焦慮障礙的診斷與治療

關(guān)于焦慮障礙的診斷與治療焦慮障礙的亞型強迫癥（obsessive-compulsivedisorder，OCD）廣泛性焦慮癥（generalizedanxietydisorder，GAD）驚恐障礙（panicdisorder）社交焦慮（socialanxiety）創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天流行病學患病率：3.5%-13.5%起?。憾嗲嗌倌昶鸩?，女性多于男性50%左右同時患有至少一種其他精神障礙（抑郁，其他焦慮，物質(zhì)濫用等）社區(qū)人群年發(fā)病率1%-3%，終身患病率約6%，女性是男性的2倍。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥特征：持續(xù)，過度，難以控制的擔憂。常伴有一些精神或軀體癥狀。在初級保健機構(gòu)或綜合醫(yī)院就診的GAD患者僅13%以焦慮為主訴求醫(yī)。更多更主要的主訴：軀體不適，疲乏，疼痛，抑郁，睡眠紊亂。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥診斷標準（DSM-IV-TR）：過度焦慮和擔心持續(xù)6個月以上。針對一些事件和活動難以控制的擔心。焦慮和擔心至少伴有以下3個或以上癥狀：坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉緊張，睡眠紊亂。焦慮和擔心不是由于物質(zhì)濫用或其它軀體疾病或精神障礙。焦慮擔心或軀體癥狀導致臨床顯著的苦惱，社會功能，職業(yè)功能受損。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥GAD篩查問題：（1）你是否常常擔心什么事情？（2）你是否對家人，健康，工作，經(jīng)濟等日常生活問題過分擔心？（3）是否有你的朋友或愛人告訴你過度擔心？（4）你是否很難控制你的擔心，這些擔心導致你睡眠紊亂或感到頭痛，胃痛或疲乏等軀體不適？第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥治療目的：首要消除核心癥狀（擔憂，緊張，煩惱，易激惹）和軀體癥狀。減少精神殘疾，治療共患疾病，改善生活質(zhì)量。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

廣泛性焦慮障礙治療反應評價評定工具：抑郁焦慮應激量表（DASS）、Penn擔憂狀態(tài)量表（PSWQ），漢密爾頓焦慮評定量表（HARS)，廣泛性焦慮問卷-IV（GADQ-IV）。評定標準：（1）有效常被定義為CGI療效總評項目分≤2（顯著進步或進步）或HARS減分率≥50%。（2）緩解被定義為HARS≤7(無或很少焦慮)（3）治愈被定義為完全不符合GAD診斷標準、社會功能完全恢復病前水平。第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥一.心理治療：認知行為治療（CBT）：可減輕焦慮癥狀，療效與抗抑郁藥相當或稍低，顯著優(yōu)于一般心理治療。個別或集體CBT都有效，療效可持續(xù)6個月至2年?？梢酝扑]病人到有經(jīng)驗的治療師處就診第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥二.藥物治療有效藥物：

SSRIs，SNRIs，TCAs

抗癲癇藥，苯二氮卓類，安非他酮等第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥GAD治療的藥物證據(jù)等級一級：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、丙咪嗪、文拉法辛、阿普唑侖、溴西泮、勞拉西泮、地西泮、丁螺環(huán)酮、普瑞巴林、羥嗪二級：舍曲林、安非他酮、奧氮平、利醅酮、曲唑酮、普奈洛爾三級：米氮平四級：西酞普蘭第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮癥GAD推薦藥物：一線：帕羅西丁，艾司西酞普蘭，舍曲林，文拉法新二線：阿普唑侖，溴西泮，勞拉西泮，丁螺環(huán)酮，丙咪嗪，安非他酮三線：米氮平，西酞普蘭，曲唑酮，合并奧氮平或利培酮不推薦：Beta受體阻滯劑（普奈洛爾）第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

廣泛性焦慮障礙藥物治療劑量和療程1、多數(shù)抗抑郁藥在治療一周后能顯示抗抑郁療效，但病情改善可能需要6-12周；在接下來的6-12個月里繼續(xù)治療，病情能進一改善；藥物治療應達足療程2、若沒有明確的藥物副反應、誤用、濫用出現(xiàn)，苯二氮卓類藥物也應長期服用3、治療取得較好療效后，應繼續(xù)接受1年治療4、如想停止藥物治療，應逐漸減藥，這期間心理治療是有益的第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

