眩暈與后循環(huán)缺血

關(guān)于眩暈與后循環(huán)缺血眩暈的概念第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的概念患者對(duì)眩暈描述：

頭暈眼花、天旋地轉(zhuǎn)、忽忽悠悠、跌跌撞撞、腳步不穩(wěn)、頭重腳輕、向一邊歪斜第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的概念眩暈定義

vertigo是患者對(duì)位向（空間定向感覺(jué)）的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，屬于運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)查體眼震、過(guò)指、傾倒及植物神經(jīng)功能障礙頭暈dizzy間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和行走不穩(wěn)多不伴有惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn)頭昏dizziness頭腦不清晰感不伴惡心、嘔吐多伴有神經(jīng)癥、慢性軀體疾病勞累后加重第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈產(chǎn)生的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)平衡三聯(lián)視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)是發(fā)生位相感受的基本器官視覺(jué)體驗(yàn)使人得以認(rèn)識(shí)周?chē)矬w方位，以及本身與外界物體之間的關(guān)系本體感覺(jué)使人時(shí)時(shí)刻刻了解到自身的姿態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)范圍、幅度前庭器官感受使人辨別肢體運(yùn)動(dòng)的方向，判斷軀干所在方位第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)視覺(jué)本體感覺(jué)平衡三聯(lián)的感覺(jué)傳入腦干在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行整合，產(chǎn)生正確的定位體驗(yàn)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)鏈接完成平衡反射與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)中樞鏈接產(chǎn)生平衡--內(nèi)臟反應(yīng)平衡三聯(lián)及其整合部位病變都能引起平衡障礙、眼震和眩暈第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)是人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，是產(chǎn)生眩暈的主要原因。視覺(jué)系統(tǒng)和本體感覺(jué)系統(tǒng)在位向感受僅起輔助作用，所以在前庭系統(tǒng)完好情況下，這兩種眩暈不明顯第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)解剖生理內(nèi)耳前庭器官（半規(guī)管、橢圓囊、球囊）前庭神經(jīng)節(jié)一級(jí)神經(jīng)元前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核二級(jí)神經(jīng)元小腦通過(guò)小腦下腳止于頂核、絨球小結(jié)葉和小腦皮質(zhì)脊髓通過(guò)前庭脊髓束止于前角細(xì)胞，維持肌張力影響身體姿勢(shì)發(fā)出纖維通過(guò)小腦上腳離開(kāi)小腦，交叉到對(duì)側(cè)紅核換元，發(fā)出纖維再交叉下行為紅核脊髓束終止于前角細(xì)胞，維持身體平衡感受身體的位置和運(yùn)動(dòng)速度變化大腦皮質(zhì)通過(guò)外側(cè)丘系、丘腦，止于頂下小葉、額葉中回后部、顳葉后外側(cè)部，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)感覺(jué)腦干通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與動(dòng)眼、滑車(chē)、外展、副、上頸髓前角細(xì)胞聯(lián)系，協(xié)調(diào)眼、頭、頸、身體的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天毛細(xì)胞膠質(zhì)板（內(nèi)含耳石）前庭神經(jīng)末梢毛細(xì)胞第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)血液供應(yīng)前庭周?chē)糠智巴ド窠?jīng)、前庭、半規(guī)管的膜迷路---內(nèi)聽(tīng)A

前庭球囊---腦膜后A

骨迷路---頸外A分支

以上A都是終A，任何一支發(fā)生閉塞，都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀交感神經(jīng)纖維纏繞在迷路血管壁上，影響迷路血流量----緊張、焦慮可引起眩暈第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)血液供應(yīng)前庭中樞部分前庭神經(jīng)核及其中樞通路----椎A(chǔ)

基底A長(zhǎng)旋支小腦前下A

小腦后下A

第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的分類(lèi)第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分類(lèi)很不統(tǒng)一按發(fā)病機(jī)理和性質(zhì)分類(lèi)真性眩暈：由于視覺(jué)、本體覺(jué)、前庭系統(tǒng)病變引起眼性眩暈姿勢(shì)感覺(jué)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈假性眩暈：由于平衡三聯(lián)的大腦皮質(zhì)中樞或全身疾病影響到了這些皮質(zhì)中樞引起如心血管病、發(fā)熱、高血壓、貧血、尿毒癥和心理因素等引起。暈暈忽忽，沒(méi)有明確的旋轉(zhuǎn)感第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分類(lèi)很不統(tǒng)一按發(fā)生解剖定位分類(lèi)前庭性眩暈周?chē)巴バ裕呵巴テ鞴佟⑶巴ド窠?jīng)內(nèi)聽(tīng)道部分（特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)伴行）中樞前庭性：前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分、前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)徑路（特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)分離，前庭神經(jīng)核占據(jù)范圍大，不容易出現(xiàn)完全損害）非前庭性眩暈除以上病變部位以外的病變引起的眩暈，包括眼源性眩暈、心血管疾病所致眩暈、貧血，全身代謝、中毒、感染性疾病所致眩暈、心理性眩暈第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性眩暈（眩暈+神經(jīng)體征）周?chē)匝灒ǘ萍膊。┮詢(xún)?nèi)耳門(mén)為界第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天周?chē)院椭袠行匝炶b別

