護(hù)理文件書寫常見問題及對策課件

護(hù)理文件書寫

常見問題及對策護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)

護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理文件的作用

護(hù)理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點(diǎn)法律的證明文件護(hù)理文件書寫常見問題及對策

科研教育溝通護(hù)理文件的作用護(hù)理文件書寫常見問題及對策

及時(shí)：不得拖延或提早，更不能漏記。準(zhǔn)確完整簡明扼要記錄要求護(hù)理文件書寫常見問題及對策修改要求在書寫過程中，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，在錯(cuò)字上劃雙橫直線，在其后或上方正確書寫修改時(shí)間，并簽全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡護(hù)理文件書寫常見問題及對策由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)士或?qū)W生書寫記錄后，應(yīng)由帶教老師審閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶教者）書寫權(quán)限護(hù)理文件書寫常見問題及對策體溫單按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期（如：2013-01-01）、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。填寫真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。護(hù)理文件書寫常見問題及對策住院日期每頁體溫單的第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(例如:2013-5-1)跨月的第1日需填寫月-日(例如:5-1)其余6天，只填寫日期日期欄護(hù)理文件書寫常見問題及對策住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文件書寫常見問題及對策手術(shù)后日數(shù)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時(shí)間),術(shù)后第一至十四日有手術(shù)日數(shù)記錄如在14天內(nèi)又做手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫護(hù)理文件書寫常見問題及對策體溫、脈搏描記欄包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。護(hù)理文件書寫常見問題及對策體溫42℃～40℃之間的填寫內(nèi)容（用紅簽字筆填寫）在相應(yīng)時(shí)間內(nèi),紅筆縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。護(hù)理文件書寫常見問題及對策脈搏脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈率完全不規(guī)則，多見于心房纖顫。應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量：一人聽心率，另一人聽脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”、“停止”的口令，記數(shù)1min。以紅點(diǎn)“●”表示脈率，以紅圈“○”表示心率。護(hù)理文件書寫常見問題及對策呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸橫線下用紅筆寫。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸橫線下頂格用藍(lán)黑筆畫R。外出在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸橫線下頂格用藍(lán)黑筆寫外出。護(hù)理文件書寫常見問題及對策特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。護(hù)理文件書寫常見問題及對策大便次數(shù)的填寫方法應(yīng)當(dāng)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次（記錄前一日2PM至當(dāng)日2PM間的次數(shù)）。0/E表示灌腸一次,無大便1/E表示灌腸一次,大便一次11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次“※”記號：表示大便失禁。

“☆”表示人工肛門若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分,斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示大便量護(hù)理文件書寫常見問題及對策體重、血壓及身高寫法體重及血壓：入院時(shí)測量，填寫在當(dāng)日格內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，特殊的遵醫(yī)囑測試和填寫。入院時(shí)因病情不能測體重時(shí)寫“平車”或“輪椅”；住院期間因病情不能測體重時(shí),寫“臥床”身高新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。護(hù)理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單處理原則先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時(shí)后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名護(hù)理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單種類：長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。分兩種：定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護(hù)理、低脂飲食、維生素C0.2gtid長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時(shí)才執(zhí)行如吸氧prn護(hù)理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行一般只執(zhí)行一次。包括：指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑：如手術(shù)、檢驗(yàn)、會(huì)診等；有的需要立即執(zhí)行的如阿托品0.5mgimst臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：為12小時(shí)以內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如地西泮5mgposos護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理記錄

書寫要求護(hù)理文件書寫常見問題及對策書寫要求

準(zhǔn)確簡練合法及時(shí)不允許涂改護(hù)理文件書寫常見問題及對策適用范圍

（一）病重、病危患者。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理文件書寫常見問題及對策病情變化記錄內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察要點(diǎn)護(hù)理措施生命特征護(hù)理文件書寫常見問題及對策詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí),分鐘。病情有變化時(shí)隨時(shí)測量并記錄搶救記錄：搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記生命體征護(hù)理文件書寫常見問題及對策楣欄項(xiàng)目科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。護(hù)理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（一）意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護(hù)理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護(hù)理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（八）出入量。1.入量：根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。途徑除胃管、腸管注入其余可不寫。2.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。3、“12小時(shí)小結(jié)”、“24小時(shí)總結(jié)”寫在入量名稱處，紅筆雙橫線標(biāo)注量。

護(hù)理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（十）管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（十二）簽名按照醫(yī)囑執(zhí)行簽名格式。護(hù)理文件書寫常見問題及對策常見的問題影響記錄真實(shí)性的問題：

編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：

出入量記錄及計(jì)算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一護(hù)理文件書寫常見問題及對策書寫水平的問題：關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致

記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題護(hù)理文件書寫常見問題及對策書寫不規(guī)范的問題：錯(cuò)字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁替別人簽名資料不完整的問題：

缺項(xiàng)記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理記錄中的常見問題（一）對壓應(yīng)性不夠編造記錄內(nèi)容：前夜時(shí)已將后夜護(hù)理記錄寫好；未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載，8：30已有9：00的血壓及病情記錄。護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符，如：Q2h，記錄4h一次。涂改現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)間記錄不準(zhǔn)確；在一份病歷中該病人死亡時(shí)間有三個(gè)，護(hù)理記錄為10：00病程記錄為11：00，醫(yī)囑時(shí)間為9：00。護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理記錄中的常見問題（二）內(nèi)容重點(diǎn)不突出，套話多，無病呻吟。如：危重患者護(hù)理記錄每2小時(shí)書寫一次；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入3/分，生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡….記錄中加入護(hù)士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)書寫欠規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改現(xiàn)象，或修改之處過多未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包使用不規(guī)范的縮略語；丁卡護(hù)理文件書寫常見問題及對策護(hù)理記錄中的常見問題（三）基本問題記錄不詳細(xì)，不及時(shí)，甚至根本無記錄有護(hù)理措施缺乏評價(jià)，不能體現(xiàn)專科特點(diǎn)字跡潦草，無法辨認(rèn)，尤其是簽名出入量計(jì)算有誤保存不當(dāng)；如廢紙一般護(hù)理文件書寫常見問題及對策對策規(guī)范護(hù)理行為保證醫(yī)療安全護(hù)理文件書寫常見問題及對策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門常規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。護(hù)理文件書寫常見問題及對策重視收集病歷資料全面真實(shí)完整書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫常見問題及對策提高護(hù)理記錄書寫水平增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量提高