(參考課件)腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

腦出血

神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)2021/10/10星期日1

一定義

腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。2021/10/10星期日2

高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

二、病因：2021/10/10星期日31、發(fā)病機(jī)制：

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化2021/10/10星期日42、病理變化：

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

腦疝―→腦干→死亡腦組織缺血、水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫2021/10/10星期日52021/10/10星期日61、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）①、輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致四、臨床表現(xiàn)2021/10/10星期日7基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲②、重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

2021/10/10星期日82、腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。2021/10/10星期日93、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）2021/10/10星期日104、腦室出血（最為嚴(yán)重）

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。2021/10/10星期日115、腦葉出血

頂葉出血最常見

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。2021/10/10星期日12輔助檢查

2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。

4、血常規(guī)：WBC增高。1、頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。2021/10/10星期日132021/10/10星期日142021/10/10星期日152021/10/10星期日16五、治療要點(diǎn)治療原則：控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；手術(shù)治療。2021/10/10星期日17手術(shù)治療：手術(shù)指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量

≥30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命②小腦出血：易形成腦疝，出血量

≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

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六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。2、減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。2021/10/10星期日194、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。5、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會陰及肛周護(hù)理。2021/10/10星期日20

1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。

2、留置尿管的病人，做好會陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。

（二）并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防2021/10/10星期日213、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。

4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。

2021/10/10星期日221、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因?yàn)殁c儲留會加重腦水腫。2、有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護(hù)理2021/10/10星期日231、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。3、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。（四）癥狀護(hù)理2021/10/10星期日241、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。（五）用藥護(hù)理2021/10/10星期日25主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（六）心理護(hù)理2021/10/10星期日26

七、出院指導(dǎo)1.腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。4.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。5.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2021/10/10星期日27怎樣預(yù)防腦出血

一、生活要有規(guī)律

老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)但不可過于勞累

二、血壓要控制

高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血

三、保持良好的心態(tài)

保持樂觀情緒避免過于激動(dòng)做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂

2021/10/10星期日28四、注意飲食

飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品

五、預(yù)防便秘

大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高血壓和顱內(nèi)壓也同時(shí)上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩或用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開塞露甘油外用，可有效防治便秘

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六防止勞累

體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過于勞累超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血

七注意天氣變化

寒天是腦中風(fēng)好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況進(jìn)行一些適宜的體育鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進(jìn)血液循環(huán)八經(jīng)常動(dòng)左手

日常生活中盡多