有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例查房

關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例查房病情介紹陳xx，男，28歲，因“誤服農(nóng)藥2小時(shí)”由杏壇醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科，后因患者出現(xiàn)喉鳴音，并出現(xiàn)嘔血，立即請麻醉科行氣管插管后考慮病情危重轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：體溫36.6℃，脈搏142次/分，血壓125/78mmHg，SpO2100%（氣管插管接呼吸氣囊）。昏迷狀態(tài)，全身皮膚無濕冷，瞳孔等圓等大，直徑約5mm，對光反射遲鈍，口腔可聞及大蒜氣味。雙肺呼吸音稍增粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情介紹轉(zhuǎn)入診斷：1.急性農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷）2.消化道出血3.吸入性肺炎？處理意見：1.立即與呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察生命體征情況，建立深靜脈通道，完善各項(xiàng)檢查2.予抗感染，血液灌流、導(dǎo)瀉、解毒、護(hù)肝、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.217，PCO243.7mmHg，HCO343.7mol/L,TCO215.6mmol/L，PO277.3mmHg。電腎八項(xiàng)＋心功五項(xiàng)：鉀2.9mmol/L，隨機(jī)血糖16.30mmol/L，二氧化碳12.5mmol/L

肌酸激酶同工酶109.8u/L。膽堿酯酶活力<200U/L第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天討論1.患者存在的護(hù)理問題及其護(hù)理措施2.特殊用藥的觀察第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)患者現(xiàn)存的護(hù)理問題：1.有感染的危險(xiǎn)——與留置各種導(dǎo)管有關(guān)2.意識模糊——與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)3.體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂——與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、機(jī)體消耗增加有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與禁食，食欲減退有關(guān)5.焦慮——與擔(dān)心疾病預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān)第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)6.潛在并發(fā)癥——肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長期臥床有關(guān)第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)——與留置各種導(dǎo)管有關(guān)1.幫助病人翻身拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。2做好深靜脈置管的護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，透明輔料是否潮濕，定期更換貼膜，進(jìn)行輸液。血液灌流等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則3.遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施意識模糊與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)

1.病情觀察，嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量和意識狀態(tài)。2.躁動，做好管道固定，有效安全約束，預(yù)防管道滑脫、墜床。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂

與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、機(jī)體消耗增加有關(guān)1.監(jiān)測電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予CRRT治療，予靜脈補(bǔ)液2.觀察皮膚彈性、記錄出入量等。3.予胃管鼻飼，保證營養(yǎng)和水分的攝入第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān)1.加強(qiáng)心理護(hù)理。應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，有針對性的做好心理護(hù)理。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療。2.安全防護(hù)?；颊叱跗诒憩F(xiàn)煩躁，應(yīng)予保護(hù)性約束，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)防意外發(fā)生，同時(shí)還要防止傷害他人（醫(yī)務(wù)人員）后期患者清醒后應(yīng)預(yù)防再次自殺。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫、呼吸竭1.嚴(yán)密觀察病人的生命體征、神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示急性肺水腫的發(fā)生。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮急性腦水腫的發(fā)生。應(yīng)了解全血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果，及動脈血?dú)夥謮鹤兓?，記錄出入量及做好病情記錄。?3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

特殊用藥的觀察

抗膽堿藥是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常用的藥物。代表藥物是：阿托品（1）機(jī)制：阿托品作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的器官和組織，阻斷了乙酰膽堿作用，從而表現(xiàn)出抗膽堿作用（2）使用原則：早期、足量、快速、反復(fù)（3）阿托品不能作為預(yù)防用藥，及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下左右減弱（4）大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識請楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正常或者輕度升高高熱，>40℃心率增快≤120次/分.,脈搏快而有力心動過速.甚至有室顫發(fā)生第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特殊用藥的觀察鹽酸戊乙奎醚的不良反應(yīng)用量適當(dāng)時(shí)常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不需要特殊處理，停藥后可自行緩解第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特殊用藥的觀察應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注

氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血液灌流的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.妥善固定管路，防止滑脫3.抗凝劑的加入可能增加出血的可能，密切觀察患者生命體征。意識變化，術(shù)后可遵醫(yī)囑使用魚精蛋白防止出血第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評價(jià)水電解質(zhì)保持平衡已成功拔除氣管插管，呼吸道通暢，未發(fā)生呼吸困難、缺氧、誤吸等問題焦慮得到緩解，清醒并配合治療未發(fā)生腦水腫等并發(fā)癥未發(fā)生繼發(fā)感染皮膚完整，營養(yǎng)良好第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷中毒相關(guān)知識第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天中毒途徑與機(jī)制中毒途徑

1.生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等2.使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)

（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用）

3.生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等

中毒方式第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天中毒途徑與機(jī)制毒物分類

劇毒：3911、1605、1059等

高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等

中毒：樂果、敵百蟲等

低毒：辛硫磷等毒性程度第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天毒物的吸收和代謝吸收：分布：代謝：排泄：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜吸收肝>腎、肺、脾>肌肉、腦肝臟以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天毒性機(jī)制A毒性機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性B毒性機(jī)制與乙酰膽堿(Ach)競爭膽堿能受體第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般接觸2-6小時(shí)后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

一旦癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情評估—臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）

出現(xiàn)最早

這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者程針尖樣）。有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

------可用阿托品對抗

第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情評估—臨床表現(xiàn)2.煙堿樣癥狀

(N樣癥狀)--不可用阿托品對抗

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情評估—臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。

第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天其他癥狀中毒后“反跳”：某些有機(jī)磷殺蟲劑如樂果、馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀（

散大的瞳孔又縮小;又出現(xiàn)多汗、流涎、肺部濕性羅音增多;有的又出現(xiàn)惡心嘔吐、精神委靡,嚴(yán)重者體溫下降、抽搐昏迷），甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳現(xiàn)象”。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲劑重新吸收或解毒藥減量過快、停用過早所致第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天其他癥狀遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病：指急性有機(jī)磷中毒患者經(jīng)急救癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失后,經(jīng)2～3周潛伏期又突然再次出現(xiàn)癥狀,主要累及運(yùn)動和感覺系統(tǒng),表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀?？梢酝ㄟ^神經(jīng)-肌電檢查來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天其他癥狀中間綜合征(intermediatesyndrome):少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前,約在急性中毒后24~96小時(shí)突然發(fā)生死亡,稱"中間綜合征"主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、Ⅲ-Ⅶ和Ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹的一組綜合征。無軀體感覺障礙,呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn)，病死率高。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定--------特異性指標(biāo)

尿液檢查：尿液中有有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病情評估—臨床表現(xiàn)輕度輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%-50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%-30%

重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急救原則——一般急救（1）一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物B清除毒物皮膚吸收者：應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者：應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用MgSO4導(dǎo)瀉敵百蟲不能用堿性溶液洗胃対硫磷解禁用高錳酸鉀洗胃眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗第34頁,共3