細菌耐藥性監(jiān)測

關(guān)于細菌耐藥性監(jiān)測耐藥菌問題日益嚴(yán)重“目前藥物失去作用的速度與科學(xué)家發(fā)現(xiàn)新藥物的速度差不多?！? 摘自WHO報告第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗微生物治療面臨的困境抗藥性問題始終存在細菌不斷獲得新的耐藥機制以往對付耐藥性的策略收效不顯第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天70多年前青霉素的問世宣布了抗生素時代的開始。此后在各種抗生素的選擇壓力下，細菌形成了不同的耐藥機制，以逃避抗生素的攻擊。

鏈球菌葡萄球菌GNBMRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天全球多重耐藥細菌的出現(xiàn)MRS

耐苯唑西林，對萬古霉素敏感性降低PRP

耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE

耐萬古霉素的腸球菌ESBL

產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和ECOTypeI產(chǎn)生TypeI（AmpC）酶的陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo

多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動桿菌第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2004年10月9日

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2008年4月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》一.加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二.加強對氟喹諾酮類臨床應(yīng)用的管理三.嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定,

加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理四.加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2008年6月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理的通知》

一.重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

四.加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五.加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天細菌的主要耐藥機制外膜的通透性產(chǎn)生低親和力的受體產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶主動外排系統(tǒng)第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉(zhuǎn)移第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗治療+循證治療

感染發(fā)生基礎(chǔ)感染發(fā)生基礎(chǔ)感染病情程度感染病情程度疑診細菌感染肯定細菌感染可能病原菌已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況分離菌耐藥情況第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床微生物室的一項重要任務(wù)是對所分離的病原菌進行抗菌藥物敏感試驗(AST，簡稱藥敏試驗)。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物敏感試驗檢驗報告臨床治療結(jié)果評述敏感成功正確的預(yù)測耐藥失敗正確的預(yù)測敏感失敗錯誤的預(yù)測（假敏感）耐藥成功錯誤的預(yù)測（假耐藥）第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床微生物學(xué)檢驗的全過程第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗特殊耐藥機制的檢測耐藥流行病學(xué)分析第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天AST

目的檢出細菌對抗生素的耐藥性，預(yù)測臨床治療結(jié)果預(yù)測不是指體外測得的數(shù)據(jù)，強調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋臨床不是指體外AST的結(jié)果，強調(diào)病人用藥后的療效治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強調(diào)實驗室與臨床的統(tǒng)一第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天體外R≈體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信體外S≠體內(nèi)S，對S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義：AST是一個檢測細菌耐藥性的體外抑菌試驗（ART）第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天如果沒有細菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（1）手工試驗1.紙片擴散法（S，I，R）

2.稀釋法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自動儀器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子試驗PCR直接檢測mecA基因（4）酶試驗Nitrocefin、ESBL檢測第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天紙片法最適合常規(guī)實驗室使用。其特點是方便、易操作，測定的藥物隨意可變，靈活性強。重要的是紙片法藥敏試驗有一套完善的質(zhì)量控制方法，結(jié)果相當(dāng)可靠。紙片法唯一的不足是中度耐藥的菌株會出現(xiàn)問題。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法是把抗菌藥物倍比稀釋在肉湯或瓊脂中定量測定MIC的方法。稀釋法可以精確測定一些厭氧菌及苛養(yǎng)菌，而對這些菌紙片擴散法是無能為力的。瓊脂稀釋法較肉湯稀釋法精確的原因在于細菌的生長情況可查，且一套平皿可測多株細菌。這兩種方法的缺點的耗時費力。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自動化藥敏儀目前，有Vitek系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)、SensstiterARIS等。但自動化儀也有一定的局限性。首先藥物的選擇缺乏靈活性，其次檢測一些特殊菌的耐藥性時有困難，尤其是快速藥敏板，其可靠性不佳。

第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天E-Test法是結(jié)合擴散法和稀釋法的特點，長塑料條含有連續(xù)的呈指數(shù)梯度變化的抗菌藥物，具有精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點，且各種耐藥表型均有良好的效果，唯一的缺點是價格昂貴。

