新生兒腸外營養(yǎng)及液體療法

關(guān)于新生兒腸外營養(yǎng)及液體療法體液平衡特點1.小兒體液的總量：年齡越小，水分的比例越大．體液的總量在新生兒為80%(1個月75%嬰兒70%)

年長兒為65%

成人為60%．第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.體液的分布：新生兒細(xì)胞內(nèi)液占35%

細(xì)胞外液：間質(zhì)液占40%

血漿占5%第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不同日齡新生兒每天液體需要量（ml/kg）age<1000<1500<2500>25001100806060212010090803-714012010010014150-200120-150100-150100-150第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天新生兒體液中電解質(zhì)成分新生兒特點：生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

新生兒電解質(zhì)需要量:鈉的需要量2—3mmol/kg/d鉀的需要量出生后第1、2天可不給鉀，第3天起約需要1—2mmol/kg/d第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天新生兒輸注葡萄糖溶液時，糖速一般以8-12mg/kg/min為宜早產(chǎn)兒4—6mg/kg/min宜經(jīng)常檢測血糖調(diào)整輸液速度第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)由靜脈輸入能量基質(zhì)及各種營養(yǎng)素來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式分為完全腸外營養(yǎng)（TPN）部分腸外營養(yǎng)(PPN)第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%者預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天外科疾病類型先天性消化道畸形食道閉鎖、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸扭轉(zhuǎn)、胎糞性腹膜炎、腹裂、臍膨出、巨結(jié)腸伴腸炎等短腸綜合征消化道瘺嚴(yán)重急性消化道疾病壞死性小腸結(jié)腸炎等第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科疾病類型早產(chǎn)兒、低體重兒、極低和超低體重兒呼吸窘迫綜合癥呼吸機支持嚴(yán)重營養(yǎng)不良消瘦型、水腫型和混合型消化道出血如應(yīng)激性潰瘍、維生素K缺乏等第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的途徑選擇經(jīng)周圍靜脈(PVC)經(jīng)中心靜脈(CVC)

經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)周圍靜脈(PVC)經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期應(yīng)用或PN開始時優(yōu)點---操作簡單，并發(fā)癥少而輕缺點---長期應(yīng)用可引起靜脈炎注意點需控制滲透壓<600—700mOsmol/L第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)中心靜脈(CVC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管上腔靜脈或經(jīng)股靜脈等處穿刺置管下腔靜脈優(yōu)點---置管時間長(>1月)，可輸入高滲液體缺點---易引起損傷、敗血癥等注意點需專人管理不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物每24--48hr更換導(dǎo)管插入處的敷料第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）經(jīng)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈置入中心靜脈（導(dǎo)管頭位于上腔靜脈）的方法優(yōu)點插管操作簡單，并發(fā)癥少能輸注高滲液體，長期應(yīng)用缺點價格貴，護理要求較高第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量液體量

120--160ml/kg.d根據(jù)不同臨床條件調(diào)整光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果總液體在20-24h內(nèi)均勻輸入建議應(yīng)用輸液泵進行輸注熱卡60~80kcal/kg維持基礎(chǔ)代謝需要

第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）氨基酸生后2小時即可應(yīng)用從1.0~2.0g/kg.d開始，增至3.5－4g/kg.d缺乏谷氨酰胺,酪氨酸和胱氨酸可另外補充谷氨酰胺第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）脂肪乳劑生后24小時內(nèi)即可應(yīng)用從1.0g/kg.d開始，增至3.5g/kg.d未結(jié)合膽紅素>180umol/L時慎用推薦MCT/LCT混合脂肪乳劑第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑組成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)

高壓勻化器乳化

脂肪乳劑第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）葡萄糖開始劑量4~8mg/kg.min按1~2mg/kg.min的速度逐漸增加最大劑量不超過11~14mg/kg.min

新生兒不推薦使用胰島素第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）維生素水溶性的復(fù)合制劑水樂維他(SoluvitN)用量：1ml/kg.d脂溶性的復(fù)合制劑維他利匹特(VitalipitN)用量：1ml/kg.d,每日不超過10ml第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）微量元素小兒專用微量元素復(fù)合制劑派達益兒(Ped-el）4ml/kg.d電解質(zhì)鈉鉀氯需每天給予鈣磷鎂一般應(yīng)考慮給予第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

PN時每日所需電解質(zhì)推薦量電解質(zhì)（mmol/kg.d）早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0~3.02.0~3.0鉀1.0~2.01.0~2.0鈣0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3鎂0.3~0.40.4~0.5第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天幾個重要數(shù)值糖脂熱卡比=1~3:1熱氮比(非蛋白熱卡:氮)=100~200:1外周靜脈中，糖濃度不超過12.5％為保證脂肪乳劑穩(wěn)定性單價陽離子濃度(鈉鉀)<130mmol/L二價陽離子濃度(鎂鈣)<8mmol/L

