用螺桿相連。此法在椎管外操作，相對安全，但有時上螺帽較困難。

樞法模公司的Apofix內(nèi)固定器械，使上述操作簡單化。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

4）顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨法

術前環(huán)樞椎復位，然后用頭環(huán)背心（Halo--vest）外固定。術中用磨鉆將環(huán)椎后弓及樞椎椎板磨粗糙，取自體髂骨，咬成顆粒狀，植入環(huán)樞椎之間。此法操作十分簡單，安全。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

5）齒狀突骨折前路螺釘固定術

對于齒狀突Anderson二型骨折，此法術后能保持環(huán)樞椎之的活動。但需高分辨、雙平