普外科病歷書寫

關(guān)于普外科病歷書寫一、你是否認識病歷的真正含義？?。杭膊?，病痛歷：《說文》“歷，過也?！眴渭冏置嫔现v：“病歷”——疾病的經(jīng)過。引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。正式概念：病歷（Casefile,Casehistory）：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷（Out-patientclinicaloremergencycase)和住院病歷(Casehistory)。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：病歷書寫（Medicalrecord）：醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2．病歷書寫的重要性臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據(jù)。醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。醫(yī)學(xué)教育：臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。病人：重要的健康檔案，預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務(wù)的重要法律依據(jù)。病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學(xué)及社會學(xué)意義！第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天3．病歷書寫對我們的意義臨床實踐基本功中的基本功。臨床生涯的起點。是認識、掌握疾病診療特點，規(guī)范和強化醫(yī)學(xué)知識重要而又有效的途徑。學(xué)習(xí)與患者有效溝通，增強醫(yī)療法律意識的間接材料。小病歷有大學(xué)問！第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三、病歷書寫的總體要求：

——“十字三性”“十字”：客觀、真實、準確、及時、完整“三性”：真實性系統(tǒng)性完整性北京醫(yī)院大內(nèi)科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天四、普外科病歷特點：專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。重點突出，強調(diào)臨床診療的針對性。階段性與系統(tǒng)性相結(jié)合。多種操作技能的實時體現(xiàn)。涉及中醫(yī)診療內(nèi)容時，三期辨證與病證結(jié)合的特色十分鮮明。第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天五、住院病歷全攻略破解引言：就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)，時刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個基本書寫過程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴格遵循“視、觸、叩、聽”四診程序，不可遺漏。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1．入院記錄（Residentadmitnote,RAN）概念：是完整住院病歷即大病歷的簡要形式。要求：重點突出，簡明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成。標題用黑體，字號小四，具體內(nèi)容字體用宋體。結(jié)構(gòu)：一般情況（Generaldata）共11項主訴（Chiefcomplaints）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）既往史（Pasthistory）過敏史（Allergichistory）個人史（Personalhistory）婚育或月經(jīng)婚育史家族史（Familyhistory）體格檢查（Physicalexamination）?？魄闆r（Specializedexamination）輔助檢查（Auxiliaryexamination）初步診斷（Preliminarydiagnosis）病史及癥狀體征第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天一般情況：

病人最基本的信息，對診斷有參考意義。可參照“病案首頁”填寫。姓名：實名制性別：出生地：年齡：不可用“兒”或“成”代替入院時間：可參照體溫單，格式如下:民族：病史采集時間：2005-3-148AM婚況：未、已、離、喪

病史陳述者：患者家屬應(yīng)注明關(guān)系職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時的節(jié)氣為主第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。意義：初步反映病情輕重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時間要注明。盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。

對病程長、復(fù)雜病例可靈活選擇。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時全過程，即病情的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。內(nèi)容：

起病情況與患病時間

主要癥狀的特點

病因或誘因

病情的發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診治經(jīng)過

發(fā)病以來的一般情況注：對既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關(guān)但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。對患者提供的情況必須認真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天既往史：患者既往健康狀況曾經(jīng)患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。傳染病病史，外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史等注意不要與現(xiàn)病史相混淆過敏史：

除藥物過敏史外更強調(diào)食物與異物過敏史。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天個人史：社會經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經(jīng)濟生活，業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙酒，異物不潔性生活與毒麻藥品婚育或月經(jīng)婚育史：婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)時間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天家族史：生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好實測。余下部分按西醫(yī)《診斷學(xué)》“體格檢查”內(nèi)容順序記錄，但應(yīng)為摘要形式。體格檢查：第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天?？魄闆r：普外科?？撇轶w主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內(nèi)腫物。按視、觸、叩、聽順序?qū)υ摬课换蛳到y(tǒng)進行檢查后記錄對腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質(zhì)地，表面，活動度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結(jié)，是否有血管雜音，對稱部位情況。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗檢查，記錄對診斷或鑒別診斷有重要價值的項目。影像學(xué)檢查。初步診斷：注意區(qū)分主要診斷與次要診斷不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應(yīng)提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個診斷以備后續(xù)觀察。第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