第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治機械性主要與中心靜脈置管操作有關(guān)感染性是腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥代謝性取決于患兒臟器代謝狀況及配方的應(yīng)用是否合理第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天機械性并發(fā)癥氣胸大血管和胸導(dǎo)管損傷血腫形成血胸血氣胸導(dǎo)管錯位和移位靜脈血栓形成血栓性靜脈炎空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天感染性并發(fā)癥穿刺部位感染局部紅腫、壓痛：關(guān)鍵在于局部護理導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥（與導(dǎo)管有關(guān)）難以解釋的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等敗血癥表現(xiàn)據(jù)報道股靜脈插管置管的細(xì)菌陽性率為16.7%非股靜脈的中心靜脈插管為1.8%第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天感染并發(fā)癥護理積極尋找原因應(yīng)用中心靜脈PN時，一定要有專人規(guī)范護理若遇不明原因的發(fā)熱，應(yīng)想到導(dǎo)管感染的可能性一旦高度懷疑時，即按無菌要求拔除導(dǎo)管除導(dǎo)管頭送培養(yǎng)外，另抽外周血培養(yǎng)分別作細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，并做藥敏試驗積極抗菌素應(yīng)用，觀察數(shù)天根據(jù)需要，再更換部位重新置管第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖（非酮癥高滲性昏迷）低血糖（低血糖性休克）脂代謝紊亂高脂血癥或脂肪超載綜合征電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害（膽汁瘀積）第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖代謝紊亂高血糖葡萄糖濃度過高(>20%)或短期內(nèi)輸注過快預(yù)防措施早產(chǎn)兒4~5mg/Kg.min、足月兒6~8mg/Kg.min，逐漸增量密切監(jiān)測血糖和尿糖第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖代謝紊亂(續(xù))

低血糖靜脈營養(yǎng)液突然中斷、濃度不夠預(yù)防措施停PN需逐步減量(2-3天)一般不建議加用胰島素第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脂代謝紊亂高脂血癥劑量過大(>3g/kg.d)、輸入過快(<6小時)脂肪超載綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、自發(fā)性出血、溶血、肝脾腫大、黃疸、BPC、PT及KPTT等DIC指標(biāo)陽性和肝功能損害等建議1-3g/kg.d，連續(xù)滴注16小時以上第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肝功能損害、膽汁瘀積原因禁食、早產(chǎn)、高熱卡攝入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、感染等預(yù)防措施盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，尤其PN>2周選用小兒專用氨基酸配方避免高熱卡避免營養(yǎng)素缺乏積極防治腸道及腹腔感染第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天項目第一周穩(wěn)定后攝入量能量（kcal/kg.d）qdqd

蛋白質(zhì)（g/kg.d）qdqd臨床體征觀察皮膚彈性，囟門qdqd

黃疸，水腫qdqd生長參數(shù)體重qd~qodbiw~tiw

頭圍qwqw體液平衡出入量qdqd實驗室檢查血常規(guī)biw~tiwqw~biw

血Na，K，Clbiw(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)qw(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)

血Cabiwqw

血P，Mgqwprn

肝功能qwqw~q2w

腎功能qwqw~q2w

血漿總甘油三酯，總膽固醇*qwprn

血糖（條件所限可查尿糖輔助）qd~qidprn（調(diào)整配方后，或臨床出現(xiàn)低/高血糖癥狀）第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體療法第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體療法輸液原則3、見尿補鉀2、先濃后淡4、隨時調(diào)整1、先快后慢第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體量（第一個24小時）含累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量輕度脫水120～150ml/kg，中度脫水150～180ml/kg重度脫水180～200ml/kg第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體內(nèi)容電解質(zhì)溶液（包括Na+及k+）和非電解質(zhì)溶液（葡萄糖液）。電解質(zhì)Na+約2-3mmol/kg*d。出生后1-2天不必補K，以后約1-2mmol/kg*d。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體張力選擇全日補液張力根據(jù)脫水性質(zhì)決定等滲性脫水宜為1/3-1/5張力電解質(zhì)液低滲性脫水用1/2-2/3張力電解質(zhì)液，甚至等張液高滲性脫水時應(yīng)根據(jù)高滲的嚴(yán)重程度選1/5-1/8張，避免血清鈉濃度降低過快引起腦水腫。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天輸液速度擴容階段：NS20ml/kg30-60min內(nèi)靜滴迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎功能有條件者可輸血漿10ml/kg補充累積損失量：一般為8-10ml/kg/h，于8小時輸入總量的1/2。對不需要擴容者，可直接從本階段開始第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天輸液速度（續(xù)）維持補液階段：余量16小時內(nèi)滴完，輸液速度一般為5ml/kg/h（補充生理的和異常的繼續(xù)損失量）若吐瀉緩解，可酌情減少液量，或改為口服補液。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糾酸治療Ph<7.25時應(yīng)用1.4%碳酸氫鈉糖水2.5份加5%碳酸氫鈉1份作為等滲液20ml/kg進行擴容。需補NaHCO3(ml)=(|BE|-5)*0.5*體重(kg)。一般先給1/2量，以后根據(jù)血氣分析酌定。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體張力等張液：溶液的滲透壓接近血漿.

等張含鈉