放射治療防護

關于放射治療防護遠距離放射治療關鍵技術發(fā)展簡史第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療過程包含的照射類型職業(yè)照射：醫(yī)技人員在工作過程中受到的照射醫(yī)療照射：患者、陪護人員在放射治療過程中受到的照射公眾照射：上述人員除外的公眾在放療過程中受到的照射第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療過程電離輻射來源職業(yè)人員：散射線、機頭漏射線、高能電子束產生的感生放射性等由于對現(xiàn)代設備、機房的屏蔽要求的嚴格，散射線與漏射線的絕對量大大降低，正常工作情況下，醫(yī)技人員的受照劑量均十分安全。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

患者：射野照射(有用的照射)、靶組織的散射線(最大的無用照射)、外加職業(yè)人員相同照射由于輻照設備的先進，有用射束的份額越來越高，患者為此付出的健康代價相應減少減少靶組織散射，有效地降低靶外組織劑量是輻射防護與臨床放療共同面臨的難題第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

陪護人員：除職業(yè)人員的相同照射外，患者靶組織的散射線(陪護人員的主要照射來源)，可能存在的野內直接照射(因攙扶等動作)公眾：機房的泄漏輻射第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輻射防護的目的在輻射實踐過程中采取合理的措施，使受照劑量保持在有關閾值之下，防止確定性效應的發(fā)生，減少隨機性效應的誘發(fā)。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輻射防護的三原則輻射實踐的正當性輻射防護的最優(yōu)化個人劑量限值第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療的正當性判斷通過權衡利弊，證明放射治療給患者個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該照射才是正當的。對于復雜的治療，應注意逐例進行正當性判斷。注意根據醫(yī)療技術與水平的發(fā)展，對過去認為是正當的或不正當的放射治療重新進行正當性判斷。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輻射防護最優(yōu)化在考慮了經濟和社會因素之后，源的設計與利用及與此有關的實踐，應保證將輻照保持在可合理達到的盡量低的水平?？珊侠磉_到的盡量低的原則(ALARA原則)用輻射防護最優(yōu)化方法，使在一項已判定為正當并已準予進行的實踐中，個人劑量的大小、受照人數、以及不一定受到但可能遭受到的照射，全部保持在可合理作到的盡量低水平的原則。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療的防護最優(yōu)化設備要求操作要求第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天設備要求輻射源應符合國家的有關要求；應能及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內單個部件的故障；減少患者的非計劃照射；盡可能避免或減少人為失誤。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)院等許可證持有者應保證：所使用的設備符合國家有關標準及規(guī)定；備有防護與安全說明書；將操作術語(或縮寫)和操作值顯示于操作盤上；設置輻射束控制裝置，以安全方式指示輻射束處于“開”或“關”的狀態(tài)；設備帶有準直裝置；診治部位的輻射場盡可能均勻；漏射或散射在非診治部位所產生的劑量率保持在可合理達到的盡量低水平。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

對于放射治療設備：照射裝置配備有用于可靠地選擇、指示和(必要并可行時)證實諸如輻射類型、能量指標、射束調整因子、治療距離、照射野大小、射束方向、治療時問或預置劑量等運行參數的裝置；輻照裝置一旦電源中斷放射源將自動被屏蔽；高能放療設備具有兩個獨立的終止照射系統(tǒng)；安全聯(lián)鎖裝置；治療用的放射源均符合國家對密封源的要求；必要時，配備能對放射治療設備使用過程中出現(xiàn)的異常情況報警的監(jiān)測設備。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天操作要求從事單位應：在分析供方所提供資料的基礎上，辨明各種可能引起非計劃醫(yī)療照射的設備故障和人為失誤；采取一切合理措施防止故障和失誤，包括選擇人員、制定質量保證與操作程序，對有關人員進行允分的培訓與定期再培訓；采取一切合理措施，將可能出現(xiàn)的故障和失誤的后果減至最?。恢贫☉庇媱澔虺绦?，必要時進行應急訓練。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天從事單位還應保證在實施計劃照射的同時使正常組織受到的照射控制在可合理達到的盡量低水平，并在可行和適當時采用器官屏蔽措施；除有明顯臨床指征，避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療；周密計劃對孕婦施行的放射治療，以使胚胎或胎兒所受到的照射劑量減至最?。粚⒎派渲委熆赡墚a生的危險通知患者。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療照射的質量保證應制定一個全面的醫(yī)療照射質量保證大綱；制定這種大綱時應邀請諸如放射物理、放射藥物學等有關領域的合格專家參加。醫(yī)療照射質量保證大綱應包括：

