腎上腺皮質(zhì)功能減退癥護理查房

關(guān)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥護理查房1509女41歲0357212入院后第7天2型糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥董忠華第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

病史匯報入院時間：2015年9月7日星期一9：30主訴：----------------------------------------------------------------------------

患者近2周患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物常為清水樣液體，每日3－4次，稍有頭暈，無腹痛、腹脹，無胸悶、心慌、心悸，無明顯尿頻、尿急、尿痛，遂至我院就診，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml（降低），皮質(zhì)醇（上午）1.582ug/ml（降低），醛固酮176.585pg/ml，甲狀腺激素、電解質(zhì)、血管緊張素II未見明顯異常，現(xiàn)為進一步診治與15－9－79：30收住入院。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體溫：36.3℃脈搏：84次/min呼吸：19次/min血壓：130/80mmHg一般體格檢查?？茩z查身高：160cm；體重：56kg；腰圍：97cm；臀圍：90cm；體重指數(shù)：21.875足背動脈波動：良好下肢針刺感覺：對稱。面容：滿月臉皮膚粘膜：色澤：全身皮膚菲薄，雙側(cè)面頰及大腿可見紫紋。彈性：減退第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史采集

患者神志清,胃納差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月體重下降4kg。測體溫：36.3℃，脈搏：84次/分,呼吸19次/分,血壓:130/80mmHg

治療以調(diào)控血糖，血壓，活血化瘀，護胃，抗感染，補充糖皮質(zhì)激素，營養(yǎng)神經(jīng)為主基礎(chǔ)情況治療第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天健康宣教

1、飲食指導(dǎo)：進食高碳水化合物、高蛋白、高鈉飲食，病情許可下多飲水，避免食含鉀高的食物，觀察病情變化，記錄出入量。2、休息與運動：充分休息，避免單獨下床，指導(dǎo)病人改變體位時動作要慢。3、預(yù)防感染：避免感染、過度勞累、創(chuàng)傷等誘因，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗時及時處理。監(jiān)測病情變化，注意意識、生命體征變化。4、用藥指導(dǎo)：講解相關(guān)疾病相關(guān)知識，正確服藥，強調(diào)定時定量，告知不良反應(yīng)，切勿自行增減、停用藥物。定期門診復(fù)查各項指標(biāo)。5、自我病情監(jiān)測與隨訪的指導(dǎo)：定期門診隨訪，注意定期檢查相關(guān)化驗項目，以便了解病情變化。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5現(xiàn)存的護理問題（1）體溫過高——與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致容易感染有關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量，與患者胃納差，進食減少有關(guān)（3）自我形象紊亂——與使用糖皮質(zhì)激素形象滿月臉，水牛背有關(guān)（4）焦慮——與疾病預(yù)后差有關(guān)（5）知識缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識

潛在的護理問題（1） 有受傷的危險。（2） 有皮膚受損的危險。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體溫過高的護理每日監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)發(fā)熱情況，及時通知醫(yī)生，并予以處理。囑患者多飲水，補充體液的流失。觀察患者體溫，血壓，神志的變化，警惕腎上腺皮質(zhì)功能危象的發(fā)生。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天7營養(yǎng)失調(diào)的護理向病人說明飲食的重要性向病人說明飲食的重要性，督促病人及家屬嚴(yán)格執(zhí)行并長期堅持飲食計劃。低鹽低脂糖尿病飲食，低鹽飲食：低鹽每日﹤2g，每日鈉攝食﹤1500mg，低脂飲食：脂肪﹤40g,每日烹調(diào)﹤20g。避免油炸食品，飲食要清淡。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天7營養(yǎng)失調(diào)的護理向病人說明飲食的重要性向病人說明飲食的重要性，督促病人及家屬嚴(yán)格執(zhí)行并長期堅持飲食計劃。低鹽低脂糖尿病飲食，低鹽飲食：低鹽每日﹤2g，每日鈉攝食﹤1500mg，低脂飲食：脂肪﹤40g,每日烹調(diào)﹤20g。避免油炸食品，飲食要清淡。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天7知識缺乏

詳細(xì)介紹發(fā)病原因,介紹腎上腺皮質(zhì)減退癥的臨床表現(xiàn)，告知病人皮膚的保護方法和飲食的選擇，使病人學(xué)會自我護理，指導(dǎo)病人堅持長期服藥，按時按量服用，不可隨意減量和停藥，定期門診隨訪治療及預(yù)防,消除思想顧慮,尤其樹立自信心,鼓勵患者保持良好的精神狀態(tài),積極配合治療。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天8自我形象紊亂對患者講解形象變化的原因，正確認(rèn)識疾病所引起的身體變化，使患者能夠接受自己形象上的改變。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天8焦慮的護理做好心理護理，給予體貼關(guān)懷，同情安慰鼓勵并講解疾病相關(guān)知識，使其樹立信心，配合治療護理。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)保持情緒樂觀、穩(wěn)定，保證充足的休息及睡眠；補充營養(yǎng)，注意保暖，預(yù)防感冒；注意個人衛(wèi)生，禁止性生活；定期B超復(fù)查，了解胎兒發(fā)育情況及卵巢大小變化；遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用保胎藥物，妊娠3月去產(chǎn)前門診建圍產(chǎn)期卡，如有不適，及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，以免延誤治療。溫馨提示第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶：性激素髓質(zhì)：腎上腺素

去甲腎上腺素皮質(zhì)腎上腺解剖概述第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天下丘腦垂體腎上腺CRH皮質(zhì)醇++－ACTH－下丘腦－垂體－腎上腺軸概述第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱腎上腺危象

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按起病快慢分類分類第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天按病變部位分類分類原發(fā)性：腎上腺疾病所致Addison病

繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足或腺垂體分泌ACTH不足第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者分為Addison病，因多種原因?qū)е码p側(cè)腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性者指下丘腦－垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素不足所致。定義第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

腎上腺結(jié)核

既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核腎上腺為干酪樣壞死病變。腎上腺鈣化常見

腎上腺真菌感染

與結(jié)核相似。也見于艾滋病后期

巨細(xì)胞病毒感染

艾滋病后期。AIDS已成為一常見原因

5%病人常有機會性感染病因與發(fā)病機理第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮膚粘膜色素沉著

部位：全身色素加深，以下部位尤為明顯

暴露部位摩擦部位粘膜疤痕顏色：棕褐色

慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥臨床表現(xiàn)第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對比色素沉著臨床表現(xiàn)第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天與正常人對比色素沉著臨床表現(xiàn)第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽痿；在青少年患者常表現(xiàn)生長延緩和青春期延遲下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥臨床表現(xiàn)第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽痿；在青少年患者常表現(xiàn)生長延緩和青春期延遲下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥臨床表現(xiàn)第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱；有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動過速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫；患者極度虛弱無力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥甚至昏迷；消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉，腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥臨床表現(xiàn)第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱；有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動過速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫；患者極度虛弱無力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥甚至昏迷；消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉，腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥臨床表現(xiàn)第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

血生化：低血鈉、高血鉀，脫水明顯時有氮質(zhì)血癥、空腹低血糖血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血影像學(xué)檢查：胸部X片—心臟縮小，垂位心腎上腺X片、CT—結(jié)核者增大、鈣化

—自身免疫性縮小

輔助檢查實驗室檢查第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

激素檢查

血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)↓ACTH興奮實驗：腎上腺皮質(zhì)儲備功能低下

方法：每日靜滴ACTH25μg，共3日觀察尿17-OHCS或皮質(zhì)醇變化

結(jié)果判斷：