第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天NCCLS建議

常規(guī)藥敏試驗受試藥物品種A組藥物是作為首選藥物作常規(guī)藥敏試驗和報告；第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌銅綠假單胞和不動桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬A組首選試驗和報告氨芐西林頭孢唑林慶大霉素頭孢噻吩美洛西林或替卡西林慶大霉素哌拉西林鈉頭孢他啶青霉素苯唑西林青霉素或氨芐西林第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天B組藥物可與A組藥物平行作藥敏試驗，但只應(yīng)選擇性報告，如腦脊液中分離出腸桿菌對三代頭孢菌素或尿道感染分離菌用復(fù)方新諾明。這些抗菌藥物的報告只準(zhǔn)對A組抗菌藥物過敏或具有不耐受性，或用A組抗菌藥物治療失敗的病例；多種細菌混合感染；多部位不同細菌感染，或報告給感染控制中心作為流行病資料。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌銅綠假單胞和不動桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬B組首選試驗選擇性報告美洛西林或哌拉西林鈉、替卡西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林鈉/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢替坦、頭孢西叮、頭孢羥唑、頭孢尼西或頭孢呋肟、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、亞胺培南、丁胺卡那、環(huán)丙沙星、SMZ/TMP頭孢吡肟

頭孢哌酮

氨曲南

亞胺培南

丁胺卡那

妥布霉素

環(huán)丙沙星左氧氟沙星萬古霉素克林霉素

阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素SMZ/TMP萬古霉素第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天C組藥物用于替代或補充，對患有流行病或流行菌株，并且對一種或多種首選藥（尤其對同一級的藥物如β-內(nèi)酰胺藥物或氨基糖苷類）耐藥的菌株需要測試，也可用于治療少見細菌的報告。報告也可提供給感染控制中心作為流行病學(xué)資料。U組藥物作為補充，只用于尿路感染菌株的藥敏試驗。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌銅綠假單胞和不動桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬C組補充選擇性報告頭孢他啶氨曲南（都有助于提示超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）卡那霉素乙基西梭霉素妥布霉素四環(huán)素氯霉素頭孢噻肟或頭孢曲松乙基西梭霉素

氯霉素甲氧芐啶/磺胺甲口惡唑

慶大霉素

環(huán)丙沙星或氧氟沙星氯霉素利福平四環(huán)素慶大霉素（只用于高水平耐藥篩選）

鏈霉素（只用于高水平耐藥篩選）第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌銅綠假單胞和不動桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬U組作為補充只用于尿路感染羧芐西林西諾沙星洛美沙星或氟哌酸或氟嗪酸氯碳頭孢呋喃妥因SMZ/TMP羧芐西林頭孢唑肟四環(huán)素洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星SMZ/TMP洛美沙星或諾氟沙星呋喃妥因SMZ/TMP環(huán)丙沙星諾氟沙星呋喃妥因四環(huán)素

第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天試驗用抗菌藥物種類的選擇注重高效、低毒、便宜等原則；試驗用抗菌藥物種類的選擇由醫(yī)院控制感染委員會中臨床醫(yī)師、藥物學(xué)及微生物工作者依本單位實際情況共同協(xié)商決定。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天基本術(shù)語敏感：表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到濃度所抑制或殺滅。耐藥：表示檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的濃度所抑制。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中介第一、對某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好；第二、對于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用劑量的藥物，中介意味著敏感；第三、中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結(jié)果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要。

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天MIC：最低抑菌濃度MBC：最小殺菌濃度MIC50：最低抑菌濃度百分之五十位數(shù)MIC90：最低抑菌濃度百分之九十位數(shù)第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株：對幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天耐萬古霉素的葡萄球菌；耐萬古霉素和耐高濃度氨基甙類的腸球菌；耐青霉素的肺炎鏈球菌；耐頭孢曲松的淋病奈瑟菌；耐亞胺培南的腸桿菌；具ESBL的大腸埃希菌；克雷伯桿菌及腸桿菌屬中其他細菌。密切監(jiān)視第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天幾種特殊細菌藥敏實驗方法1.耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）