a)對輻射發(fā)生器、顯像設備和輻照裝置等的物理參數的測量(包括調試時的測量和調試后的定期測量)；

b)對患者診斷和治療中所使用的有關物理及臨床因素的驗證；

c)有關程序和結果的書面記錄；

d)劑量測定和監(jiān)測儀器的校準及工作條件的驗證；

e)放射治療質量保證大綱的定期和獨立的質量審核與評審。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天保證進行下列臨床劑量測定并形成文件：對于利用外照射束放射治療設備進行治療的患者，計劃靶體積的最大與最小吸收劑量，以及有關部位(例如靶體積中心或開具處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師選定的其他部位)的吸收劑量；在使用密封源的近距離治療中，每位患者的選定部位處的吸收劑量；在各種放射治療中，有關器官的吸收劑量。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天在設備、管理與質量保證體系符合國家要求時，醫(yī)技人員、公眾正常情況下職業(yè)照射的防護基本上處于最優(yōu)化狀態(tài)。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天劑量限值與劑量指導水平對源可能造成的個人劑量所規(guī)定的上界值。對于職業(yè)照射，它是一種源相關的個人劑量值，用于限制最優(yōu)化過程考慮各種選擇的范圍。對于公眾照射，它是公眾成員從任何受控源的計劃運行中接受的年劑量的上界。對于醫(yī)療照射，除了用于為醫(yī)學研究目的而受照的人員或協(xié)助照顧、看護，安慰受照病人的人員的防護最優(yōu)化的劑量約束外，劑量約束值應被視為指導水平。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)技人員的劑量限值：連續(xù)5年的年平均有效劑量(但不可作任何追溯性平均)，20mSv；任何一年中的有效劑量，50mSv；眼晶體的年當量劑量，150mSv；四肢(手和足)或皮膚的年當量劑量，500mSv。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天公眾照射劑量限值公眾中關鍵人群組成員受平均劑量估計值不應超過下述限值：年有效劑量，1mSv；特殊情況下，如果5個連續(xù)年的年平均劑量不超過1mSv，則某一單一年份的有效劑量可提高到5mSv；眼晶體的年當量劑量，15mSv；皮膚的年當量劑量，50mSv。

第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天慰問、探視等人員的劑量限制對患者的慰問者所受的照射加以約束，使他們在患者診斷或治療期間所受的劑量不超過5mSv。探視食入放射性物質的患者的兒童所受的劑量限制于1mSv以下。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療的劑量指導水平根據患者具體情況，參照放射學、劑量學等因素綜合制定患者的治療劑量，此治療計劃的確定必須在最優(yōu)化原則基礎上進行。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天事故性照射的預防應采取一切合理措施，包括不斷提高所有人員的安全文化素養(yǎng)，防止?jié)撛谑鹿市哉丈?。應對下列事件及時進行調查：各種治療事件，如弄錯患者或其組織的、用錯藥物的、或劑量或分次劑量與處方數值嚴重不符以及可能導致過度急性次級效應的治療事件。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天在規(guī)定的期限內保存并在必要時提供下列記錄計劃靶體積的說明、靶體積中心的劑量和靶體積所受的最大與最小劑量、其他有關器官的劑量、分次劑量和總治療時間；放射治療所選定的有關物理與臨床參數的校準和定期核對的結果；第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療中對患者的防護第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用的輻射源淺表和接觸治療源10～50keV(最大能量)；中等千伏治療設備50～140keV(最大能量)；常規(guī)電壓設備100～400keV(最大能量)；銫-137設備660keV(初始能量)；鈷-60機1.25MeV(初始能量)；高能電子加速器4～50MeV(最大能量)。一個設備完善的放療中心應具備各種能量的輻射源，以適應身體各部位的治療需要。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輔助設備：放射攝影和特殊影像技術設備(不一定全都配置在放療科)；模擬治療機；TPS系統(tǒng)；擋塊；第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