周?chē)灾袠行孕再|(zhì)旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動(dòng)多向一側(cè)移動(dòng)感或旋轉(zhuǎn)性程度較重較輕時(shí)間較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天較長(zhǎng)，數(shù)周或數(shù)月聽(tīng)覺(jué)癥狀常伴耳鳴或耳聾不明顯植物神經(jīng)有惡心、嘔吐、蒼白不明顯自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)，慢相--水平、純旋轉(zhuǎn)、垂直病灶側(cè)，注視減輕慢相向病灶對(duì)側(cè)，注視重眼震與眩暈一致不一致，眼震重腦干癥狀無(wú)有腦神經(jīng)或傳導(dǎo)束癥狀第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分類(lèi)很不統(tǒng)一眩暈病因分類(lèi)周?chē)匝?0%-50%BPPVMD和VNs(vestibularneuronitis)次之中樞性眩暈20%-30%心理疾病相關(guān)性頭暈15%-50%全身疾病相關(guān)性頭暈5%-30%原因不明的眩暈或頭暈占少量第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈常見(jiàn)病因國(guó)外流行病學(xué)研究Neuhauser等對(duì)12項(xiàng)來(lái)自全科醫(yī)生門(mén)診、急診、專(zhuān)科門(mén)診頭暈患者進(jìn)行研究連續(xù)收錄4536例周?chē)?4%11%26%心因性16%中樞性13%NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeAetal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology.2005Sep27;65(6):898-904.第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈常見(jiàn)病因國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究前庭周?chē)郧巴ブ袠行跃裥韵到y(tǒng)性藥物和其他BPPVVNMD其他總計(jì)PCI其他總計(jì)所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析BPPV=良性發(fā)作性位置性眩暈;VN=前庭神經(jīng)炎;MD=梅尼埃病;PCI=后循環(huán)缺血季偉華等.3270例頭暈患者的病因分析.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志.2009:6(1):9-12精神35.8%周?chē)?4.1%中樞10.1%第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種常見(jiàn)類(lèi)型眩暈第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天良性位置性眩暈

（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落進(jìn)入半規(guī)管特點(diǎn)：起病急驟，體位變化時(shí)頭暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，重復(fù)該頭位眩暈重復(fù)出現(xiàn)眼震，為疲勞性位置性眼震伴發(fā)癥狀：惡心嘔吐等自主神經(jīng)癥狀病程數(shù)天或數(shù)月發(fā)作后基本恢復(fù)正常Dix-HallPiketest(+)診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)不伴有耳蝸及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征除外惡性位置性眩暈（后顱窩腫瘤、血管病、小腦退行性變等）第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅尼埃病

Menieredsease臨床癥候：青壯年多見(jiàn)；發(fā)作性眩暈2次以上，持續(xù)20分鐘或數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天；伴自主神經(jīng)功能紊亂,患者喜臥于受損耳側(cè)慢性進(jìn)行性耳鳴耳聾，耳脹滿(mǎn)感。完全耳聾，眩暈發(fā)作終止眼球震顫聽(tīng)力學(xué)檢查：純音測(cè)聽(tīng)：聽(tīng)力下降治療急性期：臥床休息，脫水藥物，抗組胺藥物發(fā)作間期：限制鹽攝入保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)元炎

vestibularneuronitis病變部位：前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)末梢通路病變臨床癥候：前驅(qū)感染史；突然眩暈，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力改變眼震；植物神經(jīng)癥狀前庭功能試驗(yàn)：異常治療鎮(zhèn)靜止吐止暈，抗組胺抗病毒激素第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性眩暈

最常見(jiàn)的原因是血管源性眩暈(TIA、梗死)