廣泛性焦慮障礙長期治療要達到最佳治療效益，GAD患者需要長期治療，尤其是那些嚴重慢性焦慮多年的患者帕羅西汀、文拉法新、艾司西酞普蘭具有長期療效，在6個月治療后，有效率繼續(xù)提高一個12年的調(diào)查顯示：GAD12年的緩解率為60%，緩解后的復發(fā)率約50%，3/4的時間都在疾病中度過，故GAD是一種具有波動性病程的慢性疾病，多數(shù)病人沒有長時間的緩解，需維持治療。第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天強迫障礙（OCD）第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天定義 強迫癥是一種以強迫觀念和強迫動作為特征的疾病，其共同特點：意識到不必要，但不能為主觀意志加以控制。患者為這些強迫癥狀苦惱和不安。強迫觀念和強迫動作可獨立和共同出現(xiàn)，強迫動作可以認為是為了減輕焦慮不安而做出來的準儀式性活動?；颊咭话阌凶灾?，有求治心。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)強迫觀念 強迫懷疑、強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性對立思維。強迫意向及動作強迫意向：患者在作某事時則出現(xiàn)相反的意愿。強迫清洗強迫檢查強迫計數(shù)強迫性儀式動作強迫性詢問強迫性緩慢第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常見臨床表現(xiàn)的頻率強迫觀念:怕污染（45％）、侵入的擔心（42％）、擔心軀體（36％）、對稱的需要（31％）、性（26％）和其他（13％）；強制行為包括檢查（63％）、清洗（59％）、計數(shù)(36%)、詢問或需他人保證（31％）、對稱和精確（28％）、儲藏（18％）。OCD患者有時可能只報告一個癥狀，而對其他已經(jīng)習以為常的強迫體驗不予關(guān)注。第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天OCD相關(guān)障礙軀體形式障礙中：軀體變形障礙（BDD）和疑病、TS和拔毛癖沖動控制障礙：病理性賭博和偷竊癖這些精神問題在癥狀學、人口學、共病、家族特征、病程模式、以及對藥物和心理治療的反應上，都與OCD有許多相似之處，稱為OCD相關(guān)障礙。第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天流行病學研究OCD首發(fā)年齡大約在19－20歲，男女比例大致相當；1953年統(tǒng)計一般人群的患病率在0.05%；1984和1988年（NIMH）美國5個流行病學定點調(diào)查區(qū)域：普通人群中OCD的終生患病率在1.9%-3.3%，第四位。OCD與重性抑郁的終生伴發(fā)率為67％。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因生化因素（5-HT功能異常，腦電生理與抑郁癥類似）遺傳因素器質(zhì)性因素心理社會因素人格特征第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)免疫（1）自身免疫參與兒童期發(fā)生的OCD和Tics癥的病理過程有關(guān)；小舞蹈癥和Tics病人存在的強迫癥狀；小舞蹈癥與A組β溶血性鏈球菌感染相關(guān)，一般認為這是由于抗鏈球菌抗體與基底結(jié)細胞存在交叉抗性，中樞神經(jīng)受到自身免疫損害的結(jié)果。第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)免疫（2）在OCD病人的研究中發(fā)現(xiàn)，既往的鏈球菌的感染病史和OCD病人的基底結(jié)的結(jié)構(gòu)異常存在相關(guān)；OCD病人的殼核和蒼白球的體積越大，則其抗鏈球菌抗體的濃度越高；OCDβ鏈球菌抗原D8/17的頻率較高，這可作為OCD易感性的標志。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)影像SPECT、PET、fMRI、MRS；OFC（眶額部皮層）區(qū)域雙側(cè)或者一側(cè)的功能活性增高；背外側(cè)前額葉皮層（DLPC）功能可能低下，DLPC功能活性降低與Stroop測試中選擇性注意缺損相關(guān)。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因遺傳學OCD的一級親屬中，OCD或強迫特質(zhì)的發(fā)生率約在5％－11％，顯著高于非精神病對照組親屬（1.9%－2.7%）；同卵雙生子的同病率為67.5％，異卵雙生子的同病率為31.0%，就遺傳率來說，強迫觀念的遺傳率約為33％，強制行為為26％。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天OCD病因相關(guān)的候選基因5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)；5-HT1Dβ、5-HT2A、5-HTTR、MAOA；多巴胺（DA）系統(tǒng)：DRD4、COMT。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天OCD模型到目前為止，以提出多種OCD模型。所有的要點都指向連接前額葉邊緣區(qū)域，基底節(jié)，內(nèi)側(cè)丘腦的神經(jīng)回路的異常，但是每一個都強調(diào)信息處理過程某一特定方面的異常。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Modell模型Modell（1989）提出，OCD癥狀是由于OFC與乳頭體之間形成了異常的正性反饋回路所引起的。邊緣-蒼白球-紋狀體輸入神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)作用下降就可引起異常的反饋。眶額部和丘腦之間的正性反饋回路可以解釋OCD的臨床主要表現(xiàn)，如針對特定情景所表現(xiàn)出過多的和反復的認知、行為和活動。然而這一模型并不能解釋前扣帶回和杏仁核在OCD病理過程中的作用。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Baxtermodel這一模型主要依據(jù)是紋狀體－蒼白球之間直接通路和間接通路之間的拮抗作用;紋狀體內(nèi)神經(jīng)元優(yōu)勢刺激直接通路，而基質(zhì)并不能對間接通路進行調(diào)節(jié);直接通路易化常規(guī)的執(zhí)行功能，并導致OCD的功能過度，間接通路只是作為“轉(zhuǎn)換器”發(fā)揮效應。在OCD中，這一環(huán)路功能異常導致行為程序化功能的增強，導致強迫癥狀。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Schwartz模式