⑤楔形濾片;⑥治療機上必須有附屬設備(用來擺放楔形濾片，組織補償濾片、擋塊等)。⑦不同類型的劑量儀器(用來測定射束特征或在病人身上直接進行測量)。⑧必須有一種直接攝片的方法，以驗證使用治療機時射束的位置(質量控制)。⑨患者定位的裝置。⑩鉛玻璃窗、充水玻璃箱、閉路電視等(在治療過程中連續(xù)觀察患者)。第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天近距離治療源腔內治療源:放療初期，將鐳源(含鐳直到25mg或更多)密封在金屬容器或“小管”內，供腔內插植，治療宮頸癌或與外科結合治療宮體癌。由于封閉的鐳源存在一定危險，60Co、137Cs或192Ir源正在取代鐳源。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天間質治療源使用含有放射源的針、小顆粒、細絲等按照所設計的幾何學布置直接插植在瘤體內，使靶區(qū)受到比較均勻的輻射劑量。暫時性插植治療通常使用硬的內含有60Co或137Cs的針直接插植到腫瘤組織內，也可以用182Ta或192Ir的可彎曲的金屬絲直接插植到腫瘤組織中，或通過預先插入腫瘤組織的空心塑料管插植。永久性插植是用含有較短半衰期的核素198Au或125I的小顆粒進行的。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

高劑量近距治療源高劑量近距治療：使用高活度放射源利用后裝技術進行歷時數分鐘的治療。這種方法使用的放射源活度通常比常規(guī)腔內或間質治療所用活度大致高100倍。常用的源是：60Co、137Cs或192Ir源。方法是：將放射源通過后裝設備的機械傳送，由安全容器送入已經放置在病人體內的可彎曲的或直的導管內。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天照射的準確性和質量保證1．照射的準確性放射治療總體質量的優(yōu)劣取決于放療過程中每個步驟的質量，包括劑量測定、治療計劃的最優(yōu)化和計劃中的治療實施。在一個療程的放射治療中由于隨機或系統(tǒng)誤差，腫瘤累積的劑量偏差在5％或更大的情況預期會在3％～4％的患者中發(fā)生，這包括逐日對射束定位的誤差和所給出的各項機器參數的誤差。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(1)劑量學方面的考慮和要求確定短距治療的各個施用器的劑量率，其精確度應在15％以內，并定期對源的放射性衰變進行修正。用于靶區(qū)插植的源若包括多個小源(例如125I小顆粒)，那么這批源的總放射性活度的誤差應在±5％以內，各個源的活度其差異不應超過15％。放射性物質的容器必須有清楚的標記，標明核素種類、化學形態(tài)和在給定日期、時刻的活度。所用放射性核素的詳細資料和給藥方法都應當記在病歷中。所給出放射性核素的活度的誤差應在5％以內。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(2)治療計劃的最優(yōu)化治療計劃的目的在于照射時使靶區(qū)所接受的吸收劑量在處方劑量的±5％以內，同時使靶區(qū)周圍正常組織的劑量達到最小。體外射束治療計劃中的物理部分，涉及到劑量分布資料(深度劑量曲線)的應用，應當通過計算作出治療計劃。用計算機作治療計劃時應當有一套質量保證程序。腫瘤的位置和大小是依據臨床檢查和X線攝影及其他影像技術取得的信息而確定的。用X線CT技術確定的腫瘤體積一般比不用CT技術較為精確。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(3)治療的實施對每個患者的劑量應認真審核并定期評議；對每次治療累積劑量應記錄在案，并定期核對。對處方劑量的預定照射時間或監(jiān)測器的讀數應作計算并且要經過獨立的核對。第一次治療期間應在患者體內或體表作必要的測量，以便估算這些組織和器官的總劑量，并與治療計劃所要求的劑量進行比較。驗證射束位置的照片應當在療程開始和治療過程中定期攝取，以保證治療過程持續(xù)地保持位置準確。攝影的間隔時間按臨床要求而定。第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放射治療質量保證質量保證程序包括對治療設備、輔助設備、模擬治療機、記錄系統(tǒng)和劑量監(jiān)測系統(tǒng)以及信息處理系統(tǒng)等設備的合格檢驗和運行狀態(tài)的定期性能測驗等內容。質量保證程序并不減少工作人員的責任，任何工作人員在未完全熟悉設備的全部操作技術(正常狀態(tài)或緊急狀態(tài))之前，不允許操作治療機。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放療誘發(fā)的預期危險1．正常組織或器官的確定性效應2．誘發(fā)癌癥靶區(qū)內很少誘發(fā)第二原發(fā)癌，可能只有不到0.1％。靶區(qū)外當累積劑量超過0.1Gy時，已有能證明輻射致癌的直接證據。除了某些結締組織腫瘤如骨肉瘤以外(Spiess和Mays，1984)，大多數其他癌癥的潛伏期或誘發(fā)期都很長，直到30年或30年以上，差異較大。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天體外放療中患者防護的基本原則放療醫(yī)師必須根據臨床檢查結果，對患者腫瘤診斷、分期和治療方式利弊進行分析，選取最佳治療方案，并制定最佳治療計劃。良性疾病盡量不采用放射治療。在保證腫瘤得以有效抑制或消除的前提下，采用適當技術措施，保護射野內外正常組織。定期檢查患者，根據病情變化調整治療方案。注意放射反應和放射損傷，采取必要的保護措施。放療用設備、場所和環(huán)境必須符合有關輻射安全標準。

