腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸

內(nèi)容1、概述2、誤吸的影響因素3、如何有效預(yù)防第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天概念定義：誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。

這些進(jìn)入呼吸道的物質(zhì)包括唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)嗆咳尤其是進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)明顯的氣促，肺部啰音增多患者有明顯的嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快從患者的氣道中抽出胃內(nèi)容物影像學(xué)表現(xiàn)纖維支氣管鏡檢查

第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸的危害第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸的危害JAGS44:763-768,1996第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸危險(xiǎn)因素1)年齡因素2)疾病的因素3)醫(yī)源性因素第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天老年人誤吸的危險(xiǎn)因素第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，導(dǎo)致胃腸蠕動延緩第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天意識障礙

易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性因素

氣管切開與機(jī)械通氣患者體位的因素鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天患者體位因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。這也是術(shù)前禁食禁飲的原因之一第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識狀態(tài)改變

持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

口腔衛(wèi)生不良

留置胃管對生理環(huán)境的改變第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。美國SCCM＆ASPEN指南（2016版）

減少誤吸方法1--風(fēng)險(xiǎn)評估第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評估方法

AnyTwo試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)快速評判方法臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具吞咽功能評估量表影像學(xué)輔助檢查

第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誤吸分度評估級別

評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天鼻胃管鼻腸管胃造瘺減少誤吸方法2--營養(yǎng)管選擇第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價(jià)格昂貴患者不易接受第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

對于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)

優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C）

美國SCCM＆ASPEN指南（2016版）臨床營養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時(shí)使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制

消費(fèi)增加（營養(yǎng)泵）減少誤吸方法3--輸注方式的選擇第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（A）

營養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天減少誤吸方法（4）-藥物EN病人,誤吸高危人群胃腸道動力藥物（胃復(fù)安，紅霉素等）胃腸道動力藥物降低胃潴留第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天減少誤吸方法（5）

-體位及洗必泰口腔護(hù)理啟動誤吸和VAP預(yù)防策略氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45°，使用洗必泰口腔護(hù)理bid。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Lancet1999;354:1851–1858第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（A）

臨床營養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45°，使用洗必泰口腔護(hù)理bid。

美國SCCM＆ASPEN指南（2016版）第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天排痰

意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS<9分以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A）減少誤吸方法（6）--規(guī)范操作第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天確定鼻胃/腸管的位置給予合適的量、速度、溫度從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（D）減少誤吸方法（6）--規(guī)范操作第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天評估與觀察：病情、意識、配合程度、吞咽功能SPO2、呼吸、心率的異常、面色、惡心、嘔吐聲門下吸引1次/2-4h。（B）腹腔高壓的患者需定時(shí)測定患者的腹腔壓力。（C）

、咳嗽癥狀減少誤吸方法（6）--規(guī)范操作第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天正確對待胃潴留第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天停止測量GRV?

Patientsreceiving100%ofcaloriegoalhigherininterventiongroup(OR,1.77;90%CI,1.25-2.51;P

=

.008).干預(yù)組患者接受了100%的目標(biāo)熱卡452medicalpatients<250mL/6hrsversusstopmeasuringGRVinFrenchICUsdifference,0.9%;90%CI,?4.8%to6.7%noeffectonICU-acquiredinfections,mechanicalventilationICULOS,ormortalityratesNSReignierJJAMA.2013;309(3):249-256.第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天減少誤吸方法（7）--人工氣道管理定時(shí)監(jiān)測囊內(nèi)壓