①Oxa紙片初測MHA+5%羊血，OXA1ug/片≥20mm抑菌圈=S，出報告≤19mm不出報告，補作MIC②MIC法A、肉湯稀釋法，或B、Etest法第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌的對β-內(nèi)酰胺藥的耐藥藥敏分組肺炎鏈球菌耐藥性<MIC(ug/ml)青霉素頭孢曲松頭孢噻肟S≤0.06<0.0012-0.010.01-0.25低耐0.12-10.50.25R≥2

12第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(methicillinresistantstaphylococcousaureus,MRSA

oxacillinresistantstaphylococcousaureus,ORSA)：①瓊脂篩選法這是1997年美國NCCLS推薦的MRSA的確證試驗，即MH培養(yǎng)基+NaCl(4%w/v)+苯唑西林(6ug/ml)，0.5號麥?zhǔn)瞎鼙葷岷簏c種或畫線，35oC24小時，只要生長即便一個菌落也是MRSA。應(yīng)當(dāng)注意的是凝固酶陰性的葡萄球菌應(yīng)孵育48小時。②mecA基因檢測法采用PCR檢測mecA基因，此試驗可分辨耐藥株是由外源型青霉素結(jié)合蛋白a(PBP2a)引起的，還是自身PBP點突變或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶引起的，當(dāng)然僅在可疑的情況下作此項試驗。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌-頭孢西丁.“用30ug紙片的頭孢西丁的藥敏結(jié)果及新的折點能預(yù)測mecA介導(dǎo)的耐藥”M100-S14(M2,M7);Table2C頭孢西丁(30

g)紙片，常規(guī)操作培養(yǎng)24h（若耐藥，18h也可出結(jié)果）結(jié)果要報OXACILLIN耐藥,而不是頭孢西丁第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天紙片擴散法篩選葡萄球菌中mecA

頭孢西丁抑菌圈(mm)

S.aureus

19*20**CoNS24*25*** 報告oxacillinR**報告oxacillinSM100-S14(M2,M7);Table2C第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3.耐萬古霉素的腸球菌（VRE）

(vancomycinresistantenterococcc)萬古霉素TeicoplaninVanA高度耐藥(MIC≥64μg/ml)低度耐藥(MIC≥16μg/ml)VanB低度到高度的耐藥(MIC為16～512μg/ml)敏感VanC低水平耐藥(MIC為2～32μg/ml)敏感第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

(extendedspectrumβ-lactamasesESBLs)：第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天藥敏統(tǒng)計并反饋的項目

1、各科室、各感染部位細菌的分布及排位。

2、下述耐藥菌分離率：

(1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)；

(2)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌；

(3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)；

(4)耐萬古霉素腸球菌(VRE)；第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天(5)耐氨芐西林的嗜血流感桿菌；(6)產(chǎn)超廣譜酶的大腸和肺炎克雷伯菌；(7)高產(chǎn)Ampc型酶的陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌；(8)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。3、真菌的分離率。4、各細菌對各類藥物敏感或耐藥比例。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)

6.耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)

7.念珠菌第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天如MRSA對青霉素類敏感；耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對其他氨基糖苷類敏感；腸桿菌科耐三代頭孢卻對氨基、羧基西林或一代頭孢菌素敏感……此類結(jié)果必須找出原因。1.不可能的結(jié)果第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.需要修正的結(jié)果葡萄球菌、嗜血桿菌或淋病奈瑟菌，如β-內(nèi)酰胺酶陽性時應(yīng)報告對所有青霉素類耐藥。耐林可霉素的葡萄球菌即使出現(xiàn)對克林霉素敏感的結(jié)果也應(yīng)報耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽性球菌即使出現(xiàn)對阿米卡星、奈替米星敏感的結(jié)果，因只抑菌而不殺菌，也應(yīng)報告耐藥。同樣，托布霉素/阿米卡星也有類似規(guī)律。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3.提示性藥物

細菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物均耐藥。葡萄球菌對苯唑西林耐藥，提示對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖苷類耐藥。耐氨芐西林的腸球菌提示對所有青霉素類及亞胺培南耐藥。