第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天對放射治療單位的要求有合格的放療醫(yī)師、物理人員和技術人員。須經放療專業(yè)與防護知識培訓和資格考核。保證放療設備正常運行，電氣性能穩(wěn)定，劑量監(jiān)測可靠，聯(lián)鎖系統(tǒng)齊全，防護性能合格。配備劑量儀及必要的防護監(jiān)測儀。制定和實施質量保證計劃，從質量管理和質量控制上保證體外射束治療的正確實施。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天對體外放療設備的要求放療設備必須符合國家有關標準。保證體外放療設備的安全防護性能。新安裝和大、中修后的體外放療設備在投入使用前，必須對設備性能、安全防護性能及臨床劑量學參數進行全面測試。體外放療設備必須定期檢測和維修。設備工作異常時，立即停機檢查，進行檢測。禁止設備工作狀況不穩(wěn)定時進行照射治療。指定合格技術人員負責設備的檢測和維修，嚴禁無關人員隨意變動設備內部工作狀態(tài)。必須保證聯(lián)鎖系統(tǒng)正常工作。

第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天對體外放療操作的要求患者首次放療前，必須由上級或另一位放療醫(yī)師核對治療計劃。病變組織精確定位(放療醫(yī)師),首次體外放療前，主管放療醫(yī)師須指導技術員正確擺位。放療技術員須認真核對處方劑量，確定照射時，確?；颊甙袇^(qū)和正常組織的受照劑量。體外放療時，須根據腫瘤位置和對靶區(qū)劑量分布要求，正確使用楔形濾過板和組織補償塊，以對組織不均勻性、人體曲面或斜入射造成的對劑量分布的影響進行修正，使其符合治療要求，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性在土5％以內。

第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天根據患者靶區(qū)的范圍，做好骨骺(兒童)、脊髓、性腺及眼晶體等組織的防護(擋板、屏蔽等)。在照射過程中，保持患者治療體位不變。詳細記錄治療時設備運行情況。發(fā)現(xiàn)異常，應分析原因，及時修正。在照射過程中，必須通過觀察窗或閉路電視監(jiān)視病人，發(fā)現(xiàn)體位變化及其他情況，應立即停止照射，并記錄下已照射時間。繼續(xù)治療時，必須重新擺位，完成預定照射時間或治療劑量。照射結束后，發(fā)現(xiàn)放射源未退回貯存位置時，迅速將患者從治療室內轉移出去。技術員應詳細記錄患者在完成照射后在治療室內滯留時間和所處位置，并估算超量受照劑量。

第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輻射劑量測量輸出量率或輸出劑量的常規(guī)測量周期：醫(yī)用電子加速器每周二次；醫(yī)用治療X射線機至少每周一次；醫(yī)用遠距治療γ射線機每一個月一次