入院8小時內(nèi)接診醫(yī)師應(yīng)書寫首次病程記錄。

除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需記錄病程，48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房內(nèi)容，同時需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。

術(shù)前及術(shù)后必須有術(shù)者查房記錄。

病重患者至少兩天記錄一次病程，病?；颊呙刻煊涗?。

無論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對預(yù)后或后續(xù)治療產(chǎn)生影響的，須隨時記錄。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄是患者入院時第一次病程記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、入院主因及時間、病例特點、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃要求：

病例特點強調(diào)“病例”而不是“病歷”，內(nèi)容相當(dāng)于現(xiàn)病史，但更加高度的總結(jié)之，摘要記錄有診斷或鑒別診斷意義的既往史、過敏史、個人史或婚育、家族史。

體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。

西醫(yī)診斷依據(jù)應(yīng)總結(jié)該病例有診斷意義的病史、癥狀、體征、輔助檢查并順序記錄。

鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應(yīng)高度重視。其中需提出為證實診斷還應(yīng)進行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無需鑒別”或不加甄選羅列多個疾病。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

初步診斷同入院記錄。

診療計劃中醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)當(dāng)分開記錄，不應(yīng)列為一條之內(nèi)，另起。

最后應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。關(guān)于補充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄

患者住院期間經(jīng)過觀察與治療需要作補充、修正、確定、排除診斷時，應(yīng)當(dāng)于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫，順序為：診斷名稱→日期→主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師簽字第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病程記錄：內(nèi)容：

病程記錄時間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。

病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果。

各種診療操作。

上級醫(yī)師查房：入院頭三天及術(shù)后三天內(nèi)，無論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據(jù)，分析病情及病變、預(yù)后，作補充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時要盡可能提出國內(nèi)外最新診療技術(shù)、理論。

治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。

會診意見。

家屬與醫(yī)師溝通情況。

中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內(nèi)容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄（Salvagerecord）：

要求：注明大、中、小搶救，時間明確到分鐘，與危重病護理記錄保持高度一致。特殊情況應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)補記。

內(nèi)容：

病情突變情況，簡明扼要且有重點的分析原因與誘因。

搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān)護指標變化。

搶救成功需提出進一步診療方案；搶救無效則需記錄時間、死亡原因。

記錄參加搶救人員。術(shù)前小結(jié)（Preoperativesummary）、階段小結(jié)（Phasesummary）、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（Dischargerecord）、死亡記錄書寫內(nèi)容及要求見后表。術(shù)前病歷討論已表格化，疑難病歷討論一般需住院醫(yī)師書寫。手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄一般由術(shù)者或第一助手完成，這里不作介紹。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天類別內(nèi)容術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24h內(nèi)）階段小結(jié)（住院時間每30d）轉(zhuǎn)科記錄出院記錄（48h內(nèi)歸檔）死亡記錄（24h內(nèi)完成）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入一般資料及入院主因＋＋＋＋＋＋入院診斷依據(jù)及診斷＋＋＋＋＋＋＋＋入院后診療經(jīng)過＋（主要是術(shù)前準備情況）＋＋＋＋（轉(zhuǎn)入原因）＋＋＋（病情轉(zhuǎn)危原因及簡要搶救經(jīng)過）當(dāng)前病情注明是否有手術(shù)禁忌＋＋（轉(zhuǎn)出原因）＋＋出院情況（傷口愈合等級）死亡時間及原因當(dāng)前診斷術(shù)前診斷—轉(zhuǎn)出診斷轉(zhuǎn)入診斷出院診斷（病理診斷）死亡診斷下一步診療計劃擬定手術(shù)時間及名稱＋—＋出院醫(yī)囑及帶藥—第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。死亡病歷最后一項病程應(yīng)為死亡病歷討論。關(guān)于24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄已模板化，相關(guān)內(nèi)容同前述，但應(yīng)在出院或死亡后24小時內(nèi)完成。電子病歷簡介：電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord），它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。沿革：1991年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了CPR研究委員會的專題報告，CPR開始得到全面認可。1994年第6屆醫(yī)藥信息學(xué)大會上，我國衛(wèi)生部提出“希望到本世紀末，全國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”，