對個體而言具有顯著意義的信息可改變紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)元（TANs）的活動。發(fā)自腹側(cè)紋狀體的纖維投射在經(jīng)過丘腦中繼后投射纖維到OFC和ACCOFC和ACC在對錯誤信息的檢查過程中發(fā)揮重要作用。如果它們不能正常工作（例如“額葉綜合征”），這種系統(tǒng)對錯誤信息的監(jiān)控會出現(xiàn)異常，從而使個體對外界信息的處理過程就會出現(xiàn)重復并且效率降低，結(jié)果導致重復行為。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（1）具有下列癥狀之一者：強迫觀念強迫情緒強迫意向強迫動作強迫表現(xiàn)來自自身而非外界；自覺重復沒有意義并感覺痛苦，試圖對抗但不起作用第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（2）診斷強迫癥應注意的問題心理社會因素：遺傳，基底節(jié)功能障礙強迫癥的自知力：5%從無自知力非典型表現(xiàn)：儀式---停止；妄想性強迫共?。汗膊÷?0%，抑郁，焦慮，物質(zhì)濫用兒童青少年強迫：不典型，伴超價觀念第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療

心理治療藥物治療精神外科

第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（1）SRI：氯丙咪嗪150-250mg/d；SSRI：帕羅西丁40-60mg/d、氟西丁20-80mg/d、氟伏草胺150-300mg/d、舍曲林50-200mg/d、西酞普蘭20-60mg/d第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（2）40％－60％的OCD患者單用SRI、SSRI效果不佳者可加用DA受體拮抗劑如氟哌啶醇合并抽動障礙可加用氟哌啶醇0.5-4mg、利醅酮1-3mg、奧氮平2.5-7.5mg；第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心理治療心理治療（如認知行為療法，CBT）在單獨或合并SRI藥物應用時對OCD有效；心理治療的目標：學習采取新的、可接受的方式應對OCD的侵入性思維和沖動，把這些視為一種生物疾病狀態(tài)。自我強化反應預防的暴露療法（EX/RP）Y－BOCS減分率可達62％第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心理治療的基礎療效的產(chǎn)生與邊緣葉（包括額葉眶部和前扣帶回）及基底節(jié)之間相互作用的功能改變有關(guān)，這些部位對引導思路至新的環(huán)境事件上、并將新的環(huán)境事件作為有意義的思維內(nèi)容來。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天精神外科治療對象：慢性的、特別痛苦的、對各種常規(guī)治療效果不佳的OCD患者；前囊切斷術(shù)：離斷連接丘腦背內(nèi)側(cè)核和前額葉的內(nèi)囊前肢纖維束，常用射頻或γ-刀。前扣帶回切斷術(shù)在美國和加拿大廣泛應用于焦慮障礙包括頑固性OCD的治療。邊緣白質(zhì)切斷術(shù)，主要是毀損雙側(cè)扣帶回，76％的受術(shù)患者在6周的觀察中獲得了臨床改善。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天可逆性的手術(shù)方式深部腦刺激（DBS）正成為治療嚴重的Parkinson病和其他運動障礙的重要手段，該方法也被作為難治性OCD的治療選擇，其主要影響部位為內(nèi)囊前肢。在一個33個月的追蹤觀察中，DBS對常規(guī)方法治療效果不佳的慢性OCD患者的Y-BOCS減分率達35％。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病程與預后半數(shù)病人發(fā)作突然，部分病人可有前驅(qū)癥狀多為持續(xù)病程約1/3的病人起病于10-15歲，75%起病于30歲以前，45歲首發(fā)者，診斷應慎重。20%-30%的病人癥狀全部或大部分緩解，50%的病人有中等程度的改善，約定1/3的病人是持續(xù)病程預后影響因素 起病年齡、人格特征、病前功能水平、生活事件、癥狀特點（發(fā)作性，癥狀不典型伴焦慮抑郁，伴妄想和超價觀念）、病程短等。第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