其他有腫瘤、炎癥、脫髓鞘、顱頸交界畸形、頸椎病、藥源性等第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性眩暈特點(diǎn)伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天后循環(huán)TIA突然頭暈(80%-98%）癥狀刻板，反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘（小于15min）有腦干、小腦、枕葉損害發(fā)作間期正常DWI無(wú)新鮮病灶第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天后循環(huán)TIA鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病因：鎖骨下A近端（發(fā)出椎動(dòng)脈之前）狹窄、閉塞---心臟血不能直接流入患側(cè)椎動(dòng)脈，由于虹吸作用臨床表現(xiàn)眩暈等后循環(huán)缺血癥狀患側(cè)“無(wú)脈”BP較對(duì)側(cè)低20mmHg以上鎖骨上窩雜音B超、CTA、MRA、DSA可確診介入或手術(shù)重建正常血流第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天后循環(huán)TIA頸動(dòng)脈盜血綜合征一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞基底動(dòng)脈--后交通動(dòng)脈---頸內(nèi)動(dòng)脈---癥狀（后循環(huán)缺血）第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天后循環(huán)腦梗死小腦或腦干梗死發(fā)作性眩暈伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征（腦神經(jīng)癥狀、枕葉癥狀、Horner征）影像學(xué)異常第30頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸性眩暈病因不明可能為頸椎病壓迫椎A(chǔ)、頸部交感神經(jīng)受刺激引起椎A(chǔ)痙攣等分型椎A(chǔ)型、交感型、混合型臨床表現(xiàn)椎A(chǔ)型眩暈，與轉(zhuǎn)頭有關(guān)，癥狀持續(xù)跌倒發(fā)作CTA、MRA、DSA顯示椎A(chǔ)節(jié)段型或全程狹窄交感型有自主神經(jīng)功能紊亂頸椎退行性變或頸椎關(guān)節(jié)炎頸交感神經(jīng)封閉、頸套治療有效第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷頸性眩暈存在問(wèn)題目前有擴(kuò)大診斷趨勢(shì)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)頸性眩暈很少見(jiàn)，發(fā)生率僅1%診斷要點(diǎn)：頭暈或眩暈伴有頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像學(xué)檢查異常（如椎體不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出）排除了其他原因造成的頭暈第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理性頭暈眩暈和平衡障礙共病精神障礙的比例高達(dá)30%-50%臨床表現(xiàn)頭暈為自身不穩(wěn)感,甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感多伴有頭腦不清晰感有入睡困難、易激惹等焦慮癥狀有易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)有心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀NSPE，影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶治療：心理治療為主、抗焦慮和抑郁第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的診斷流程第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率伴隨癥狀誘發(fā)因素/與體位的關(guān)系數(shù)十秒數(shù)分鐘20分鐘以上數(shù)天持續(xù)性復(fù)視/構(gòu)音障礙肢體癱瘓畏光/頭痛/視覺(jué)先兆心悸/失眠等軀體化障礙頭位變化月經(jīng)/睡眠剝奪站立視野中物體運(yùn)動(dòng)單次/首次復(fù)發(fā)性第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒：

BPPV、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前狀態(tài)等數(shù)分鐘：

TIA、偏頭痛、癲癇性眩暈、恐慌癥20分鐘以上：

梅尼埃病和偏頭痛數(shù)天：

腦卒中、前庭神經(jīng)元炎、偏頭痛持續(xù)性眩暈：

雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀腦神經(jīng)或肢體癱瘓：

后顱窩或顱底病變耳聾/鳴/脹：

梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突聾、迷路炎等畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：偏頭痛心悸/失眠等軀體化障礙：

精神疾患相關(guān)性頭暈第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘發(fā)因素頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛站立位：體位性低血壓視野內(nèi)物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)作頻率單次/首次：

前庭神經(jīng)元炎、腦卒中、首次發(fā)作的偏頭痛性眩暈、首次發(fā)作的梅尼埃病、藥物性復(fù)發(fā)性：

BPPV、梅尼埃病、TIA、偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查有神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征中樞性眩暈無(wú)聽(tīng)力障礙伴聽(tīng)力障礙高頸髓、后顱窩血管病腫瘤畸形感染脫髓鞘前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病突聾迷路炎藥物中毒耳硬化癥等輔助檢查聽(tīng)力及前庭功能檢查影像學(xué)/電生理/CSF短暫性體位相關(guān)Dix-HallpikeBPPV根據(jù)病史特點(diǎn)影像學(xué)頸性眩暈外傷后眩暈PCI癲癇性眩暈EEG第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的治療第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則病因治療至關(guān)重要，但是，約1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸癥狀解除恐懼心理第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)作期常用藥物常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類(lèi)止吐劑：苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用前庭抑制劑注意事項(xiàng)前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立急性期癥狀控制后應(yīng)停用不能用于前庭功能永久損害的患者，非前庭性頭暈一般不用前庭抑制劑第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他藥物倍他司汀：組胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效其他制劑鈣拮抗劑、尼麥角林、銀杏制劑某些中