驚恐障礙定義驚恐障礙是在一段特定時期內(nèi)突然發(fā)生強烈的擔憂、害怕及恐懼，并常伴隨著即將死去的感受。發(fā)作時常伴有呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感、害怕即將發(fā)瘋或失去控制等癥狀第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天流行病學終身患病率：4.7%；年患病率：2.7%起?。阂话闫鸩∮谇啻浩谀┗虺赡暝缙?.5%的成人有PD表現(xiàn)，2.1%既往有PD病史第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷五個方面：驚恐發(fā)作預期焦慮驚恐相關(guān)的恐怖回避（如場所恐懼）疾病嚴重程度心理社會功能受損第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（原則）一次發(fā)作后一個月內(nèi)有不可預期的再次驚恐發(fā)作；擔心驚恐發(fā)作的影響或后果；或因發(fā)作導致顯著的行為改變第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（1）驚恐發(fā)作診斷標準（DSM-IV）間斷性、突然出現(xiàn)強烈的恐懼或不適感，伴有4種或4種以上的下列癥狀，并在10分鐘內(nèi)達到頂峰；1、心悸2、出汗3、胸悶或窒息感4、震顫5、窒息感6、胸痛或不適第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（2）驚恐發(fā)作診斷標準（DAM-IV）7、惡心或腹部不適8、頭暈、搖晃、頭昏眼花或暈厥9、現(xiàn)實解體或人格解體10、害怕失控或發(fā)瘋11、瀕死感12、感覺異常13、寒戰(zhàn)或潮熱第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（3）驚恐障礙診斷標準（DSM-IV）反復、無法預期的驚恐發(fā)作首次發(fā)作后1月內(nèi)出現(xiàn)1次或1次以上驚恐發(fā)作或伴以下表現(xiàn)（1）持續(xù)擔心再次發(fā)作（2）擔心發(fā)作的不良后果（3）發(fā)作相關(guān)的顯著行為改變伴或不伴場所恐懼癥排除物質(zhì)濫用、藥物或軀體疾病導致的驚恐發(fā)作排除其它精神障礙導致的驚恐發(fā)作第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（4）PD篩查問題（伴或不伴場所恐懼）驚恐障礙你是否有突然出現(xiàn)軀體不適癥狀，如心慌、頭暈感？當時是否有害怕或恐懼感？癥狀發(fā)生是否有誘因或其它原因？場所恐懼癥你是否因害怕或擔心或軀體癥狀回避一些特定場所？例如擁擠、封閉的場所、開車、獨自在家或其他情況？第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷（5）注意與下列軀體疾病區(qū)分核心典型的表現(xiàn)“快要發(fā)瘋”或失控與二尖瓣脫垂，甲亢，低血糖，顳葉癲癇，前庭功能異常，心功能不全，高血壓，哮喘等軀體疾病所伴發(fā)的心理癥狀有類似之處。第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

驚恐障礙評價工具：驚恐障礙嚴重程度量表（PDSS）、恐懼問卷（FQ）、場所恐懼癥變異程度問卷（MIA）、場所恐懼癥認知問卷（ACQ）、焦慮敏感指數(shù)（ASI）、驚恐和場所恐懼量表（PAS）第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療（1）目標減少發(fā)作頻率降低發(fā)作嚴重程度緩解預期焦慮恐懼導致的回避行為及功能損害緩解標準驚恐發(fā)作基本消失無或最小程度的回避及焦慮（HAMA≤10）無或輕度功能損害無抑郁癥狀第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療（2）心理治療認知行為療法：最有效的心理治療方法，較藥物更有效預防復發(fā)，2年緩解率93%，10年緩解率62%。教育，認知策略，暴露療法第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療（3）具體措施：根據(jù)患者的需要進行宣教，讓其認識疾病的本質(zhì)指導患者不要回避任何情境或場合，即使這使他感到很不舒服。否則回避可能導致廣場恐怖癥，提高殘疾程度提供障礙的連續(xù)評估控制焦慮癥狀的技能訓練，例如：（1）呼吸控制-緩慢呼吸訓練（2）放松訓練鼓勵患者不要用鎮(zhèn)靜藥來控制焦慮，一些嚴重的患者用抗抑郁藥來控制驚恐發(fā)作